Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВПО СГМУ им В.И. Разумовского к.м.н., асс. кафедры Т. А. Басова
СИНОНИМЫ: Пороки развития внутренних половых органов Врождённые аномалии (пороки развития) тела и шейки матки (МКБ-10)
генетические, определяющие мужскую и женскую половую дифференцировку внешние (экзогенное тератогенное воздействие) мультифакториальные
алкоголизм, курение, вирусные инфекции (корь, краснуха, герпес, цитомегаловирус, ветряная оспа, ОРВИ), перенесенные на сроках 8-16 недель дефицит фолиевой кислоты, цинка гипервитаминоз А карбамазепин (противоэпилептическое действие), цитостатики
Гаметопатии (до оплодотворения) Бластопатии (первые 2-3 недели от зачатия) Эмбриопатии (3-12 недель гестации) Фетопатии (после 12 недель)
Агенезия – отсутствие определенного органа. Аплазия – недоразвитие органа. Гипоплазия – малая масса или малые органа размеры. Стеноз – сужение отверстия или канала. Атрезия – отсутствие естественного отверстия или канала. Слияние или сращение органов.
Окончательная почка (metanephros) 8-12 недель формирование и дальнейшее функционирование Первичная почка (mesanephros, вольфово тело ) 4-8 недель Предпочка (pronephros) 2-4 недели Процесс происходит с двух сторон вдоль зачатка позвоночника от каудального конца Нефрогенный тяж
Окончательная почка формируется на 8-12 неделях гестации после двух промежуточных стадий: предпочки (2-4 недели) и первичной почки или вольфова тела (4-8 недели). По мере регресса предпочка через стадию вольфова протока даёт начало мочеточнику, первичная почка - зачаткам гонад и мюллеровым каналам (МК). Из верхних отделов МК образуются маточные трубы. Результатом слияния нижних отделов МК являются матка, шейка и верхние 2/3 влагалища. Достигая мочеполового синуса (МПС), МК формируют нижнюю 1/3 влагалища. При этом полное слияние МК и образование матки (наряду с образованием почек) происходят к 12, а образование просвета влагалища - к 18 неделям гестации. Из верхнего отдела МПС образуется мочевой пузырь, из нижнего - мочеиспускательный канал и преддверие влагалища. Сохранение клоачной мембраны в постнатальном периоде является причиной атрезии гимен.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ПОЧКА 8-12 НЕДЕЛЬ ВОЛЬФОВО ТЕЛО I почка ПРЕДПОЧКА 2-4 НЕДЕЛИ МОЧЕПОЛОВАЯ КЛОАКА 8-12 недель ДОРСАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ВЕНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ RECTUM МОЧЕПОЛОВОЙ СИНУС КИШКА ВОЛЬ- ФОВ ПРОТОК 4-8 недели МЮЛЛЕ РОВ КАНАЛ 5-8 недели МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ УРЕТРА ПРЕДДВЕРИЕ ВЛАГАЛИЩА КЛОАЧНАЯ МЕМБРАНА МАТОЧНАЯ ТРУБА МОЧЕ-ТОЧНИК ШЕЙКА ВЛАГАЛИЩЕ ВЕРХНИЕ 2/3 8-1 8 недель ------------------- НИЖНЯЯ 1/3 РЕДУКЦИЯ С 6 НЕДЕЛИ С 6 НЕДЕЛИ МАТКА 8-12 недель ЯИЧ НИК 2-18 НЕДЕЛИ ГИМЕН
4-8 недель гестации 8-12 недель гестации
Зачатки гонад Маточная труба Яичник Окончательная почка Мюллеров тяж Мочевой пузырь Матка Вольфов проток Первичная почка
Мюллеров канал Мюллеров канал Мочеполовой синус
Становление урогенитального тракта - сложный, многоступенчатый, длительный процесс, хронологически укладывающийся в сроки с 2 до 18 недель гестации, включает последовательную смену процессов образования, роста, трансформации, дифференцировки, миграции, слияния, а также редукции различных анатомических структур.
