На амбулаторном приеме девочка 7 месяцев. Жалобы мамы на снижение аппетита, вялость, частый жидкий стул. Из анамнеза: ребѐнок от I беременности на фоне анемии, физиологических срочных родов, родилась с массой тела 3200 г, ростом - 51 см. На искусственном вскармливании с 2 мес. Первый прикорм введен в 4 месяца – овсяная каша. В настоящее время: прием пищи 5 раз в сутки, ежедневно получает молочную адаптированную смесь, овощное пюре, каши, творог. Приблизительно месяц назад появился жидкий стул до 5-6 раз в сутки, обильный со слизью, без повышения температуры. По назначению врача в течение 2 недель получала со сменой антибактериальные препараты ( энтерофурил, ампициллин), смекту, бифидумбактерин без эффекта. Объективно: состояние средней тяжести. Девочка вялая, капризная. Масса тела – 7300 г, рост – 69 см. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, трещины в углах рта. Конечности худые. Подкожно-жировая клетчатка на животе – 1,0 см, тургор умеренно снижен. В лѐгких – дыхание пуэрильное. ЧД - 32 ударов в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, короткий, «дующего» тембра, систолический шум на верхушке, ослабевающий в вертикальном положении. Язык «географический», у корня обложен налѐтом. Живот увеличен в объѐме, мягкий, при пальпации отмечается урчание. Печень на 2 см ниже края ребра, селезѐнка не пальпируется. Стул до 6 раз в сутки, светло- жѐлтого цвета, обильный, жидкий, пенистый со слизью. Мочеиспускание не нарушено. В общем анализе крови: Нв - 92 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, Ц. п. - 0,75, лейкоциты – 6,4×109 /л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 30%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 58%, моноциты - 6%, СОЭ - 15 мм/час. В общем анализе мочи: цвет - светло- жѐлтый, удельный вес - 1012, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного. В биохимическом анализе крови: общий белок - 62 г/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, АлТ - 21 Ед /л, АсТ - 19 Ед /л, сывороточное железо – 6,3 ммоль/л, ферритин – 15 мкг/л. Серологическое исследование на тканевую трансглутаминазу : Анти IgA – 38 AU/мл; Анти IgG – 10 AU/мл.
Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, вялость, частый жидкий стул; На основании анамнеза: после введения прикорма: обильный жидкий стул со слизью, без повышения температуры. Отсутствие эффекта от проводимой терапии (АБ, сорбенты, пробиотики) Объективного статуса: частый, обильный, жидкий, пенистый стул со слизью; вялость, капризность; дистрофия (бледные, чистые, сухие кожные покровы, трещины в углах рта; снижение тургора, "географический" обложенный язык, живот увеличен в объеме). Лабораторных данных: в ОАК: гипохромная анемия 2 ст В бх крови — снижение уровня сыв. железа Положительная серология на тканевую трансглутаминазу
Глютен -группа протеинов, содержащиеся в пшенице, ржи, ячмене. Токсическое действие глютена обусловлено веществом L- глиадин, которое входит в его состав. Воздействие глютена на рецепторы эпителиоцитов, детерминированные HLA Происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, повышение проницаемости слизистой оболочки, инфильтрация Л, ПК, Э Потеря белка, макро- и микроэлементов, витаминов Развитие дисахаридазной недостаточности Энергетический и нутритивный дефицит+ЦНС Всасывание токсических продуктов из полости кишки, псевдоаллергические реакции Запуск аутоиммунного процесса
Гастроинтестинальные симптомы • боли в животе • диарея, обильный зловонный стул • стеаторея • метеоризм, увеличение живота • рвота • стойкие запоры • нарушение аппетита Неспецифические симптомы • задержка физического развития • потеря в весе • мышечная гипотония • апатия, негативизм
Заболевание эндокринной системы (сахарный диабет I типа, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, болезнь Аддисона, нарушения репродуктивной функции) Неврологические заболевания (мозжечковая атаксия, нейропатия, эпилепсия) Заболевание ССС (идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, аутоиммунный миокардит) Заболевание гепатобилиарной системы (первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, аутоиммунный холангит, синдром Шегрена ) Хромосомные аномалии (синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Вильямса) Другие заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Крона, язвенный колит, селективный дефицит IgA )
Физикальное обследование : сухость и бледность кожи и слизистых оболочек; истончение подкожно-жирового слоя; снижение мышечного тонуса; увеличение окружности живота по индексу Андронеску (% отношение окружности живота к росту). Нормальные значения у детей до 1,5 лет– 50-52%, >2 лет–41-42%; болезненность при пальпации живота, чаще с локализацией в околопупочной области; признаки анемии или рахита; признаки полигиповитаминоза ; возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, снижение артериального давления); возможны гипопротеинемические периферические отеки; возможна гепатоспленомегалия. Лабораторные исследования: ОАК: гипохромная анемия; Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, общие липиды и холестерин в пределах нормы или несколько снижены, фосфолипиды снижены, повышение щелочной фосфатазы, гипокальцийемия, гипофосфатемия, гипокалийемия,гипоцинкемия ; Копрограмма: рН> 5,0, наличие нейтрального жира, жирных кислот, крахмала, йодофильных бактерий, непереваренной клетчатки; Кал на дисбактериоз: снижение или отсутствие бифидо - и лактобактерий. Серологическая диагностика: Определение АТ к тканевой трансглутаминазе Определение АТ к эндомизию Определение АТ к деамидированным пептидам глиадина проведение генетического исследования
Строгая безглютеновая диета пожизненно!!!! Лечение ЖДА — препараты железа на основе ГПК — 5 мг/кг ( Мальтофер, Феррум Лек)
Исходя из данных анамнеза ребенок заболел приблизительно месяц назад с проявлениями диареи до 5-6 раз в сутки, обильной со слизью, без повышения температуры, тогда как все ОКИ имеют острое начало заболевания. Диарея, как правило, связана с введением прикорма(каши) Нет эпид.анамнеза, Sd.дегидратации и мышечной дистрофии развился постепенно, что не характерно для ОКИ Как правило, ОКИ имеют групповой характер, а больше никто в семье не заболел Лечение которое назначили ребенку захватывает весь спектр возбудителей ОКИ, но эффекта от терапии не было в течение 2 недель. Куда направить ребенка на обследование и лечение?
