Архангельск 2020
Синовиальная оболочка покрывает всю полость коленного сустава, за исключением суставных поверхностей, покрытых гиалиновым хрящом. Она выстилает фиброзную оболочку и имеет множество складок, которые вдаются в полость сустава, заполняя при движениях свободные пространства. Синовиальные складки могут выполнять функцию своеобразных «век», помогающих в смазывании суставных поверхностей
Многие из этих складок непостоянны, слабо выражены, но существуют три «постоянные» синовиальные складки – супрапателлярная, инфрапателлярная и медиапателлярная. При артроскопическом и сследовании 400 коленных суставов у 350 пациентов S.J. Kim и W.S. Chloe (1997) обнаружили супрапателлярные складки - в 87%, медиопателлярные - в 72%, инфрапателлярные - в 86% наблюдений.
В процессе онтогенеза данные складки формируются в результате ряда морфологических преобразований. Так коленный сустав плода состоит из 3 отделов: медиального, латерального и синовиальной супрапателлярной бурсы. Эти отделы разделены между собой синовиальными перегородками.
На 3 месяце внутриутробного развития эти синовиальные перегородки начинают исчезать, причем в норме они могут исчезать полностью или частично оставаться, собственно формируя синовиальные складки. Последние классифицируются в зависимости от соответствующих анатомических отделов коленного сустава: супрапателлярная, медиапателлярная, инфрапателлярная и латеропателлярная.
Данные складки признаны нормальными анатомическими образованиями, представляющими остатки синовиальной мембраны в результате эмбрионального развития коленного сустава.
При хроническом воспалении, травме или наличии других патологический состояний коленного сустава структура синовиальной оболочки может изменяться: она теряет свою эластичность, фиброзно перестраивается что может приводить к функциональным расстройствам коленного сустава – «синдрому патологической пателлярной складки»
Анатомия синовиальных складок коленного сустава впервые была описана Fulleron при вскрытии трупа в 1916 году. Артроскопически эти структуры были описаны Lino в 1939 году.
Из всех постоянных синовиальных складок наиболее часто подвергается повреждениям и структурным изменениям медиапателлярная. Медиапателлярная складка берет начало на медиальной стенке полости коленного сустава, идет косо вниз к инфрапателлярной жировой подушке. Может быть связана с супрапателлярной складкой Выявляемость медипателлярной складки колеблется от 18,5 до 72%.
При артроскопическом исследовании неизмененная медиапателлярная складка имеет розовый цвет с белесоватым или желтоватым оттенком. Длина и ширина ее индивидуальны и в среднем составляют около 1,5-3 см и 0,5-0,8 см соответственно. Консистенция складки мягкая, она податлива и не напряжена.
Классификация медиапателлярной складки: а) отсутствует; б) рудиментарная; в ) полная; г ) парная; д ) фенестрированная ; е) высокая.
Причинами патологического изменения медиапателлярной складки могут являться непрямая травма, прямой удар или хроническая травматизация (например в процессе спортивной деятельности). Показатель заболеваемости синдромом медипателлярной складки ( другое название – шелф -синдром) составляет от 3 до 11% случаев.
Хроническая травматизация и воспаление вызывают фиброз синовиальной складки, которая теряет свою эластичность и становится толстой и грубой. В результате движений складка (3) ущемляется между надколенником (2) и мыщелком бедра (1). При этом она действует как своеобразная «терка» и вызывает хондромаляцию (повреждение хряща) суставных поверхностей.
Диагностика: Анамнез : некоторые пациенты говорят о факте травмы с последующим развитием отека коленного сустава. Другие испытывают боль в переднем отделе колена после физической работы или спортивной активности, которая требует повторяющихся сгибательно -разгибательных движений в суставе.
Диагностика: Анамнез : характерная нагрузка, которая вызывает симптомы это — подъем/спуск по лестнице, приседание на корточках, приседание/вставание со стула после долгого сидения. Кроме того, отмечаются трудности с тем, чтобы сидеть неподвижно в течение длительного времени без возможности выпрямить ноги или в позе «по-турецки».
