Болезнь Гоффа ( Гоффит ) – заболевание инфрапателлярного жирового тела коленного сустава, характеризующееся воспалительной гиперплазией жировой ткани.
Некоторые авторы различают Болезнь Гоффа – воспаление жирового тела в неизмененном суставе. и Синдром Гоффа – воспаление жирового тела при наличии сопутствующей патологии
Распространенность заболевания остается неизвестной и по данным различных авторов составляет от 1 ( Ogilvie-Harris DJ, Giddens J., 1994, Kumar D с соавт., 2007) до 13-27% (А.А. Гумеров 2006) среди всех заболеваний коленного сустава у взрослых людей. Женщины болеют чаще мужчин. В группе риска находятся спортсмены «прыжковых видов спорта», таких как волейбол или баскетбол.
Как самостоятельная нозологическая форма болезнь впервые была писана немецким ортопедом А льбертом Гоффа в 1904 году. В 1934 году Diamant -Berger и Sikard расширили понятие о болезни Гоффа, включив в нее и другие поражения жировой ткани коленного сустава, и предложили термин « липоартит »
Инфрапателлярное жировое тело (тело Гоффа); 2. Заднее жировое тело; 3. Переднее супрапателлярное жировое тело; 4. Заднее супрапателлярное жировое тело. Однако поражается преимущественно инфрапателлярное жировое тело.
Вес у взрослых людей в среднем составляет 20-30 грамм. Неужели этот маленький комочек жира может являться источником больших проблем?
Инфрапателлярное тело является постоянной структурой, которая располагается в переднем компартменте сустава и ограничено: с верху – нижним полюсом надколенника; с низу – передней поверхностью голени, рогами менисков и инфрапателлярной бурсой; с переди – сухожилием надколенника; с зади – мыщелками бедра и межмыщелковой ямкой. Жировое тело Гоффа располагается внутрикапсулярно, но внесиновиально.
В жировом теле имеется две щели, идентифицируемые макроскопически и, особенно при наличии выпота, при помощи МРТ, первая - вертикальная щель в верхнем аспекте жировой подушки, вторая - горизонтальная щель в задне -нижнем аспекте жировой подушки. При травме сустава жировая подушка может разрываться, имитируя свободные внутрисуставные тела на МРТ, или наоборот скрывать свободные тела в своих щелях при артроскопии.
Над горизонтальной щелью располагается соединительнотканная структура переднезаднего края, называемая слизистой связкой, которая прикрепляет подушку Гоффа между верхушкой надколенника и межмыщелковой ямкой или передней крестообразной связкой. Слизистая связка имеется в 65% случаев. Ее также называют « инфрапателлярная складка», в частности, при патологии сустава.
Жировое тело построено из адипоцитов и соединительной ткани. Содержит плюрипотентные клетки, которые при определенных условиях могут дифференцироваться в хондроциты или остеобласты. Это имеет важное клиническое значение.
В норме жировая подушка Гоффа имеет мягкую консистенцию, она подвижна и смещается в латеральные отделы при сгибании колена. Функция жирового тела Гоффа остается до конца не изученной, но считается что оно принимает роль в циркуляции синовиальной жидкости внутри сустава, что позволяет эффективно смазывать суставные поверхности. На рисунке жировое тело Гоффа отмечено звездочкой
То что жировое тело Гоффа играет важную роль в биомеханике коленного сустава подчеркивает тот факт, что его объем не изменяется при значительном похудании или наоборот, избыточном наборе веса.
Патофизиология заболевания изучена недостаточно. Считается, что причиной его возникновения может являться как острое повреждение жирового тела, так и хроническая травматизация.
За 3-х летний период с 2016 по 2018 год в 1 травматолого-ортопедическом отделении АОКБ с изолированной гипертрофией жирового тела Гоффа обнаруженной интраоперационно находились 5 пациентов. На наличие факта травмы в анамнезе указывали 4 пациента (падение на область коленного сустава)
Разберем патогенез поподробнее. Острая травма или хроническая травматизация коленного сустава приводят к возникновению кровоизлияний в жировое тело, это неизбежно сопровождается воспалением, экссудацией и гипертрофией жирового тела. Гипертрофия жирового тела возникает вследствие застоя воспалительной жидкости, которая приводит к бурному росту соединительной ткани. Гипертрофированное жировое тело ущемляется между суставными поверхностями что приводит к его хронической травматизации и таким образом возникает своеобразный «порочный круг».
Кроме того, мы помним что в жировом теле Гоффа имеются плюрипотентные клетки, которые в зависимости от условий в которых они располагаются, могут трансформироваться в адипоиты (в норме), хондроциты или даже остеоциты. Поэтому при запущенной болезни Гоффа в области жирового тела можно обнаружить хондромные тела или даже костную ткань, как представлено на слайде.
