Доц. Желтиков Андрей Николаевич
Ао - Аорта ОПА - Общая подвздошная артерия НПА - Наружная подвздошная артерия ВПА - Внутренняя подвздошная артерия ОБА - Общая бедренная артерия ГБА - Глубокая бедренная артерия ПБА - Поверхностная бедренная артерия ПКА - Подколенная артерия
Распространенность заболеваний сердца и сосудов в 1995 году достигла 10 635 случаев на 100 000 населения. С 1991 по 1995 год количество пациентов возросло с 13,1 млн. до 15,2 млн. В 1995 году в России выполнено 28 440 операций на сосудах, что составляет 20% от реальной потребности.
В 1992 году в США была выполнена миллионная операция на сонных артериях Ежегодно в США выполняется до 100 000 операций на сонных артериях В 1995 году в 82 клиниках России было выполнено всего 2 033 операции на ветвях дуги аорты
Облитерирующий атеросклероз Облитерирующий тромбангиит Синдром Рейно (Raynaud’s Syndrome) Тромбангиит Бюргера (Buerger’s Dis.) Болезнь Такаясу (Takayasu Disease)
Оценка ЧСС и ритма Измерение АД на обоих плечах Аускультация шеи (шумы) Аускультация сердца (аритмии) Пальпация живота (аневризма) Аускультация живота (шумы) Пальпация периферического пульса Аускультация паховых областей Осмотр конечносей (трофика)
Перемежающаяся хромота Ишемические боли в покое Некроз тканей конечности Импотенция (Leriche’s Syndrome) Сопутствующее поражение миокарда Неврологическая симптоматика Наличие факторов риска
Курение Артериальная гипертензия Диабет Гиперлипидемии Семейный анамнез Стресс Ожирение Сидячий образ жизни
Стадия I - боли появляются при спокойной ходьбе на расстояние 1 км. Стадия IIА - боли возникают при обычной ходьбе более 200 метров. Стадия IIБ - боли возникают при обычной ходьбе менее 200 метров. Стадия III - боли возникают в покое или при ходьбе до 25 метров. Стадия IV - развитие язвенно-некротических изменений тканей.
неинвазивные реовазография плече-лодыжечный индекс ультразвуковая допплерография дуплексное сканирование цветное картирование сосудов инвазивные стандартная артериография цифровая артериография спиральная КТ-ангиография МРТ-ангиография
Определяется с помощью портативного допплера. В норме превышает 0,95. При перемежающейся хромоте - от 0,9 до 0,6. При критической ишемии - менее 0,5.
Продольный срез аневризмы брюшной Ао.
Дуплексный скан подколенной артерии с признаками постстенотического кровотока.
ЦДК АСБ в области бифуркации ОСА.
Бифуркация ОСА – утолщение интимы.
Периферическая артериография на уровне коленного сустава.
Периферическая цифровая субтракционная артериография на уровне коленного сустава.
Магнитно-резонансная ангиография по методике Bolus Trak – добавочные артерии почек с обеих сторон.
10 - 15% больных Возраст 35 - 55 Курение Да! Гиперлипидемии Да! Гипертензия Нет Диабет Нет Проксимальная хромота Да Язвы и гангрена Нет
Окклюзия инфраренального отдела Ао и подвздошных артерий Клиническая характеристика: симптомы заболевания соответствуют классическому описанию синдрома Leriche проксимальная перемежающаяся хромота симптомы развиваются постепенно, однако, внезапное развитие симптомов означает тромбоз пораженной артерии при отсутствии дистального поражения заболевание редко приводит к потере конечности
Синдром Лериша развивается в результате постепенной окклюзии терминального отдела брюшной Ао и сопровождается следующими симптомами: половая импотенция двухсторонняя проксимальная перемежающаяся хромота отсутствие пульса или систолический шум на обеих бедренных артериях атрофия мышц нижних конечностей бледность кожных покровов
Окклюзия (тромбоз) НПА слева у больного с клиникой ишемии III ст.
Аорто-биилиакальная реконструкция (протезирование) с помощью импланта Gore-Tex ( США ).
66% больных Возраст > 55 Курение Да! Гипертензия Да! Гиперлипидемии Да! Диабет ? Тяжелая хромота Да! Язвы и гангрена Да!
Комбинированная окклюзия Ао, подвздошных артерий и бедренноподколенного сегмента Клиническая характеристика: развивается у больных с многочисленными факторами риска инвалидизирующая перемежающаяся хромота часто отмечаются такие ишемические проявления, как боль в покое, трофические язвы или гангрена пальцев
15 - 20% больных Возраст 50 - 70 Гипертензия Да! Диабет Да! ИБС, ЦВЗ Да! Курение Да! Гиперлипидемии Да Дистальная хромота Да
Поражение НПА, ОБА, ПБА, ГБА, ПКА и берцовых артерий до паховой связки и ниже (Тип 3) Клиническая характеристика: боли при ходьбе в области голеней (дистальная хромота) боли в ступнях в покое за 10 лет наблюдения ампутации выполнены у 2 - 12% больных в результате прогрессирования заболевания
Ангиограмма больной с окклюзией ПБА и клиникой ишемии III ст.