Диагностика: Анамнез : основным симптомом синдрома медиапателлярной складки является боль по передней и передне-медиальной поверхности коленного сустава, усиливающаяся при нагрузке, больше при разгибании в суставе. Также возможны болезненные щелчки при сгибательно -разгибательных движениях, возникающие при перекатывании воспаленной складки через край внутреннего мыщелка бедра, что может быть ошибочно воспринято пациентом как эпизод нестабильности надколенника или блокады сустава.
Диагностика: Пальпация : Патологическая медиапателлярная складка может быть пропальпирована медиальнее надколенника по направлению к приводящему бугорку бедренной кости в виде тяжа.
Диагностика: Провокационные тесты : Тест медиапателлярной складки Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены. Первым пальцем кисти врач надавливает на инфрамедиальную часть пателлофеморального сустава, таким образом, чтобы «вставить» медиапателлярную складку между надколенником и медиальным мыщелком бедра. Затем производится сгибание в коленном суставе до угла 90˚. Результат теста - боль в суставе, которая исчезает при сгибании до 90˚.
Диагностика: Провокационные тесты : Разгибательный тест (Тест Хьюстона) Положение пациента: лежа на спине, колено полностью разогнуто и расслаблено. Врач стоит со стороны больной ноги, положив одну руку на стопу, а другую — на надколенник, пальцы — над медиальным мыщелком бедра. Действие: исследующий сгибает и разгибает колено пациента, ротируя голень внутрь, сдвигая надколенник медиально. Положительный результат — боль и / или хруст в колене указывают на патологическую складку. Обычно в диапазоне от 30 до 60 градусов.
Диагностика: Провокационные тесты : Тест на плавность движения надколенника (Тест Стуттера ) Положение пациента: сидя на краю кушетки с сгибанием колена до 90 градусов. Исследующий, располагая указательный и средний пальцы на центре надколенника, просит пациента медленно разгибать ногу, удерживая пальцы на надколеннике. Положительный результат: если надколенник "запинается» или «прыгает» во время движения, это указывает на складку. Обычно в диапазоне от 45 до 70 градусов в направлении разгибания. Также может ощущаться крепитация под надколенником.
Диагностика: Дополнительные методы исследования : Инструментальные методы диагностики (в частности МРТ) как правило, позволяют говорить о наличии синдрома медиапателлярной складки, так же, данные этих исследований позволяют исключить наличие другой конкурирующей патологии.
Дифференциальный диагноз: Дифференциальную диагностику с индрома медиапателлярной связки необходимо проводить с целым рядом интра - и экстраартикулярной патологии коленного сустава : повреждением медиального удерживателя надколенника; хондромаляцией суставных поверхностей пателло-феморального сочленения; повреждением мениско -бедренной части поверхностной порции медиальной коллатеральной связки; болезнью Кенига, повреждением переднего рога внутреннего мениска, воспалением синовиальной сумки «гусиной лапки» и др.
Лечение: Лечение синдрома патологической медиапателлярной складки необходимо начинать с консервативных мероприятий, в число которых входят снижение физической активности, приводящей к усилению боли, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, лечебная физкультура – в частности, изометрические упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы бедра, а также а так же упражнения на медиальную головку квадрицепса. Пример упражнения показан на слайде
Лечение: В ряде случаев консервативная терапия с активным курсом ЛФК невозможна ввиду значительной выраженности болевого синдрома. Таким пациентам, при длительности симптомов менее 3 месяцев, показано выполнение внутрисуставной инъекции кортикостероидного препарата (например, дипроспана ) с целью купирования или снижения выраженности боли, с последующим курсом ЛФК, что снижает риск рецидива синдрома медиапателлярной складки.
Лечение: При недостаточной эффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев, показано проведение артроскопии коленного сустава с целью верификации диагноза и иссечения медиапателлярной складки. На слайде: артроскопическая фотография, показывающая, как поверхность хряща медиального мыщелка бедра повреждается синовиальной складкой. Красные стрелки указывают на складку, а синие стрелки демонстрируют эрозию хондральной поверхности бедренной кости.
Лечение: При выявлении интраоперационно увеличенной, тугой, со склерозированным краем медиапателлярной складки проводится контроль функции сустава под артроскопическим контролем: при обнаружении конфликта между структурами («застревание» складки на внутреннем мыщелке бедра при сгибании в коленном суставе, ущемление складки между надколенником и мыщелком бедра) производится иссечение медиопателлярной складки или ее частичная резекция.
