Подготовила студентка МФ СПбГУ Шульгина Ольга
Рак шейки матки: I место среди онкогинекологических заболеваний у женщин в возрасте до 30 лет. II место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин; Ежегодная статистика первичной выявляемости рака шейки матки составляет 10-12 случаев на 100 тысяч женщин.
Основной фактор: Инфицирование папиломавирусом человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска - Нобелевская премия в области физиологии и медицины 2008 г.; первое половое сношение в раннем возрасте; многочисленные сексуальные партнеры ; Дополнительные факторы: Курение; Хламидийная инфекция; Иммуносупрессия ; Питание; Прием оральных контрацептивов; Несколько доношенных беременностей; Молодой возраст первой доношенной беременности; Финансовая несостоятельность; Наличие у родственниц РШМ.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к семейству паповавирусов, к группе ДНК–содержащих вирусов с двухцепочечной ДНК. Вирус папилломы – довольно мелкий, его двунитевая кольцевая ДНК заключена в белковую оболочку – капсид. Стадии развития папилломавирусной инфекции
ДНК ВПЧ определяется: у здоровых женщин в 3–10%, при различных клинических формах, остроконечных кондиломах в 50–80%, при доброкачественных поражениях шейки матки в 12–35%, при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях (ЦИН) от 19% до 90%, при внутриэпителиальных карциномах в 58–89%, при ранних стадиях дисплазии ВПЧ обнаруживается чаще, чем на поздних. При проведении массовых скрининговых исследований ВПЧ обнаруживается у 40–50% сексуально активных мужчин и женщин. D.R. Brown, O. Legge (2002) считают, что вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет до 60-67 %.
Передаётся инфекция обычно половым путём, в редких случаях возможна вертикальная передача вируса от матери к ребёнку во время родов. Инфицирование вирусом папилломы может не иметь клинических проявлений, часто наблюдается естественное очищение организма от вируса, особенно в молодом возрасте. Но персистенция вируса в эпителии шейки матки в течение длительного времени может вызывать его патологические изменения. Типы ВПЧ высокого онкогенного риска: 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/64/68/70 ВПЧ-16: Плоскоклеточный рак (59,3%) Аденокарцинома (36,3%) ВПЧ-18: Плоскоклеточный рак (13,2%) Аденокарцинома (36,8%)
Причина: Повреждения механизмов апоптоза ( повреждает противоопухолевую защиту клетки) Механизм: Антионкогены (гены p53 Rb ) блокируются белками, производимыми вирусными генами Е6 и Е7 : Белок, синтезируемый геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Плюс он активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных образований. Следует отметить, что белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствие белка, синтезируемого геном Е7. Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в присутствии белка синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин, зависимые киназы р21 и р26, что позволяет поврежденной клетке начать делиться.
1. CIN 1 (слабая степень, 1 степень) представляет собой незначительные нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Имеется умеренный койлоцитоз и дискератоз. Изменения захватывают не более 1/3 толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Диагностика данной формы дисплазии при проведении цитологического исследования может быть затруднена, поскольку изменения расположены глубоко и забор материала не гарантирует того, что пораженные клетки будут взяты для исследования. 2. CIN 2 (умеренная степень, 2 степень) характеризуется более выраженными изменениями. Поражение при этом занимает ½ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Как правило, имеется койлоцитоз и дискератоз, однако 2 степень дисплазии может быть и без них. 3. CIN 3 (тяжелая степень дисплазии, 3 степень). При такой форме поражено более 2/3 эпителиального пласта. Морфологически имеются значительные изменения клеток в виде нарушений взаимоотношений клеточного расположения, гигантские гиперхромные ядра, появление патологических митозов.
