Варавина М.А., Чистяков К.С РНИМУ им. Н.И Пирогова, СНК оториноларингологии ПФ, СНК челюстно-лицевой хирургии СФ
1) Дополнительные образования в околоушной области: свищ, привесок 2) Наружное ухо: - Аномалии развития ушной раковины: мИкротия, анотия ; мАкротия - Неправильное положение ушной раковины (чаще всего – лопоухость) - Аномалии развития наружного слухового прохода (атрезия / стеноз) 3) Среднее ухо: - Аномалии развития слуховых косточек 4) Внутреннее ухо: - Аномалии развития лабиринта
А трезия — врождённое отсутствие или приобретенное заращение естественных отверстий и каналов в организме. Микротия — недоразвитие ушной раковины Анотия - отсутствие ушной раковины Часто встречается комбинация нарушений развития уха в виде атрезии наружного слухового прохода, аномалий развития среднего уха и недоразвития ушной раковины
Как правило, данные аномалии сопровождаются значительным нарушениям функции слухового анализатора, что играет большую роль в формировании речи ребёнка и его психосоматическогого развития в целом, при двусторонней патологии ведёт к инвалидности. Эстетические проблемы
Половина пороков развития, встречающихся в ЛОР-практике, так или иначе затрагивают ухо Популяционная частота аномалий развития уха составляет 3,5:1000 новорожденных (1 на 7-15 тыс.), атрезия наружного слухового прохода – 1 на 10-15 тыс. Чаще страдают дети мужского пола Чаще встречается правосторонняя локализация Большинство случаев пороков развития уха спорадические, однако около 15% носят наследственный характер.
Синдром наследуется по доминантному типу. У больных весьма характерное лицо, поскольку главным признаком является мандибулофациальный дизостоз, микрогнатия, макроглоссия Порок развития уха заключается в деформации ушной раковины, отсутствии костного отдела наружного слухового прохода, недоразвитии барабанной полости и слуховых косточек. Имеются также прочие нарушения развития (расщелины неба и т.д.)
Этиология и тип наследования изучены недостаточно. Недоразвитие тела и ветви нижней челюсти Гипоплазия скуловой кости Аплазия ветви нижней челюсти и ВНЧС Н арушение размеров и положения глазницы Гипоплазия, аплазия ушной раковины, атрезия слухового прохода, поражение лицевого нерва Гипоплазия мимических мышц; макростомия ; предушные придатки и свищи и прочие аномалии развития челюстно- лицевой области, а также аномалии мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.
Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу М икротия и атрезия наружного слухового прохода. Слуховой проход отсутствует. Второе ухо обычное, других пороков не отмечается. При аудиологическом исследовании определяется кондуктивная тугоухость При рентгенологическом исследовании отмечаются строение сосцевидного отростка спонгиозного типа, отсутствие наружного слухового прохода, щелевидная барабанная полость, как правило, отсутствие слуховых косточек. Внутренний слуховой проход не изменен.
Классификация по Marx Четыре степени деформации наружного и среднего уха. I степень — гипоплазия ушной раковины ( отдельные элементы ушной раковины неузнаваемы ). II степень — деформации ушной раковины различной степени ( часть элементов ушной раковины не дифференцируется). II I степень — ушные раковины в виде маленького рудимента. IV степень — отсутствие ушной раковины. Начиная со II степени, микротия сопровождаются аномалией развития наружного слухового прохода.