Регулярные физические упражнения Прекращение курения Контроль гиперлипидемии Контроль сахарного диабета Контроль артериальной гипертензии Использование пентоксифиллина
Повышают метаболическую адаптацию к ишемии и усиливают коллатеральный ток Идеальная нагрузка предполагает 30 мин После 6 - 8 недель занятий большинство больных удваивают или утраивают проходимое расстояние
Улучшает кровоток в тканях нижних конечностей и повышает температуру кожи. Из числа бросивших курить только 40% мужчин и 30% женщин продолжают не курить через год наблюдения. Курение остается фактором риска ещё в течение 5 - 7 лет после прекращения. Сокращение процента курящих было одной из основных причин снижения числа больных ИБС в США на 23% за последние 15 лет.
Снижение массы тела при его избытке. Общая калорийность диеты обеспечивается на 55% углеводами, 10 - 15% белками и до 30% жирами. Цель лечения - снизить до минимума риск АС. По возможности целью является уровень ХС менее 5,2 - 5,6 мМоль/л, ХС ЛНП - менее 3,5 - 4 мМоль/л и ТГ менее 5,2 мМоль/л.
Не поддающаяся консервативной терапии перемежающаяся хромота в стадии II Б. «Критическая ишемия» конечностей в стадиях III и IV. Периферическая атероэмболизация.
Ангиопластика Эндартерэктомия Тромбинтимэктомия Шунтирование аутовеной протезом Протезирование
Наиболее приемлема у больных с короткими по протяженности поражениями, менее 5 см, расположенными в ОПА и иногда в Ао. Проходимость сосуда после ВСАП снижается по мере удаления от бифуркации ОПА. Ангиопластика может быть дополнена установкой стента в просвет артерии.
Эндоваскулярные операции Баллонная дилятация Стентирование - Лазерная реканализация Роторная реканализация - Локальный тромболизис - Аспирационная тромбэктомия
«Если сантехник может делать это с трубами, то и мы можем делать то же самое с кровеносными сосудами» Ch. Dotter
Балонная дилятация
Роторная реканализация
Стентирование
Основные показания к эндоваскулярным вмешательствам Поражения, труднодоступные для открытых хирургических вмешательств (коронарные, почечные, вертебробазилярные артерии); Рестенозы после открытых хирургических вмешательств; - Тяжелые сопутствующие заболевания.
Стадия I - боли появляются при спокойной ходьбе на расстояние 1 км. Стадия IIА - боли возникают при обычной ходьбе более 200 метров. Стадия IIБ - боли возникают при обычной ходьбе менее 200 метров. Стадия III - боли возникают в покое или при ходьбе до 25 метров. Стадия IV - развитие язвенно-некротических изменений тканей.
Обоснована при локализации поражения в Ао или ОПА. Проходимость сосуда после эндартерэктомии высокая при отсутствии сочетанного поражения НПА.
Выполняется при развитии тромбозов артерий и технологически сравнима с эндартерэктомией.
При проксимальных окклюзиях и стенозах ПА и Ао в качестве шунта используются синтетические протезы. В инфраингвинальном сегменте в качестве шунта может использоваться аутовена или синтетический протез из ПТФЭ.
Протезы кровеносных сосудов - Аутовена - Аутоартерия - Синтетическе протезы - Аллотрансплантанты - Ксенотрансплантанты
- Сегментарное поражение - Проходимость дистального русла Условия для выполнения реконструктивной операции
Острый тромбоз Реокклюзия Кровотечение Инфицирование - Ложная аневризма
Улучшение микроциркуляции. Подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов. Повышение антиоксидантной активности крови. Стимуляция развития коллатералей. Иммунокоррекция. Нормализация липидного обмена.
Тромбоцитарные антиагреганты (аспирин, асколонг, тиклопидин, индобуфен). Антикоагулянты (фраксипарин, кливарин, клексан). Вазоактивные препараты комплексного действия (пентоксифиллин, трентал-400, ксантинола никотинат, дипиридамол, буфломедил, вазоластин, доксиум, сермион, танакан, детралекс). Стимуляторы метаболизма (солкосерил, актовегин, АТФ, фосфаден).
Препараты метаболического действия (витамины С, В1, В6, даларгин, дифрарел, диабетон). Антиоксиданты (витамин Е). Антиатеросклеротические средства (статины, эндурацин, фибраты, антагонисты Са). Системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим). Иммунокорректоры (Т-активин, нуклеинат Na ). Простагландины (вазапростан, илопрост).