Отсутствие или дефицит рецепторов эстрогенов Замедленная пролиферация эпителия мюллеровых каналов (аплазия матки, шейки) Генетически обусловленная потеря реакции ткани на андрогены (участвуют в эмбриогенезе) Патологическая васкуляризация перегородки между мюллеровыми протоками (перегородка в матке) Низкое давление в мочеполовом синусе и мюллеровых каналах не провоцирует апоптоз клеток в перегородке между ними (удвоение матки, шейки, влагалища, перегородка в матке) ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАЗНООБРАЗИЕ ФОРМ ВРОЖДЁННЫХ АНОМАЛИЙ
КИСТА ГАРТНЕРОВА ХОДА
КЛАСС I - АТРЕЗИЯ ГИМЕНА (варианты строения гимена) КЛАСС II - ПОЛНАЯ ИЛИ НЕПОЛНАЯ АПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ полная аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера) полная аплазия влагалища и шейки матки при функционирующей матке полная аплазия влагалища при функционирующей матке частичная аплазия влагалища до средней 1/3 при функционирующей матке
КЛАСС III - пороки, связанные с отсутствием слияния или неполным слиянием парных эмбриональных половых протоков (мюллеровых каналов) полное удвоение матки и влагалища удвоение тела и шейки матки при наличии одного влагалища удвоение тела матки при наличии одной шейки матки и одного влагалища (седловидная, двурогая матка, матка с полной или неполной внутренней перегородкой, матка с рудиментарным функционирующим замкнутым рогом) КЛАСС IV - пороки, связанные с сочетанием удвоения и аплазии парных эмбриональных половых протоков удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища удвоение матки и влагалища с частичной аплазией обоих влагалищ удвоение матки и влагалища с полной аплазией всего протока с одной стороны (однорогая матка )
АТРЕЗИЯ ГИМЕНА (момент менструации) 1 - гематосальпинкс; 2 - гематометра; 3 - гематокольпос; 4 - симфиз; 5 - гематоперитонеум
Крестообразный разрез и циркулярное иссечение при атрезии гимен и гематокольпосе
норма
1. двойная матка 2. удвоение матки и влагалища 3. удвоение тела и шейки матки при 1 влагалище 4. двурогая матка при 1 шейке и 1 влагалище 5. седловидная матка 6. матка с полной перегородкой 7. матка с неполной перегородкой 8. несимметричная двурогая матка с рудиметарным рогом и аплазией шейки матки 9. несимметричная двурогая матка с рудиметарным рогом 10. двурогая матка с функцио-нирующим замкнутым рогом 11. двурогая матка с атрезией полостей 12. однорогая матка 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
двойная матка удвоение матки и влагалища удвоение тела и шейки матки при 1 влагалище удвоение тела матки при 1 шейке и 1 влагалище седловидная матка матка с полной перегородкой матка с неполной перегородкой 2 шеечных канала седловидная полость матки двойное влагалище перегородка верхней 1/3 влагалища 15. однорогая матка с-ром Рокитанского - Майера удвоение матки с аплазией 1 рога и рудиментарным замкнутым функцион. 2 рогом 16. удвоение матки с 1 рудиментарным замкнутым функцион. рогом (гематометра)
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ А В Д Ж Б Г Е З
A – двойная матка Б – удвоение матки и влагалища с атрезией нижней 1/3 одного из влагалищ В – двурогая матка Г – матка с рудиментарным функционирующим рогом Д – седловидная матка ( норма ) A В Г Д Б
А - НОРМА Б – полная аплазия влагалища В – аплазия верхней 1/3 Г – аплазия средней 1/3 Д – аплазия нижней 1/3 Е - двойное влагалище Ж – перегородка З - удвоение матки и влагалища с аплазией нижней 1/3 ( 1/ 2) одного из влагалищ
ДВУРОГАЯ МАТКА
Однорогая матка Удвоение матки с рудиментарным рогом
(1) (2)
Первичная аменорея маточного или яичникового генеза - аплазия матки, дисгенезия гонад Нарушение стероидогенеза - отсутствие одного из яичников, склерополикистоз яичников Нарушение оттока менструальной крови (гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс) - атрезия гимен, влагалища, шейки, рудиментарный замкнутый рог матки Другие нарушения анатомической, функциональной целостности, рецепторного аппарата гениталий
Первичная аменорея (аплазия матки, атрезия шейки, влагалища) Первичная олигоменорея (гипоплазия матки, гипофункция яичников) Задержка полового развития (дисгенезия гонад) Дисменорея (двурогая матка, удвоение матки, влагалища, перегородка в матке) Циклические боли внизу живота (замкнутый рудиментарный рог, атрезия влагалища, шейки при функционирующей матке – гематометра, гематосальпинкс) Нарастающие боли внизу живота и промежности (прогрессирующие гематометра, гематокольпос, гематосальпинкс) Перитонеальные симптомы Дизурические расстройства Сочетание с аномалией развития мочевой (60%) и костно-мышечной системы (30%) - spina bifida, аплазия, удвоение или дистопия почки Невозможность половой жизни или половая дисфункция Первичное бесплодие Невынашивание беременности Осложнения беременности и родов (угроза прерывания, неправильные положения плода, преждевременные роды, аномалия родовой деятельности, гипотонические кровотечения) Бессимптомное течение