Стадии рака шейки матки (TNM) Стадии рака шейки матки (FIGO) Характеристика основных показателей и некоторых клинических данных. Tx Проведены не все исследования для оценки возможности наличия рака шейки матки. T0 Опухоль не выявлена. Tis ( insitu ) 0 Распространение опухоли не выходит за границы базальной мембраны. T1 I Опухоль прорастает базальную мембрану, распространяясь в шейке матки, при отсутствии признаков перехода на тело матки. T1 А IA< Гистологические признаки инвазии мембраны до 5 мм вглубь и менее 7 мм в ширине. T1 А1 IA1 Определяемое под микроскопом прорастание меньше 3 мм, диаметр по горизонтали – до 7 мм. T1 А2 I A2 Опухоль прорастает до 5 мм. от базальной мембраны, но в ширине не превышает 7 мм. T1 В IB Рак шейки матки может уже определяться визуально, при осмотре, но прорастания в тело матки и окружающие органы по-прежнему нет. T1 В1 IB1 Размеры опухоли не превышают 4 см. T1 В2 IB2 Опухоль больше превышает 4 см. T2 II Опухоль распространяется на тело матки, однако следов поражения стенок полостей малого и большого таза – нет. При экзофитной форме роста — опухоль не занимает более 2/3 размеров влагалища. T2 А IIA Распространяясь в мышечной стенке, рак не выходит в серозную оболочку тела матки. T2 В IIB Опухоль выходит за пределы тела матки в серозную оболочку. T3 III Злокачественное новообразование распространяется на близлежащие мягкие ткани и органы, но без перехода на стенки тазовой полости. Опухоль при росте в просвет влагалища, заполняет всю его длину. Появляется задержки мочеиспускания по причине сдавления мочеточников. Это ведёт к постепенному расширению лоханочной системы почек с ишемией почечной ткани и нарушением фильтрационной функции. T3 А IIIA Рост опухоли достигает нижней трети влагалища. T3 В IIIB Опухоль заполняет полость малого таза, подходя к его стенкам, показателем чего становится первые эпизоды задержки мочеиспускания. T4 N1 IVA Определяется инвазия опухоли в прямую кишку и (или) мочевой пузырь, выходит в брюшную полость, врастает в кости таза. В региональных лимфоузлах появляются метастазы (обозначение N1). T4 N1 M1 IVB При описанных выше признаках, определяются отдалённые метастазы.
Плоскоклеточный рак (85-95%) ороговевающий ; неороговевающий ; базалоидный ; бородавчатый; сосочковый; лимфоэпителиомоподобный ; плоскоклеточно -переходный. Аденокарцинома (5-15%) муцинозная ( интестинальная, железисто-ворсинчатая, эндоцервикальная, перстневидноклеточная ); эндометриоидная ; светлоклеточная; серозная; мезонефральная. Смешанные эпителиоидные новообразования (крайне редко) Железисто-плоскоклеточная карцинома. Аденоидно -кистозная карцинома. Аденоидно -базальная карцинома. Опухоли из других источников. (крайне редко) Нейроэндокринные карциномы: карциноид, крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, мелкоклеточный рак. Недифференцированная карцинома. Саркомы.
Экзофитный тип роста подразумевает собой заполнение опухолью просвета влагалища. Опухоль благоприятна тем, что выявление её, при условиях регулярного профилактического осмотра, не представляет трудностей даже на ранних стадиях, что даёт хорошие результаты при лечении. Наиболее часто встречаемая форма рака. Эндофитный тип роста проявляется ростом опухоли внутри перешейка, соединяющего матку с влагалищем. Внешние изменения экзоцервикса при нём возникают в поздних стадиях, при распаде опухоли. Шейка (или её часть) имеет тогда вид вогнутой неровной рыхлой поверхности. Смешанный тип роста рака шейки матки весьма редок по причине того, что в основе своей имеет сочетание нескольких гистологических видов опухоли или редкий их вариант.
На поздних стадиях: Контактные кровянистые выделения Ациклические кровотечения Гноевидные, зловонные боли Общая утомляемость Повышенная температура Боли в области матки, почек, поясницы Отеки конечностей Слабость и сниженная работоспособность. Лихорадка Похудание Нарушение функции соседних органов На ранних стадиях: Бессимптомно
РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественнных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Надежным скрининг-тестом с 1964 г (в РФ) является цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала по Папаниколау ( Papanicolaou ) – ПАП-тест. Достойной альтернативой цитологическому скринингу для стран с низким и средним уровнями экономического развития признан скринингтест VIA ( visual inspection with acetic acid — визуальная оценка состояния эктоцервикса после обработки уксусной кислотой) c последующей немедленной криодеструкцией выявленных патологических очагов. Для выявления ЦИН II и более тяжёлых поражений шейки матки чувствительность скринингтеста VIA равна 71%, а специфичность 74%.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1–2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации. МЕТОДИКА ПАП-ТЕСТА Забор материала для исследования проводится как обычный гинекологический осмотр с помощью влагалищных зеркал. Мазок отпечаток берут с экзоцервикса, с участка на границе многослойного эпителия и цилиндрического эпителия цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса. Содержимое получают путем соскоба и наносят на предметное стекло с помощью специальных щеток ( cervix brash ), шпателей, зондов. Для более удобного и точного забора используется специальный шпатель Эйра ( Ayre spatula ), длинный и узкий конец которого вставляется в наружный зев, а короткий и широкий на шейку матки. Взятие материала из цервикального канала проводят после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят один тонкий равномерный мазок во всю длину чистого сухого предметного стекла и фиксируют, высушивая на воздухе. Подсушенный мазок маркируют.
