Усик Владимир Сергеевич, кандидат медицинский наук, преподаватель хирургии Диагностика желчнокаменной болезни (ЖКБ), острого холецистита.
2 Области брюшной полости.
1. правое подреберье 2. собственно эпигастральная область 3. левое подреберье 4. правая боковая или мезогастральная область 5. околопупочная область 6 левая боковая или мезогастральная область 7.правая подвздошная область 8. надлобковая область 9. левая подвздошная область
4 Желчнокаменная болезнь - это патологический процесс, обусловленный застоем и насыщением желчи холестерином, что приводит к образованию камней в желчном пузыре. При длительном пребывании камней в просвете желчного пузыря происходит атрофия его слизистой оболочки и катаральное воспаление. Ж елчные камни, будучи инородными телами, как правило, не вызывают клинических проявлений.
Бессимптомный холелитиаз. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма). Острый холецистит. Осложнения холецистита. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).
6 Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря. Заболевание обычно возникает в результате обострения хронического холецистита из-за погрешности в диете, пищевой интоксикации и т. д. У больных пожилого и старческого возраста часто бывают запущенные формы острого холецистита, хотя клинические проявления деструктивного холецистита отсутствуют или выражены незначительно. Это объясняется тем, что в процессе старения в организме происходят существенные изменения со стороны эндокринной, нервной и сосудистой систем. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у этих больных не только отягощает, но и маскирует течение острого холецистита. По степени воспалительных изменений в желчном пузыре различают катаральные и деструктивные (флегмонозные и гангренозные) формы.
7 Клиническая картина. По клиническому течению различают катаральный холецистит, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией и без перфорации). Заболевание начинается с приступа интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, плечо, под- и надключичные области в подавляющем большинстве вследствие закупорки камнем пузырного или общего желчного протока. При бескаменном холецистите боли носят более постоянный характер. При калькулезном (каменном) холецистите боль протекает по типу колик, т.е. периодически усиливается до нестерпимой с последующим стиханием. Боли усиливаются при малейшем физическом напряжении (при кашле, дыхании, разговоре). Часто бывает многократная рвота желчью, не приносящая облегчения. Температура тела повышается до 38—39 °С. Пациент беспокоен, не может найти удобное место, чтобы боль стихла. Язык суховат, обложен коричневым налетом из-за рвоты желчью.
при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз. при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);
Симптом Захарьина: признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря. Симптом Ляховицкого или симптом мечевидного отростка - при надавливании на правую половину мечевидного отростка –боль Симптом Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.
10 Если камень, выйдя из желчного пузыря, закупоривает общий желчный проток, то развивается механическая желтуха. При этом кожные покровы; слизистые оболочки становятся желтушными, кал обесцвечивается, моча становится темной. Больные отмечают очень мучительный зуд кожи. Общее состояние больных становится тяжелым в связи с печеночной недостаточностью и холангитом. При прогрессировании деструктивных изменений в пузыре возникает перитонит.
11 Значительно чаще клиника острого холецистита нарастает постепенно; в течение 2 — 3 сут определяется характер клиники с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. В анализах крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое, рентгенологическое исследование. Проводят дифференциальную диагностику острого холецистита и почечной колики. Почечная колика характеризуется приступом болей в поясничной области с иррадиацией в нижнюю часть живота, бедро, промежность и дизурическими расстройствами. Температура тела остается в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз. Имеется положительный симптом Пастернацкого. Отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Инфаркт миокарда. Панкреатит Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Правосторонняя нижнедолевая пневмония Острый аппендицит Гепатит Инфекционные заболевания
13 Также проводят дифференциальную диагностику острого холецистита и острого панкреатита. Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишечника. Для него характерны боли в подложечной области опоясывающего характера, сопровождающиеся частыми, иногда неукротимыми рвотами. Повышенное содержание диастазы в моче и амилазы в крови подтверждает диагноз острого панкреатита. Доврачебная медицинская помощь. Пациенту с острым холециститом местно применяют холод на живот, Делают инъекции спазмолитиков (растворы атропина, платифиллина и др.). Использовать анальгетики запрещено. Транспортировка пациента осуществляется на носилках в положении лежа.
Постельный режим Диета - водно-чайная пауза. Спазмолитики Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь. Антибиотики Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.
15 В качестве хирургического вмешательства у больных острым холециститом выполняют традиционную или лапароскопическую холецистэктомию, а также холецистэктомию из мини-доступа. Экстренные операции выполняют в первые 2-3 ч с момента госпитализации при осложнении заболевания перитонитом. Срочные операции выполняют в течение 24-48 ч при отсутствии эффекта от консервативного лечения, когда продолжают сохраняться симптомы интоксикации и нарастают местные признаки острого холецистита. Эти признаки свидетельствуют о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости. Срочной операции подлежат также больные, у которых нарастает механическая желтуха и возникают явления гнойного холангита на фоне холедохолитиаза. Отсроченные операции выполняют через 3-10 сут с момента госпитализации пациентам с показанной срочной операцией, которые по тем или иным причинам отказались от нее, а впоследствии она стала необходимой в связи с ухудшением общего состояния. После купирования острого холецистита вопрос о плановой операции (спустя 2-3 мес ) решают с каждым пациентом индивидуально.
