Ассистент Манапова Р.М.
Острое инфекционное заболевание легких преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутри альвеолярной экссудацией, при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Очаговая Очагово-сливная Сегментарная, полисегментарная Долевая (крупозная) Интерстициальная
Классификация По этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная.
По месту инфицирования: Внебольничная Внутрибольничная (48-72 ч после госпитализации)
По течению: острая(4-6нед.) затяжная(6нед-6мес. По тяжести : средней тяжести тяжелая
О сложнения Легочные - синпневмонический плеврит - метапневмонический плеврит - легочная деструкция - абсцесс легкого - пневмоторакс - пиопневмоторакс Внелегочные - инфекционно-токсический шок - ДВС-синдром - сердечно-сосудистая недостаточность - респираторный дистресс-синдром взрослого типа
Этиология: Типичной П В 1-6 мес - кишечные палочки, различные грамотрицательной флоры и стафилококки. Гемофильной палочкой (10%) и маракселлой. Атипичных П : хламидия трахоматис, микоплазмы. Внебольничные П от 6 мес-6 лет. Типичных П: стрептококк пневмонии (более 50%), гемофильная палочка (до 10%). Атипичные П микоплазмами (10%) и реже – хламидиями.
Внебольничные П: от 7-15лет вызываются вирусами, и бактериями. Типичные П вызываются: пневмококки (40%) и редко - гемофильная палочка и стрептококки. Атипичные П вызываются микоплазмами (20-40%) и редко – хламидиями (7-24%)
На этиологию П у детей оказывают влияние: место инфицирования, возраст ребенка, наличие легочных осложнений, иммунодефицитные состояния.
У детей с иммунодефицитами П вызываются: вирусами (ЦМВ, герпеса и др.), грибами, пневмоцистами
Этиология внебольничных пневмоний у детей Возбудитель 0 – 3 3 мес – Старше Ослож - Аспирация мес 5лет 5лет ненная Str. Pneumoniae + ++ +++ +++ + H. Influenzae + +++ + +++ + Streptococcus viridans +++ - - - - Staphilococcus aureus ++ ++ + ++ ++ M. Catarrhalis + + + + + Enterobacteriaceae spp +++ +++ + + + Streptococcus pyogenes - + + ++ ++ M.pneumoniae + + +++ + - Chlamydphilla / +++ + +/- +/- _ Chlamydia U.Urealyticum + - - - - Анаэробы +/- - - +/- ++
продолжение 5. Наличие пороков развития ЦНС,ВПС. 6. Особенности конституции. 7. Рефрактерность к жаропонижающим средствам. 8. Опоздание с R -им. и лабораторным исследованием.
Патогенез Низкий уровень противоинфекционной защиты. Недостаточность мукоцилиарного клиренса. Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и образованию вязкой мокроты. Известны четыре основные причины развития пневмонии: • аспирация секрета ротоглотки; • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; • гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции; • непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов.
Бронхит Хрипы Мокрота Кашель Пневмонии С-м дыхательной недостаточности С-м интоксикации С-м локальности
В ызываются бактериальными возбудителями (при внебольничной пневмонии чаще всего – пневмококк). Характеризуются скудной физикальной симптоматикой (малым количеством локальных хрипов), выраженными токсическими проявлениями. Рентгенологически определяются очаговые или инфильтративные тени с четкими границами.
температура выше 38° держится более трех дней одышка – (параметры одышки ВОЗ) > 60 в 1' – 0-3 мес. > 50 в 1' – 3-12 мес. > 40 в 1' – 1 г. – 5 лет кашель, стонущее (кряхтящее) дыхание (при тяжелой пневмонии) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания токскиоз цианоз укорочение перкуторного звука (75% случаев) локализованные мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы локально жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание рентгенограмма – чаще односторонняя гемогенная инфильтрация (очаг, сегмент, доля, плеврит) КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Вызываются хламидиями и микоплазмами и характеризуются менее выраженным токсикозом, богатой аускультативной картиной (локальные и ли асимметричные влажные хрипы). Рентгенологически определяются очаговые или очагово-сливные тени малой интенсивности с нечеткими границами.
возраст – старше 5 лет лихорадка (часто длительная) без токсикоза упорный кашель конъюнктивит (микоплазма) фарингит, лимфаденит (хламидии) обилие влажных мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов, асимметрия хрипов длительное сохранение физикальных симптомов обструктивный синдром анализ крови – не типичный рентгенограмма – негомогенная тень без четких границ, локальное усиление легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонента.
А. Достоверные Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани + наличие 2 нижеследующих критериев: Лихорадка выше 38 ` С Кашель с мокротой Физикальные симптомы пневмонии Лейкоцитоз выше 10 х 10 /в мкл и/или п /я нейтрофилов более 10% Б. Вероятные - наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы. В. Исключают пневмонию отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов.