Оценка слуховой функции у ребенка с врожденной аномалией развития ушной раковины (акустическая импедансометрия, ОАЭ, КСВП). Чаще всего микротия сопровождается кондуктивной тугоухостью 3 степени. Компьютерная томография височной кости (оценка возможностей реконструкции структур наружного, среднего и внутреннего уха, перспективы улучшения слуха, оценка операционного риска)
1)СОЗДАНИЕ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА 2)РЕКОНСТРУКЦИЯ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ 3 )ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФОРМЫ УШНОЙ РАКОВИНЫ 4 )КОРРЕКЦИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ПАТОЛОГИЙ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА
ОБА ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНЫ ВЫПОЛНЯТЬСЯ РАЗДЕЛЬНО! ЗАПОМНИТЕ
ПРАВИЛЬНЫЙ ОТБОР ПАЦИЕНТОВ НА ОПЕРАЦИЮ КАЧЕСТВЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
1)ОЦЕНКА ДАННЫХ КТ ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ 2)ВОЗРАСТ БОЛЕЕ 7-8 ЛЕТ 3)ВЫПОЛНЕНИЕ АУРИКУЛОПЛАСТИКИ НА 2-М ЭТАПЕ, ВМЕСТЕ С ОТВЕДЕНИЕМ УШНОЙ РАКОВИНЫ 4)ВОЗМОЖНОСТЬ ТАМПОНИРОВАНИЯ СЛУХОВОГО ПРОХОДА НЕСКОЛЬКО РАЗ В НЕДЕЛЮ В ТЕЧЕНИЕ 2-МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
КТ ПРИЗНАКИ КОЛ-ВО БАЛЛОВ ПРАВОЕ УХО ЛЕВОЕ УХО АТРЕЗИЯ НСП 2/1/0 ПНЕВМАТИЗАЦИЯ СОСЦЕВИНОГО ОТРОСТКА 2/1/0 РАЗМЕРЫ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ 2/1/0 НАКОВАЛЬНЕ-МОЛОТОЧКОВОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ 2/1/0 НАКОВАЛЬНЕ-СТРЕМЕННОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ 2/1/0 СТРЕМЯ, НИША ОКНА ПРЕДДВЕРИЯ 4/2/0 ОКНО УЛИТКИ 4/2/0 КАНАЛ ЛИЦЕВОГО НЕРВА 4/2/0 СИГМОВИДНЫЙ СИНУС, ЯРЕМНАЯ ВЕНА 4/2/0 ВСЕГО БАЛЛОВ 26 ОПЕРАЦИЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНА ОТ 18 БАЛЛОВ И ВЫШЕ.
АЛГОРИТМ УСТРАНЕНИЯ АТРЕЗИИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ТРАНСМАСТОИДАЛЬНЫЙ ДОСТУП, РАСШИРЕННАЯ АНТРОМАСТОИДОТОМИЯ, АТТИКОТОМИЯ РЕВИЗИЯ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ УДАЛЕНИЕ АТРЕТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИНКИ ФОРМИРОВАНИЕ КОСТНОГО КАНАЛА НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ПОЛНОЕ ПОКРЫТИЕ УЧАСТКОВ СОЗДАННОЙ ТРЕПАНАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ КОЖНЫМИ ЛОСКУТАМИ В СЛУЧАЕ НАЛИЧИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК, ПОКАЗАНА ОССИКУЛОПЛАСТИКА ЧАСТИЧНЫМ ИЛИ ПОЛНЫМ ТИТАНОВЫМ ПРОТЕЗОМ.
1)ТРАНСМАСТОИДАЛЬНЫЙ ДОСТУП: По мнению некоторых авторов является более эффективным в некоторых случаях. Главным недостатком доступа является создание дефекта большего, чем кожный лоскут, длительный период заживления полости и наличие мастоидальной полости, которая требует длительного периода заживления 2)ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП: При этой технике создание трепанационной полости борами начинают в области предполагаемой проекции наружного слухового прохода отступя от височно-нижнечелюстного сустава и ниже средней черепной ямки. Применение данного подхода уменьшает риск травмы лицевого нерва 3)ВОСХОДЯЩИЙ ДОСТУП: Вначале находят лицевой нерв у его выхода из шило-сосцевидного отверстия. Затем под операционным микроскопом наружная стенка фаллопиева канала постепенно снимается снизу вверх, пока не остается последний самый глубокий тоненький костный слой. Придерживаясь в сосцевидном отростке направления кпереди от канала лицевого нерва, можно постепенно достичь барабанной полости без травмы наружного полукружного канальца.
ГРАНИЦЫ РАСШИРЕНИЯ КОСТНОГО КАНАЛА: 1)до открытия устья слуховой трубы-спереди 2)до гипотимпанума -книзу 3)до вертикальной порции канала лицевого нерва-кзади Латеральную часть наружного слухового прохода необходимо расширять кверху до твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и до височно-нижнечелюстного сустава спереди.
«Симптом ягодиц»—сросшиеся головка молоточка и тело наковальни УДАЛЕНИЕ АТРЕТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИНКИ Подобное состояние наблюдается в 33 % случаев и требует проведения оссикулопластики.
