Подготовила: студентка 3 курса педиатрического факультета 2.3.03 гр. Михайлова А.А.
МКБ-10: К 90.0 Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) Целиакия (глютеновая энтеропатия) - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции. Целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, которое возникает в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов генетически предрасположенными индивидуумами и характеризуется наличием широкой комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител (антител к тканевой трансглутаминазе TG2, антител к эндомизию (EMA), антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии. Целиакия – генетически обусловленное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением слизистой тонкого кишечника, сопровождающимся нарушением всасывания и возникающим в результате непереносимости глютена (белка, который содержится в хлебных злаках: пшеницы, ржи и ячмене). При целиакии отмечаются характерные атрофические изменения ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника. Заболевание более характерно для женщин, они страдают целиакией в два раза чаще мужчин.
Основным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент клейковины некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен». Из рекомбинантного α2-глиадина выделен 33-мерный пептид, идентифицированный как инициатор иммуновоспалительного ответа. Благодаря высокому содержанию пролина, данный полипептид устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ ; его гомологи присутствуют во всех зерновых, токсичных при целиакии, и отсутствуют в нетоксичных злаках. Считается, что глютен вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки, из-за чего нарушается кишечное всасывание, приводящее к различным расстройствам обмена веществ. Выделяют следующие причины данной патологии: неспособность ферментов расщеплять полипептиды; повышенная чувствительность слизистой оболочки к глютену, при которой эпителий становится мишенью иммунологического процесса; способствующие повреждению эпителия врожденные особенности рецепторов клеток кишечника; подготовленные вирусами (аденовирусами)особенности рецепторного аппарата клеток кишечника Причину заболевания детей первых трех месяцев связывают с заболеванием матери и получением через грудное молоко производных глютена или антител. Убедительно показано участие в патогенезе целиакии перегревания: при длительном воздействии тепла страдает в первую очередь эпителий ворсинок тонкой кишки, который атрофируется и замещается эпителием крипт, резистентным к действию гипертермии «Классическая» форма впервые проявляется клинически у детей в возрасте от 6 до 8 месяцев, т.е. через 4–8 недель после введения прикорма, в частности глютенсодержащих продуктов.
Центральным событием патогенеза целиакии является связывание пептидов глиадина с HLA-DQ2/DQ8 молекулами для презентации их глютен-специфическим CD4+ Т-лимфоцитам с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки. Важную роль в модификации пептидов глиадина играет тканевая трансглутаминаза-2 (ТТГ), фермент, под действием которой в молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает сродство (аффинность) пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует прочному соединению HLA молекулы с рецепторами Т-лимфоцитов.
Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины, повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В-лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования.
Гастроинтестинальные симптомы: боли в животе обильный зловонный стул стеаторея метеоризм увеличение живота рвота стойкие запоры нарушение аппетита Неспецифические симптомы: задержка физического развития потеря в весе мышечная гипотония апатия, негативизм У детей раннего возраста (6-8 мес.):
Неспецифические симптомы: хроническая усталость слабость утомляемость раздражительность У подростков и взрослых пациентов: Гастроинтестинальные симптомы: рецидивирующие боли в животе вздутие живота тошнота запоры повышение печеночных трансаминаз Изменения со стороны кожи и слизистых: герпетиформный дерматит алопеция витилиго атопический дерматит афтозный стоматит хейлиты Гематологические проявления: рефрактерная к терапии железодефицитная или В12 дефицитная анемия кровотечения
Неврологические проявления: головные боли нарушения сна депрессия полинейропатия атаксия Нарушения репродуктивной функции: задержка полового развития женское и мужское бесплодие привычное невынашивание беременности спонтанные аборты, мертворождения Изменения со стороны костной системы: боли в костях остеопороз остеомаляция повторные переломы артриты боли в суставах множественный кариес дефект зубной эмали низкий рост
Примерно в 60-70 % случаев целиакия у детей сопряжена с той или иной разновидностью аллергии. У большинства маленьких пациентов развивается атопический дерматит, у более старших - герпетиформный дерматит Дюринга. Также возможно появление бронхиальной астмы и других респираторных аллергий.
В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5 – 2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша). Иногда манифестация целиакии у детей происходит после перенесенных инфекционных заболеваний (кишечных или респираторных инфекций), однако часто заболевание начинается без видимой причины. Клинические симптомы целиакии появляются, в большинстве случаев, постепенно. Появляется свойственный для целиакии обильный пенистый, жирный, зловонный стул серо-зеленого цвета, нарушение аппетита, беспричинная рвота, потеря массы тела. Родители обращают внимание на нарушения поведения – появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему. Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.
