Подготовили: студентки V курса ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова Махмудова Салима Воронова Елена 2013
Атеросклероз Сосудистые осложнения сахарного диабета Группы заболеваний, обусловленные поражением артериального русла
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей занимает первое место среди других заболеваний периферических артерий; Изменения носят сегментарный характер, локализуются преимущественно в бедренной, затем в подколенной артерии В интиме артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов формируются одиночные или множественные атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. Последующее разрастание в области поражения сосудистой ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению просвета сосуда. 3
Заболевания, которые обусловлены образованием и «перемещением» тромбов по сосудистой системе: Специфические аномалии (дефицит природных антикоагулянтов-АТ III, протеинов C и S) Синдромы, связанные с образованием люпус-антител( при СКВ) и антифосфолипидных антител (АФС) Тромбы в полостях сердца при пороках сердца, аневризме левого желудочка, мерцании предсердий Атероматоз (с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием атеротромбоза)
Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза ( курение,дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия ) Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения Возраст 70 лет и старше Ишемический характер болей в области ног Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий
Имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц. Бедер, икроножных мышц) Имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении Имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп Есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя,лежа) Есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления Есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе Ключевые симптомы
Для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки! При осмотре обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений; Дополнительные симптомы: отсутствие (выпадение) волос., трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей
Пол Возраст Курение (повышает риск развития ЗАНК в 2-6 раз, ПХ в 3-10раз) Сахарный диабет (повышает риск развития ЗАНК в 2-4 раза и имеется у 12-20% пациентов с патологией периферический артерий) Нарушения липидного обмена Артериальная гипертония (риск пропорционален тяжести ) Повышенный уровень гомоцистеина в крови Повышенная вязкость крови Факторы риска
Асимптомное течение - доклиническая стадия, не вызывающая отчётливых клинических проявлений ХАН; Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности, возникающих при физической нагрузке; Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации ХАН конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и (или) наличие язвенно-некротического процесса стопы Хроническая ишемия (стадии )
Tuesday, November 19, 2013 10 Фонтейна ПокровскогоА.В. Рутерфорд степени категор. Асимптомная I I 0 0 Невыраженная, легкая ПХ IIa IIa (200-1000 м) I 1 Умеренная ПХ IIb IIb (<200 м) I 2 Выраженная ПХ III I 3 Боль в покое III II 4 Начальные небольшие трофические нарушения IV IV III 5 Язва или гангрена IV 6 Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А.В. Покровскому, по Рутерфорду
Стадии по Фонтену – Покровскому: I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около 1000 м. II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 –500 м. II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее 200 м. III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 –50 метров или в покое. IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пальцев. В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.
Любое внезапное снижение перфузии конечности Основные причины: острые тромбозы(40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до15%), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий Острая ишемия
Tuesday, November 19, 2013 13 Степень ишемии Клинические признаки Не угрожающая 1 Онемение, парестезии, боль Угрожающая 2 А парез Б паралич В субфасциальный отек Необратимая 3 А Дистальная контрактура,некротические дефекты Б Тотальная контрактура,некротические дефекты
Дуплексное сканирование артерий НК ЛПИ ( лодыжечно -плечевой индекс давления). В норме среднее значение ЛПИ составляет 0,9—1,2. ЛПИ меньше 1 свидетельствует о развитии окклюзирующего поражения в артериях НК. Критический уровень – 0,4. Позволяет оценить степень развития коллатерального кровообращения в исследуемой конечности. Прямая ангиография МСКТ-ангиография с контрастированием Диагностика
Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии IIБ—IV степени. Реконструктивные операции на магистральных сосудах резекция облитерированного сегмента артерии с протезированием шунтирование с использованием синтетических протезов, аутовены, аутоартерии эндартерэктомия. Рентгенэндоваскулярные методы лечения !
Вскрытие просвета артерии с удалением измененной интимы вместе с атеросклеротической бляшкой. Показана при окклюзионном поражении артерии, не превышающем по протяженности 7-9 см. -открытая -полузакрытая - закрытая Эндартерэктомия
рис. 1 рис. 4 рис. 3 рис. 2
Петлевая ЭАЭ
Показанием являются все случаи эмболии, за исключением гангрены конечности, требующей ампутации. Оптимальным сроком для операции с благоприятным прогнозом при эмболиях – до 6 часов от начала заболевания, а при острых тромбозах - 12-24 часа. Эмболэктомия Катетеры Фогарти
Одностороннее Аорто-бедренное, подвздошно-бедренное Бедренно -подколенное, бедренно-тибиальное Билатеральное: бифуркационное аортобедренное, бифуркационное аортоподвздошное Внеанатомическое : подмышечно -бедренное, бедренно -бедренное С использование аутовены С использованием синтетическое протеза Шунтирование
Показания к операции: стеноз или окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий н аличие у больного выраженного стеноза одной из подвздошных артерий и 50% стеноза другой Бифуркационное аортобедренное шунтирование
Показание: атеросклеротическая окклюзия поверхностной бедренной артерии и/или проксимальных отделов подколенной, вызывающая ишемию нижней конечности II Б- IV стадии.
Бедренно-тибиальное Шунтирование передней и задней большеберцовых и пр.
Создание анастомозов между разными артериальными бассейнами. Подмышечно -бедренное шунтирование Бедренно -бедренное шунтирование (применяют при одностороннем поражении подвздошной артерии). Внеанатомическое шунтирование Применяются у больных при невозможности выполнения прямой реконструкция аортоподвздошной зоны (тяжелое общее состояние; наличие инфекционного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве).
Сложнее в исполнении по сравнению с бифуркационным шунтированием так как включает наложение анастомоза на задней стенке аорты, кровотечение из которой иногда трудно остановить. Считается методом выбора при лечении синдрома Лериша и абсолютно показан при сочетании синдрома Лериша с аневризмой брюшного отдела аорты. Протезирование облитерированного сосуда
Восстановление проходимости глубокой артерии бедра. Приводит к уменьшению ишемии конечности при облитерации бедренной артерии и сохранении проходимости артерий голени. Показание: стеноз глубокой бедренной артерии при наличии окклюзии поверхностной бедренной артерии Профундопластика С использованием протеза