Супрапателлярная складка представляет собой остаток эмбриональной синовиальной мембраны, который лежит между супрапателлярной бурсой и полостью коленного сустава. Супрапателлярная складка располагается на верхнемедиальной и верхнелатеральной стенках полости коленного сустава, а также на нижней поверхности области сухожилия четырехглавой мышцы. Уровень выявляемости супрапателлярной складки составляет от 20% до 87%
Патологическая супрапателлярная складка встречается редко (иногда в комбинации с медиапателлярной складкой). Dupont (1985) сообщил о 3-х случаях симптоматической СПС из 12000 выполненных артроскопий. Патофизиология симптоматической супрапателлярной складки четко не определена. Полная или почти полная супрапателлярная складка вызывает болезненную отечность коленного сустава из-за одностороннего клапанного механизма.
Некоторые исследователи полагают, что изменения в синовиальной складке обусловлены целым рядом причин. Возможными причинами могут быть травмы, локализованные кровоизлияния. Как следствие, теряется эластичность, синовиальная оболочка утолщается, воспаляется. Воспалительный процесс вызывает фиброз супрапателлярной складки с последующими внутрисуставными нарушениями.
Утолщенная и неэластичная супрапателлярная складка препятствует нормальному функционированию пателлофеморального сустава и может вызвать изменения суставных поверхностей надколенника и мыщелков бедра - пателлофеморальный артроз
Диагностика: Диагностика патологической супрапателлярной складки проводится путем осмотра и выявления клинических симптомов, однако, как правило, физикальных методов оказывается недостаточно. Также применяют УЗИ, МРТ, но золотым стандартом для диагностики синдрома патологической СПС является артроскопия. На слайде – супрапателлярная складка выявленная при помощи МРТ.
Артроскопически: Визуально в норме супрапателлярная складка мягкая, волнистая, васкуляризированная. Однако, если складка толстая, округлая и фиброзно-измененная, следует заподозрить её патологическое изменение. При этом показано ее артроскопическое иссечение. На слайде показаны этапы иссечения складки (а – складка цела, b – разрушение складки радиочастотным инструментом, с – вид после иссечения складки)
Инфрапателлярная складка представляет собой рудиментарные остатки эмбриональной вертикальной перегородки. Инфрапателлярная складка начинается над межмыщелковым возвышением, параллельно и выше передней крестообразной связки, и прилегает к инфрапателлярной жировой ткани. В задней своей части складка отделена от передней крестообразной связки, но может быть и спаяна с ней полностью или частично.
В ряде случаев хроническое воспаление, инициированное травмами или другими патологическими состояниями коленного сустава, влияет на эластичность синовиальной складки. Когда инфрапателлярная складка теряет свою нормальную эластичность и становится фиброзной, она может быть причиной динамических расстройств коленного сустава. На слайде – так выглядит инфрапателлярная складка (IPP) в норме
В целом патологическая инфрапателлярная складка очень редко проявляется болевым синдромом, однако может проявляться развитием сгибательной контрактуры от 20 до 25 градусов и атрофией четырехглавой мышцы бедра. На слайде – так может выглядеть патологически измененная инфрапателлярная складка
Латеропателлярная складка встречается редко. Она берет начало на боковой стенке полости коленного сустава над подколенной ямкой и идет до инфрапателлярной жировой ткани в осевой плоскости. Складка затрудняет осмотр артроскопом латеральных отделов сустава.
В литературе описан синдром патологической латеропателлярной складки: пациенты жалуются на хронические боли и частые болезненные щелчки в области латерального края надколенника. При физикальном обследовании могут обнаруживаться болезненные утолщения. Лечение патологической латеропателлярной складки – артроскопическое удаление.
C иновиальные складки коленного сустава – нормальные анатомические образования. Однако хроническая травматизация, перегрузка коленного сустава могут приводить к воспалению этих структур и развитию синдрома патологических синовиальных складок
Учитывая сходство клинической картины синдрома патологической синовиальной складки с более распространенными заболеваниями коленного сустава необходимо помнить о возможности данной патологии и включать её в диагностический алгоритм выявления повреждений и заболеваний коленного сустава у пациентов молодого возраста, что позволит своевременно выявить и купировать патологическое состояние, а значит предупредить раннее развитие артроза коленного сустава