Классическими жалобами считаются боли в переднем отделе коленного сустава, по обе стороны от связки надколенника, усиливающиеся при пальпации коленного сустава. Боли могут возникать или усиливаться при ходьбе по лестнице. Характерны также ночные боли в первые 3-4 недели от начала заболевания Пациенты могут жаловаться на ограничение движений в коленном суставе (чаще ограничено разгтбание ), псевдоблокады коленного сустава, которые самопроизвольно устраняются. Боли и псевдоблокады связаны с ущемлением гипертрофированного жирового тела между суставными поверхностями.
При обследовании почти всегда можно увидеть типичную припухлость под надколенником и по обе стороны от него. Также можно отметить атрофию четырехглавой мышцы бедра, выраженную в большей или меньшей степени
Пальпаторно можно обнаружить крепитацию, умеренный выпот в суставе и отек вблизи связки надколенника. Сдавление пателлофеморального сустава также может вызвать боль. Для диагностики может использоваться хорошо описанный тест Гоффа.
Пациент располагается на спине с обследуемой конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах до угла в 90 градусов. П альцами прикладывается давление к медиальной и латеральной щели сустава по обе стороны от связки надколенника. Тест считается положительным, если боль под пальцами возникает во время последних 10 градусов разгибания.
Стандартная рентгенография, как, правило малоинформативна. Однако, с ее помощью можно выявить сопутствующую патологию (признаки остеоартроза). С другой стороны сопутствующую патологию можно принять за основную причину боли и длительно и безуспешно лечить больного.
«Золотым стандартом» диагностики болезни Гоффа считается МРТ. При этом наиболее информативными являются срезы в аксиальной и сагиттальной плоскости, а наиболее патогномоничным МРТ-признаком заболевания считается наличие выраженного отека инфрапателлярной жировой подушки (, ассоциированной с областью фиброзирования.
УЗИ-диагностика в умелых руках становится важным подспорьем для постановки правильного диагноза. При болезни Гоффа сонографически можно увидеть гипертрофию жирового тела и изменение его структуры, как это представлено на слайде. (темные, анэхогенные включения свидетельствуют о неоднородности строения жирового тела) Загвоздкой является малое количество специалистов, специализирующихся на патологии опорно-двигательного аппарата.
Несмотря на развитие дополнительных методов исследования болезнь Гоффа часто не диагностируется и окончательный диагноз устанавливается при артроскопии. Интересно, что сам Гоффа открыл свое заболевание случайно: «Я обнаружил данное заболевание при операции на коленном суставе, когда я предполагал наличие поврежденного мениска. Но мениски при вскрытии сустава оказались интактными. Однако я обратил внимание на обширную гиперплазию жировой ткани под связкой надколенника…»
За период 2016-2018 годов, среди 5 больных, у которых артроскопически была установлена болезнь Гоффа 2 были госпитализированы с диагнозом: застарелый разрыв медиального мениска, один с диагнозом остеоартроз коленного сустава и только двум был выставлен правильный диагноз болезни Гоффа.
Проводится с синдромом латеральной гиперпрессии надколенника и синдромом инфрапателлярной складки. Иногда бывает не всегда легко различить их, и, существует возможность сосуществования синдрома латеральной гиперпрессии надколенника, синдрома инфрапателлярной складки и болезни Гоффа.
Приводит к соударению задней, верхней и латеральной порции связки надколенника и латерального мыщелка бедра. Подколенная жировая клетчатка ущемляется между ними. Чаще это происходит при наличии высокого надколенника или аномалии расположения надколенника и приводит к отеку верхне-латеральной части жировой подушки Гоффа, который может распространиться на ее центральную часть. Данная патология – тема для отдельного разговора
Об этой патологии мы уже говорили ранее. Инфрапателлярная складка присутствует у 65% людей. Это синовиальная складка, которая простирается от передней части межмыщелковой ямки и пересекает жировое тело Гоффа до верхушки надколенника.
Хотя инфрапателлярная связка и является весьма распространенной складкой, заболевание, вызванное ее ущемлением, встречается крайне редко. Чаще всего она бессимптомна, но иногда может быть утолщена врожденно или после травмы (посттравматический фиброз). После травмы у пациента будет ограничено разгибание колена, а при помощи МРТ можно будет визуализировать аномалии сигнала в жировой подушке Гоффа вдоль этой складки. Отек или участок фиброза жирового тела в зоне, прилегающей к инфрапателлярной складке, подтверждает этот диагноз, тогда как наличие диффузного отека предполагает воспаление жировой подушки Гоффа.
В доартроскопический период заболевание лечили в основном консервативно: иммобилизация коленного сустава задней гипсовой лангетой до 2-3 недель с давящей повязкой, ходьба на костылях без нагрузки на поврежденный сегмент и физиолечение. Необходимы также занятия ЛФК, включающие упражнения на укрепление четырехглавой мышцы. Возможен пероральный прием НПВС.