Вариант 1: Произвести повторное цитологическое исследование через 3 мес. Затем, при нормальном мазке (негативе) – повторить еще раз через 6 мес, через 1 год и через 2 года. При повторных результатах LSIL (позитив) – направить женщину на кольпоскопию. Вариант 2: Провести кольпоскопию. При отсутствии аномальных кольпоскопических признаков (норма) следует повторить цитологическое исследование через 6 или 12 мес (в зависимости от того, присутствует или нет онкогенный тип ВПЧ). При показаниях проводится биопсия и диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. При неудовлетворительных результатах кольпоскопии (когда нельзя сделать адекватное заключение) следует назначить терапию сопутствующей патологии (возможна противовоспалительная или эстрогеновая терапия) и повторить кольпоскопию. Вариант 3: ВПЧ-тест с помощью метода гибридного захвата (ВПЧ Digene -тест) или ПЦР. При наличии онкогенных типов ВПЧ показана кольпоскопия, при отсутствии – повторный цитологический анализ через 6 мес.
При начальных формах : Цитология (ПАП-тест) Кольпоскопия - патологические сосуды - изменение окраски очага - неровность поверхности - ацето -белый эпителий Биопсия шейки матки Исследование крови на наличие маркера рака шейки матки: - SCC (антиген плоскоклеточной карциномы), - РЭА ( раковоэмбриональный антиген) - TPS (тканевой полипептид) Эхография цервикального канала При изменении цитологической картины или наличии эхографических признаков патологии: Гистероцервикоскопия Выскабливание цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба Конусовидная биопсия шейки матки Для определения стадии процесса : Ректороманоскопия КТ МРТ Ангиография Лимфография УЗИ
Следует помнить, что отказ от лечения однозначно приводит к смерти больной в течении 1 — 7 лет от момента выявления и зависит от стадии заболевания, на которой он выявлен и степени гистологической агрессивности опухоли. Прогноз пятилетнего выживания, при начавшемся лечении в этой стадии выглядит следующим образом: 0 стадия – 100%; I стадия – 80-90%; II стадия – 60-76% III – 30-42%; IV – менее 16%.
. Вакцина Производитель Типы ВПЧ Гардасил® Merck Sharp & Dohme B.V. ( Нидерланды) 16, 18, 6, 11 Церварикс® GlaxoSmithKline Biologicals S.A. ( Бельгия) 16, 18 [*] Вакцина Контингент, среди которого в настоящее время разрешена вакцинация Гардасил® - дети 9-17 лет (девочки и мальчики), - молодые женщины 18-26 лет Церварикс® - девочки и молодые женщины 10-25 лет [*] У 40% вакцинированных препарат также обеспечивает перекрестную защиту в отношении любых проявлений ВПЧ-инфекции, вызванных другими онкогенными типами ВПЧ. Результаты масштабных исследований воздействия вакцин против ВПЧ с последующим многолетним наблюдением показали почти 100 процентную защиту от предшествующих раку состояний шейки матки, связанных с данными генотипами вируса. Вакцина Стандартная схема Ускоренная схема Гардасил ® 0 - 2 - 6 мес 1-я – выбранный день, 2-я – через 2 месяца после первой дозы, 3-я – через 6 месяцев после первой дозы. 0 - 1 - 3 мес 1-я – выбранный день, 2-я – через 1 месяц после первой дозы, 3-я – через 3 месяца после первой дозы. Церварикс® 0 - 1 - 6 мес 1-я – выбранный день, 2-я – через 1 месяц после первой дозы, 3-я – через 6 месяцев после первой дозы.