Удаление молоточка и наковальни + О ссикулопластика частичным титановым протезом Протез устанавливается между головкой стремени и фрагментом аутофасции ( неотимпанальная мембрана). Дистальную часть протеза отграничивали от неотимпанальной мембраны аутохрящевой пластинкой, взятой из ушной раковины, для профилактики прободения. 2)ГИПОПЛАЗИЯ СТРЕМЕНИ ИЛИ ЕГО ОТСУТСТВИЕ: О ссикулопластика полным титановым протезом Н ожка протеза устанавливается на подножной пластинке, а головка под фрагментом неотимпанальной мембраны. Головка протеза отграничивается от фрагментом аутохряща, взятым из ушной раковины. 1)СЛИЯНИЕ МОЛОТОЧКА И НАКОВАЛЬНИ В ЭПИТИМПАНУМЕ:
а - Представлена типичная деформация цепи слуховых косточек, после удаления атретической пластинки. Обратите внимание на отсутствие рукоятки молоточка и сросшиеся наковальню и молоточек. б - Частичный оссикулярный протез установлен под фасцией височной мышцы у пациента с отсутствием наковальне-стременного сочленения. Наковальня и молоточек удалены.
Н еобходимо создать костное барабанное кольцо таким образом, чтобы между ним и слуховыми косточками оставался зазор не менее 1 мм и воспринимающее костное ложе для неотимпанальной мембраны. Кроме того, у больных в сформированном костном кольце тонким алмазным бором создается несколько отверстий для фиксации неотимпанальной мембраны и предупреждения ее латерализации.
В начале операции б ерется фрагмент височной фасции квадратной формы и помещается на сестринский стол для дегидратации. Перед укладкой фасции анестезиологу следует уменьшить дыхательный объем на 25%, что предотвратит латерализацию лоскута. Фасция обрезается до размера 1,5 см в диаметре и накладывается на цепь слуховых косточек. Края фасции выворачиваются в наружный слуховой проход по 1-2 мм по всему диаметру.
Фасция височной мышцы устанавливается наложением, ее края выводятся в наружный слуховой проход на 1-2 мм по всему диаметру. Обратите внимание — слуховые косточки просвечиваются сквозь фасцию.
Тонкий расщепленный кожный лоскут толщиной 0,005-0,006 дюйма берется с внутренней поверхности плеча. Истонченный полюс лоскута укладывается вдоль границы фасции использованной для тимпанопластики, более толстый подшивается к вновь сформированному костному слуховому проходу. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: 1)размер лоскута 4 х 5 см 2)разрез лоскута ориентирован кпереди, что предохраняет от инвазии эпидермиса в ячейки сосцевидного отростка 3)отсутствие складок и зон разрыва 4)лоскут должен разместиться так, чтобы края находились по периферии фасции височной мышцы, а сам фасциальный трансплантат был покрыт ороговевающим эпителием
а - Расщепленный тонкий кожный лоскут с зубчатым внутренним краем укладывается так, чтобы фасция височной мышцы была им полностью покрыта. б - Расщепленный тонкий кожный лоскут покрывает фасцию височной мышцы. Обратите внимание на выравнивание краев лоскута спереди.
-Вид лоскута -Длительность операции (наибольший риск потери наблюдался при продолжительности операции более 15 часов; 28,5%) -Продолжительность аноксии лоскута(наибольший риск потери наблюдался при продолжительности аноксии более 180 минут; 12,12%) -Наличие сахарного диабета(при интраоперационной инфузии инсулина, риск потери лоскута составлял 33,33%) Кроме того, отмечается повышение риска потери лоскута при наличии в анамнезе лучевой терапии, а также нерациональной послеоперационной седании и неадекватной антитромботической терапии.
Сформированный слуховой проход тампонируется полностью на всем протяжении костного отдела. Тампон пропитываются раствором Na и карбоксиметилцеллюлозы. Пациента отпускают домой на следующий день после вмешательства и приглашают через 9-10 дней для снятия швов и удаления тампонов из слухового прохода. При перевязках на заушный разрез укладываются шарики, пропитанные раствором антибиотика, шарик в области чаши ушной раковины меняется ежедневно. Кроме того, необходима повторная тампонада слухового прохода несколько раз в неделю Допустимо назначение пациенту комбинированных ушных капель (ГК+АБ) дважды в день на 1 неделю, а также избегать попадания воды в слуховой проход. Слуховой проход остается открытым. Второй послеоперационный визит назначается через месяц, производится туалет наружного слухового прохода.