Сухость, бледность кожи и слизистых Истончение подкожно-жирового слоя Псевдоатрофии проксимальных групп мышц Снижение тургора тканей Эмоциональный тонус Изменение аппетита ребенка Наличие тошноты/рвоты Боли в животе с локализацией в околопупочной области (достигают пика спустя 3-5 ч после еды) Характер стула (диарея, запор, полифекалия) Показатели нутритивного статуса (масса тела, рост) Периферические гипопротеинемические отеки Симптомы рахита, анемии Симптомы полигиповитаминоза Возможна гепатоспленомегалия Увеличение живота по индексу Андронеску (окружность живота / рост ребёнка) х 100% Возраст До 1 года До 3 лет 4-6 лет 7-9 лет 10-14 лет Индекс 53% 52% 46% 44% 42%
Определение антител к тканевой трансглутаминазе Определение антител к эндомизию Определение антител к деамидированным пептидам глиадина Проведение скрининговых серологических исследований пациентам с аутоиммунными и эндокринологическими заболеваниями, так как они входят в группу риска по развитию целиакии Проведение генетического исследования
Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) Проведение морфологической диагностики - «золотой стандарт»
В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК.
Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции: Муковисцидоз Синдром Швахмана-Даймонда Недостаточность панкреатической липазы Аутоиммунная энтеропатия Врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана) Абета-липопротеинемия Недостаточность трипсин-энтерокиназы Задержка роста и развития ребенка: Гипофизарный нанизм Синдромальные формы низкорослости Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице
Проведение провокационного теста (нагрузка глютеном) детям, которым была начата безглютеновая диета при отсутствии серологического и морфологического подтверждения или в сомнительных случаях Определение титров антител (IgG) к пищевым антигенам Определение кортизола, ТТГ, Т3,Т4, СТГ в крови Оценка проб, определяющих всасывательную способность кишки (тест с Д-ксилозой, липидограмма кала, экскреция плазменного белка с фекалиями) Оценка плотности костей (денситометрия) Серия снимков верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая помогает выявить проблемы с тонким кишечником, но не дает необходимой информации, которая может быть критерием для постановки диагноза или назначения лечения целиакии
Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета! Исключение овса из диеты больных целиакией Приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с целиакией рекомендуется в активном периоде наряду с глютеном рассмотреть вопрос об исключении молочных продуктов и смесей Для питания больных с целиакией рекомендуются специализированные безглютеновые продукты-заменители хлебобулочных, макаронных и кондитерских изделий (рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют <20 ppm* (20 мг/кг готового продукта) Медикаментозная терапия высокоактивными микрокапсулированными панкреатическими ферментами (панкреатин) При необходимости рекомендуется проведение коррекции нарушений кишечной микрофлоры Больных с впервые установленным диагнозом целиакии рекомендуется обследовать и назначить лечение в отношении дефицитов микронутриентов (железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина D, витамина В12) Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии рекомендуется в случае тяжелого течения заболевания с выраженной белково-энергетической недостаточностью и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности.
Запрещены к употреблению: пшеница; рожь; ячмень; тритикале; пшеничная, ячменная, ржаная мука и любые продукты, содержащие ее в своем составе хотя бы в минимальных пропорциях; полба – особый вид пшеницы; манная крупа; булгур – крупа, из обработанных особым способом зерен пшеницы; ячменный напиток. Разрешены к употреблению: гречка; кукуруза; рис; пшено; кукурузная, рисовая, соевая мука и продукты из них; тапиока; бобы (горох, фасоль, нут, чечевица и др.); киноа (или кинва); овощи, включая картофель; молоко и молочные продукты без наполнителей; свежее мясо, рыба и птица; яйца; фрукты и ягоды; орехи; растительное масло (подсолнечное, оливковое, соевое); вино и дистиллированные спиртные напитки.
Если этикетка не говорит об отсутствии глютена, следует исключить из рациона: хлеб; любую сдобу и кондитерские изделия; конфеты; хлопья и мюсли; печенье; крекеры; овес; йогурты с наполнителями; глазированные сырки; макаронные изделия; крабовые палочки; растворимый кофе; мороженое; соусы, включая майонез, кетчуп и соевый соус; обработанные мясные продукты: вареные колбасы, сосиски, копчености; мясные и рыбные консервы; сложные многокомпонентные специи; пиво и алкоголь.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЦЕЛИАКИЕЙ, педиатр Минздрава России академик РАН А.А. Баранов « Целиакия: современный взгляд на проблему » Сибирский медицинский портал, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра детских болезней с курсом ПО Чикунов В.В., Ильенкова Н.А. « Новый алгоритм диагностики целиакии » Российская Ассоциация медицинской лабораторной диагностики (РАМЛД), автор: М.А. Смирнова ЗАО «БиоХимМак», Москва, 2002 г. « Болезни кожи и целиакия » А.И.Парфенов, Consilium Medicum: Дерматология, (прил.) 2009; 01: 51-56 «Иммунология желудочно-кишечного тракта», П.М.Сапроненков Регулярные выпуски «Русский медицинский журнал» №18 от 13.08.2008 стр. 1209, рубрика: Педиатрия, автор: Ревнова М.О.