Амбулаторном этапе: Физикальное исследование R-графия органов гр.клетки ОАК. Стационарном этапе: Биохимия крови Микробиологическое исследование мокроты Посев мокроты и чувствительность к а/б. Исследование гемокультуры Плевральный пунктат Газовый состав. ЭКГ УЗИ
Показанием к рентгенологическому исследованию следует считать, наличие хотя бы одного из перечисленных факторов у ребенка с кашлем, лихорадящего в течении 2-3 дней: Одышка Цианоз Симптомы интоксикации Типичные аускультативные и перкуторные изменения (особенно асимметричной локализации)
Настя К. 4,5 лет поступила на 4-й день болезни, сопровождавшейся температурой 39 °C, кашлем. Две дозы Флемоклава Солютаба по 15 мг/кг эффекта не дали. При поступлении: навязчивый кашель, покраснение правой щеки, укорочение над правым легким сверху, хрипов нет. Кровь: Л — 31,6 ´ 109/л, п /я — 29%, с/я 57%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 нг /мл. Доза Флемоклава Солютаба 45 мг/кг привела к падению Т° к концу дня, быстрому улучшению состояния и нормализации картины в легких через 2 недели. Курс лечения — 5 дней. крупозная пневмония
Дети с выраженными симптомами инфекционного токсикоза, легочно-сердечной недостаточностью, не зависимо от возраста, формы пневмонии и социальных условий. Дети из асоциальных семей, домов ребенка, детских домов. Дети первых 6 мес. жизни Больные с легочным инфильтратом, не ответившие на стартовую АБТ в течении 48ч. Учета социально-бытовых условий. Факторы риска летального исхода: позднее обращение к врачу и госпитализация, ранний возраст, тяжелая сопутствующая патология,развитие ARDS, низкий социально -экономический статус.
Дифференциальный диагноз: Пневмония - Кашель и учащенное дыхание: возраст < 2 месяцев 60 и > 60/мин возраст от 2 - до 12 месяцев 50 и > 50/мин, возраст от 12 мес. до 5 лет 40 и > 40/мин -Втяжение нижней части грудной клетки -Лихорадка - Аускультативные признаки - ослабленное дыхание, влажные хрипы -Раздувание крыльев носа -Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста )
Бронхиолит - Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте < 2 лет - Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом -Расширение грудной клетки -Удлиненный выдох - Аускультативно - ослабленное дыхание -Слабая реакция или отсутствие реакции на адреномиметики
Туберкулез -Хр. кашель (> 30 дней); -Плохое развитие/отставание в весе; -Положительная реакция Манту; -Контакт с больным туберкулезом в анамнезе - Р-ие признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез -Обнаружение микобактерий туберкулеза при микроскопии мокроты
Коклюш - Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ; -Хорошее самочувствие между приступами кашля; -Отсутствие лихорадки; -Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе.
Инородное тело -Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или стридора -Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны; -Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения -Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука -Отсутствие реакции на бронхолитические средства
Пневмоторакс - Внезапное начало; -Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки; -Смещение средостения Пневмоцистная пневмония -центральный цианоз; - Ращирение грудной клетки; -Учащенное дыхание; -Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств; -Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы; -Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка
Антибиотики - единственный класс лекарственных препаратов, активность которых снижается со временем
возраст больного вне-, внутрибольничная инфекция тяжесть состояния тип пневмонии (типичная, атипичная ) эпид. ситуация предшествующая АБ-терапия преморбидный фон наличие аллергии эндобронхиальные манипуляции
Новорожденные дети Полусинтетические защищенные пеницилины Макролиды Цефалоспорины 2-3 поколения (альтернативные) Дети старшего возраста 6 месяцев -5 лет Пеницилины (защищенные пеницилины ) Цефалоспорины 2-3 поколения Макролиды (альтернативные
ПЕНИЦИЛЛИНЫ + бета-лактамаз ( клавулоновая кислота, сульбактам,тазобактам ) Защищенные антибиотики: Амоксоциллин + клавулановая кислота = аугментин Тикарциллин + клавулановая кислота=тиментин Пиперациллин + тазобактам=тазоцин Амоксациллин + сулбактам=трифомокс
Бактерия В-лактамаза АМОКСИЦИЛЛИН Сохранение активности антибиотика клавулановая кислота АУГМЕНТИН Клавулановая кислота обеспечивает защиту амоксициллина от действия β - лактамаз Ингибирование β - лактамаз АМОКСИЦИЛЛИН
Неосложненная пневмония – 5-7 дней (при быстром эффекте начатой терапии) Осложненная пневмония – 3-5 дней после нормализации температуры ( в среднем 10-15 дней)
Вакцина против инфекции, Н. influenzae у детей первых месяцев жизни сокращает на 80% заболеваемость П данной этиологии и на 22-26% заболеваемость всеми тяжёлыми П. Пневмококковая вакцина (в Российской Федерации зарегистрирована вакцина Пневмо-23) иммуногенна, у детей - 94% в отношении инвазивных форм пневмококковой инфекции.
Пневмония у детей остается распространенным и жизнеугрожающим заболеванием Этиология зависит от возраста ребенка, места инфицирования, предшествующей терапии, вакцинации Выбор антибиотика обусловлен предполагаемой этиологией заболевания, тяжестью состояния больного, наличием аллергических реакций на препараты Наиболее часто используются Амоксициллин ( флемоксин солютаб ), Амоксициллин+клавулановая кислота ( фемоклав солютаб ) Аугментин, Амоксиклав Макролиды используются при подозрении на атипичную флору, аллергию к пенициллинам и цефалоспоринам Путь введения зависит от тяжести больного и возраста Курс терапии – 5-7 дней при неосложненной форме
Благодарю за внимание!