При неэффективности вышеупомянутого лечения может помочь блокада с пролонгированным кортикостероидом. Из передне-внутреннего доступа по направлению к суставной поверхности нижнего полюса надколенника на глубину 4-5 см. вводится игла через которую вводят 1.0 дипроспана или кеналога (область крыловидной складки).
Сейчас в это сложно поверить, но не так давно в специализированных стационарах данное заболевание лечили введением кислорода в полость сустава! И это работало! Кислород механически выдавливал ущемленную жировую подушку и способствовал окислению «недоокисленных» продуктов обмена, скопившихся в результате воспаления.
Однако результаты консервативного лечения не всегда удовлетворяют как врача, так и пациента. При неэффективности консервативной терапии ранее выполнялась артротомическая резекция тела Гоффа. Сам А. Hoffa писал: «Я полагаю, что экстирпация жировой массы позволит многих больных излечить от длительно существующих симптомов, которые не удавалось устранить ни наружными аппликациями, ни ваннами, ни другими применявшимися средствами"
В настоящее время артроскопическая резекция тела Гоффа является современным и перспективным методом лечения данной патологии. Типичной артроскопической находкой является гипертрофированное, уплотненное воспаленное жировое тело. Часто признаком фиброза является белесоватый цвет жирового тела вместо обычного желтого. Также могут иметься спайки и изменения ворсин синовии в вышележащей синовиальной оболочке
Ущемление жирового тела может быть визуализировано при полном разгибании и сгибании колена. Артроскопический шейвер – является инструментом выбора для резекции жирового тела, которая проводится очень осторожно, чтобы не нарушить целостность сухожилия надколенника.
Для подтверждения диагноза рекомендуется патогистологическое исследование иссеченного жирового тела. При гистологии чаще всего наблюдается расширение сосудов, гипертрофия синовии, признаки фиброза или хронической гипертрофия жирового тела, иногда кальцификация или трансформация в фиброзно-хрящевую ткань.
32-летний мужчина обратился на прием по поводу болей в переднем отделе коленного сустава, продолжающейся несколько месяцев. При осмотре боль появлялась при пальпации в проекции медиального и латерального краев связки надколенника при разгибании колена (положительный тест Гоффа)
На рентгенограммах заинтересованного коленного сустава патологии выявлено не было. На МРТ (на слайде) выявлен диффузный сигнал, свидетельствующий о отеке внутри жирового тела Гоффа. Боль регрессировала после консервативного лечения, включавшего физиотерапию и прием пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
37-летний мужчина-бывший баскетболист обратился на прием по поводу хронической боли в переднем отделе коленного сустава. На рентгенограммах заинтересованного коленного сустава патологии выявлено не было. На МРТ патологический сигнал свидетельствующий об отеке в жировой подушке Гоффа, указывающий на воспаление последней.
Симптомы удалось нивелировать после прекращения прыжковых нагрузок и симптоматического лечения в основе которого лежал прием НПВС и физических упражнений, направленных на укрепление четырехглавой мышцы (на слайде).
42-летний мужчина обратился за консультацией по поводу боли в правом колене, продолжавшейся несколько лет. Во время разговора пациент упомянул о наличии травмы сустава в прошлом. При осмотре в передне-латеральных отделах сустава пальпировалась какое-то образование ( на слайде), а также имелось активное и пассивное ограничение сгибания и разгибания сустава.
Рентгенография позволила выявить уплотнение в инфрапателлярной жировой подушке. При помощи КТ удалось визуализировать как инфильтрацию жирового тела, так и наличие оссификата в нем (рис. 8 ).
Пациент не явился на контрольный осмотр. Девять месяцев спустя, он обратился за новой консультацией, при этом при выполнении компьютерной томографии удалось выявить увеличение размеров оссификита и инфильтрации жировой подушки (на слайде).
Было решено провести артротомию через латеральный парапателлярный доступ с целью резекции жировой подушки и удаления хрящевого интракапсулярного образования (на слайде). Гистологическое исследование показало, что это очаговое остеохондральное образование.
Болезнь Гоффа возникает вследствие острого повреждения или хронической травматизации инфрапателлярного жирового тела и заключается в его гиперплазии с последующим ущемлением между суставными поверхностями, которое проявляется болями и псевдоблокадами коленного сустава. Требуется внимательного обследование заинтересованного коленного сустава, поскольку процент диагностических ошибок остается на довольно высоком уровне. Первым этапом назначается консервативное лечение, заключающееся в придании больному суставу покоя, приеме НПВС, физиотерапии и ЛФК. При неудаче консервативного лечения показана артроскопическая резекция жировой подушки Гоффа.