Оценка жалоб, сбор анамнеза Общефизикальный осмотр Гинекологическое исследование УЗИ гениталий, почек, мочевого пузыря Экскреторная урография МРТ гениталий, зоны гипофиза, позвоночника Гистерография (метросальпингография) Гистероскопия Исследование крови на ФСГ, ЛГ, эстриол, пролактин, ТТГ, Т4, АКТГ Консультация генетика (кариотипирование) Консультация хирурга, уролога Лапароскопия
«Острый живот» (аппендицит, перекрут кисты яичника, разрыв кисты, пельвиоперитонит) Опухоль шейки, тела матки Беременность Паравагинальная киста Киста гарднерова хода Забрюшинное образование Хронический рецидивирующий неспецифический вульвовагинит
Устранение нарушений оттока менструальной крови Устранение значимых дефектов анатомического строения гениталий, угрожающих жизни больной Устранение менее значимых дефектов или реконструктивно-пластическая тактика, направленная на лечение половой дисфункции и повышение репродуктивного потенциала Рентабельность того или иного вида лечения зависит от своевременности его применения, адекватности выбранного метода и характера аномалии
Консервативное Медикаментозное – ЗГТ при дисгенезии гонад Немедикаментозное – бескровный кольпопоэз или кольпоэлонгация по Шерстнёву при аплазии влагалища Хирургическое Гименотомия, опорожнение гематокольпоса (атрезия гимен) Вагинопластика (при атрезии влагалища) Иссечение перегородки влагалища Кольпопоэз из тазовой брюшины (при атрезии влагалища) Гистероскопия, иссечение перегородки матки Лапаротомия (лапароскопия), удаление гематосальпикса, рудиментарного замкнутого рога матки, ампутация или экстирпация аплазированной (рудиментарной) матки; санирование брюшной полости
A - ANTEVERSIO FLEXIO Б - RETROVERSIO FLEXIO В – DEVIATIO SINISTRA (DEXTRA) Б A ВРОЖДЁННОГО ХАРАКТЕРА: КОРОТКОСТЬ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПРИОБРЕТЕННОГО ХАРАКТЕРА: ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СТРИКТУРЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СПАЙКИ ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
1 – I СТЕПЕНЬ ОПУЩЕНИЯ (ЦИСТОЦЕЛЕ, РЕКТОЦЕЛЕ, ЦИСТОРЕКТОЦЕЛЕ) 2 – II СТЕПЕНЬ ОПУЩЕНИЯ (ЦИСТОЦЕЛЕ, РЕКТОЦЕЛЕ, ЦИСТОРЕКТОЦЕЛЕ) 3 – III СТЕПЕНЬ ОПУЩЕНИЯ (НЕПОЛНОЕ ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ)
III СТЕПЕНЬ ОПУЩЕНИЯ (НЕПОЛНОЕ ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ) ПОЛНОЕ ВЫПАДНЕНИЕ МАТКИ
травматическое повреждение тазового дна (разрывы в родах) перерастяжение связочного аппарата (ношение тяжестей, рождение крупных детей, длительные роды) гипоэстрогения несостоятельность соединительно-тканных структур (СДСТ) повышение внутрибрюшного давления
ощущение инородного тела во влагалище тянущие боли внизу живота наличие грыжевого мешка в промежности функциональные расстройства смежных органов (задержка и/или недержание мочи, учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, тенезмы, запоры) выраженная атрофия, эрозивные процессы на слизистой влагалища появление декубитальных язв с риском малигнизации
осмотр, мазки на флору, онкоцитологию, кольпоскопия, УЗИ гениталий, гистероскопия, цистоскопия и ректоскопия (по показаниям)
Немедикаментозное лечение оправдано при неосложнённых формах ГП (цистоцеле, ректоцеле, цисторектоцеле I-II степени) включает: ЛФК, направленную на укрепление мышц тазового дна, ограничение физических нагрузок, лечение и профилактика запоров, Коррекция гинекологическим пессарием Медикаментозное лечение проводится : 1. при неосложнённых формах ГП ( I-II степени) 2. при III степени ГП и полном выпадении матки в качестве предоперационной подготовки : местное применение эстрогенсодержащих средств (крем, свечи Овестин) р епаративные препараты, не содержащие эстрогены (солкосерил, актовегин, п антенол ) п рименение асептиков и антибактериальных средств (левомеколь и т.д.)
Хирургическое лечение Виды оперативных вмешательств: Абдоминальная вагинопексия (лапаротомическим или лапароскопическим доступом). Влагалищная экстирпация матки (вагинальная гистерэктомия), передняя и/или задняя кольпоррафия, леваторопластика. Прогноз благоприятный. Восстановительный период после операции составляет 40-50 дней.
1 - u. didelphys; 2 - u. duplex et v. duplex; 3 - u. bicornis bicollis, v. simplex; 4 - u. bicornis unicollis; 5 - u. arcuatus; 6 - u. septus duplex seu bilocularis; 7 - u. subseptus; 8 - u. biforis; 9 - u. foras arcuatus; 10 - v. septa; 11 - v. subsepta; 12 - u. unicornis; 13 - u. bicornis rudimentarius solidus cum v. solida (синдром Mayer- Rokitansky-Kuster); 14 - u. bicornis rudimentariuspartim excavatus; 15 - u. unicornis; 16 - u. bicornis cum haematometra