1)Стойкий результат в течение 2-4 лет(84 % ) 2)Повторный стеноз в раннем послеоперационном периоде в результате воспалительного процесса(2,2 % ) 3) Повторный стеноз в течение 1-3 лет в связи с чрезмерным образованием грануляционной ткани(13,3 % ) ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Функционально значимое улучшение показателей костной и воздушной проводимости, а также КВИ как в ближайшем(9-12 суток), так и в отдаленном(2-3 года) периодах отмечается в 82,2 % случаев.
1)Повторное стенозирование 2) Латерализация неотимпанальной мембраны 3) Рефиксация слуховых косточек 4)Прободение неотимпанальной мемраны 5) Травматизация важных структур среднего уха 6)Потеря лоскута 7)Присоединение инфекции 8) Нейросенсорная тугоухость(ятрогения)
АУРИКУЛОПЛАСТИКА ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ Большинство исследователей соглашаются с тем, что восстановление уха с помощью эктопротезирования на краниальных остеоинтегрируемых имплантах (КОИ) приводит к эстетически более удовлетворительному результату, чем применение аутогенной реконструкции. Кроме того, в случаях онкологической потери органа, данный метод является единственным возможным способом эстетической коррекции.
Среди пластических хирургов наибольшее распространение нашел метод восстановления ушной раковины с использованием хрящей трех ребер пациента по Танзеру-Бренту и его модификации. Однако,проведение этой операции обычно рекомендуется с возраста 9-10 лет перед всеми другими методами реконструкции, в том числе и формирования слухового прохода у больных с двусторонней микротией, что значительно отодвигает сроки функциональной реабилитации пациента. ВАЖНЕЙШИЕ НЕДОСТАТКИ: 1)расплавления хрящевого каркаса 2)потеря отдельных элементов контура ушной раковины Кроме того, возможными затруднениями являются также пневмоторакс при резекции реберных хрящей, длительность и многоэтапность операций. АУРИКУЛОПЛАСТИКА АУТОХРЯЩАМИ
1)Недостаточная развитость местных тканей для аурикулопластики 2)Неудовлетворительные результаты прошлых оперативных вмешательств 3)Личный выбор пациента
В области фиксации имплантов (над верхушкой сосцевидного отростка и височной линией) выполняли иссечение подкожной жировой клетчатки и отсепаровку надкостницы для создания протезного ложа. В указанные участки височной кости устанавливали перкутанные краниальные титановые импланты с глубиной погружения 4,5 мм вместе с формирователями высотой 5 мм. Кожа вокруг имплантов вместе с надкостницей прошивалась П-образными швами.
Балочная конструкция на двух краниальных имплантах с магнитной фиксацией протеза ушной раковины.
1)получение оттиска-маски со здорового уха и дальнейшая отливка гипсовой модели репродукции ушной раковины; 2) изготовление воскового аналога будущего протеза с использованием 3D-прототипирования 3) замена восковой модели протеза силиконовым протезом внутреннего окрашивания
Полученный восковой аналог ушной раковины корректируется и припасовывается на протезном ложе. При этом учитываются симметричность расположения завитка раковины, мочки, а вертикальные и горизонтальные перемещения позволяют установить восковую модель в правильное положение. Правильно подобранные цвет и оттенок силиконового протеза наряду с его адекватной ретенцией являются важнейшими факторами повышения качества жизни пациента. УСТАНОВКА ЭКТОПРОТЕЗА
Состояние периимплантных мягких тканей является важным фактором для достижения хорошего долгосрочного результата лечения. Снизить частоту воспалительных реакций со стороны окружающих импланты мягких тканей позволяет создание тонкого подкожного слоя в периимплантной области в ходе операции и тщательная гигиена в послеоперационном периоде.
ДО ПОСЛЕ
1)Реконструктивно-восстановительное лечение врожденной атрезии НСП в сочетании с микроотией должно осуществляться комплексно и поэтапно для достижения стойких функциональных и эстетических результатов 2)На сегодняшний день устранение атрезии НСП трансмастоидальным доступом с последующей меатотимпанопластикой и возможной оссикулопластикой дает хорошие морфологические и функциональные результаты 3) Эктопротезирование является ведущим методом эстетической реабилитации пациентов с врожденной микроотией
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ + = ВЫСОКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ САМЫЙ ГЛАВНЫЙ ВЫВОД
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Диаб Х.М. О классификации аномалий развития уха. Российская оториноларингология. 2012;2(57): 154-161 В.Т. Пальчун. Оториноларингология. Национальное руководство. Богомильский М.Р. Чистякова В.Р. Детская оториноларингология Учебник