HOECHST MARION ROUSSEL (Germany). Снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Снижение активности лейкоцитов. Снижение деформируемости эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Подавление активности цитокинов. Доза: II стадия - 1 драже Трентала 400 2 - 3 раза в день; III стадия - медленное внутривенное капельное введение 1200 мг Трентала 400.
Усиление кровотока через расслабление тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров. Улучшение микроциркуляции за счет повышения гибкости эритроцитов. Торможение агрегации тромбоцитов и активация нейтрофилов. Повышение фибринолитической активности крови. Улучшение доставки и утилизации кислорода и глюкозы к ишемизированной ткани. Высокая эффективность у больных диабетом и длительный терапевтический эффект. Единственная альтернатива хирургического лечения!
SCWARZ PHARMA (Germany). Назначение Вазапростан показан: При ишемии нижних конечности в стадиях IIБ, III и IV по А.В.Покровскому. При диабетической ангиопатии. Для подготовки к хирургическому вмешательству. Для использования в послеоперационном периоде. Назначается по 60 мкг (3 амп.) в сутки течение 180 минут внутривенной инфузии. Курс лечения -3 - 4 недели.
SANOFI (France). Антиагрегантное влияние на тромбоциты за счет ингибирования АДФ-индуцированной аггрегации. Повышение содержания Pg E и ЦАМФ тромбоцитов. Повышение содержания АТФ-азы мембран эритроцитов и их деформируемости. Подавление адгезии тромбоцитов к эндотелию и пролиферации гладкомышечных клеток. Снижение проагрегантной и прокоагулянтной активности в сосудистой стенке. Снижение уровня Фг в плазме крови.
Тиклид назначается по 1 таблетке (250 мг) 1 - 2 раза в сутки. При необходимости доза тиклида может быть увеличена до 1000 мг в сутки коротким курсом под контролем времени кровотечения. При ишемии конечности IIБ и III степени лечение предпочтительно начинать с тиклида. Лечение следует проводить под контролем состава периферической крови (агранулоцитоз, лейкопения и тромбоцитопения).
BEAUFOUR IPSEN INTERNATIONAL (France). Стимуляция выработки эндотелием фактора EDRF. Оптимизация сосудистого тонуса: снижение тонуса артерий и повышение тонуса вен. Снижение проницаемости и повышение тонуса капилляров. Снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов за счет стабилизации их мембран. Подавление активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран. Активация нейромедиаторов.
Стандартизованный экстракт Гинкго Билоба. Одна таблетка содержит 40 мг гингколидов-билобалидов. Танакан назначается по 1 таблетке (40 мг) 3 раза в день. Суточная доза 120 мг. Курс лечения - до 6 месяцев. В отдельных случаях возможны побочные эффекты препарата: расстройства пищеварения, кожные аллергические реакции и головные боли.
Оптимизация воспалительного отека. Устранение воспалительного отека и устранение высокомолекулярного экссудата. Ускорение элиминации токсических продуктов метаболизма. Иммуномодуляция за счет расщепления иммунных комплексов и повышения активности макрофагов. Снижение вязкости крови, тромбообразования и агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Снижение уровней холестерина и триглицеридов. Повышение эластичности эритроцитов.
MUCOS PHARMA (Germany). Вобэнзим, Флогэнзим и ВОБЭ-Мугос. Препараты следует принимать не менее чем за 40 минут до еды и запивать большим количеством жидкости (200 - 250 мл). Вобэнзим: по 10 драже 3 раза в день курсом в течение 2 - 3 недель. Флогэнзим: по 2 - 3 драже 3 раза в день курсом от 6 до 10 недель. Возможность проведения монотерапии и в раннем послеоперационном периоде.
Снижают содержание общего холестерина и триглицеридов в крови больных на 10 - 20%, что снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 30%. Чесночные препараты расслабляют сосуды, снижают вязкость крови и обладают диуретическими свойствами, что приводит к существенному снижению или нормализации артериального давления у гипертоников. Кроме антитромботических, препараты чеснока обладают также фибринолитическими свойствами.
НИИ Атеросклероза (Россия). Алисат, Алисат-150, Алисат-Супер, Алликор, Алликор-Экстра. Препарат Алликор был специально разработан для профилактики и лечения атеросклероза. Одна таблетка Алисата и Алликора содержит 300 мг чесночного порошка. Препараты назначаются по 1 таблетке (300 мг) 2 раза в сутки во время приема пищи. Курс лечения продолжается 6 - 8 недель.
www.vesalius.com Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М: Медицина, 1979 Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. – М.: Де Ново, 2000 Частная хирургия (в 2-х томах) Под ред. Шевченко Ю.Л. – С-Пб.: Специальная литература, 1998
