Основные принципы терапии
Дивертикулы толстой кишки это грыжевидные выпячивания слизистой оболочки через мышечную стенку в месте, где проходит приносящая артерия Распространенность заболевания колеблется между 20% и 50% среди населения западных стран в возрасте старше 50 лет
"ответвление дорога в сторону" ДИВЕРТИКУЛ (от лат. diverto, divertere - сворачивать, направляться в другую сторону) – ВЫПЯЧИВАНИЕ СТЕНКИ ПОЛОГО ОРГАНА, СООБЩАЮЩЕЕСЯ С ЕГО ПРОСВЕТОМ слизистая оболочка мышечная оболочка серозная оболочка подслизистая оболочка
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов). Дивертикулярная болезнь – заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями разной степени выраженности, обусловленными наличием дивертикула или дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения (перидивертикулит, абсцесс, перфорация, свищ, перитонит)
Дивертикулы – врожденные и/или приобретенные мешковидные выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки кишки, покрытых серозной оболочкой слизистая оболочка мышечная оболочка серозная оболочка подслизистая оболочка дивертикул
пропульсия слизистой оболочки не выходит за пределы мышечного слоя пропульсия слизистой оболочки выходит за пределы кишечной стенки стенка не имеет мышечного слоя активное опорожнение затруднено стенка имеет мышечный слой способен активно опорожняться ложный дивертикул- субстрат дивертикулярной болезни ложный неполный дивертикул ложный полный дивертикул Истинный дивертикул
Сокращение кишки в норме В сокращенном сегменте просвет кишки перекрыт, внутриполостное давление повышено гиподинамия питание запоры сегментарный и сфиктероспазм дезорганизация соединительной ткани стенки сосудов ожирение нарушение моторики функциональный сегментарный спазм сегментарное повышение давление грыжевое выпячение стенки кишки
Полагают, что развитие дивертикулярной болезни у большинства пациентов связано с дефицитом в рационе пищевых волокон Более чем у двух третей пациентов с дивертикулезом нет выраженной симптоматики Пищевые волокна являются единственной базовой терапией при дивертикулезе Не только пациенты с выраженной клинической картиной, но и асимптоматические пациенты с дивертикулярной болезнью должны получать терапию пищевыми волокнами в виде диеты или с использованием лекарственных препаратов 8
Распространенность дивертикулярной болезни в зависимости от возраста Loffeld and Putten, 2002 Возраст Распространенность, %
Потребление пищевых волокон остается низким несмотря на постоянное появление новых данных об их полезны эффектах для здоровья Взрослый человек должен потреблять около 30 г пищевых волокон ежедневно. Большинство людей потребляет только половину.
Достаточно сложно изменить пищевое поведение и привычки Сложно контролировать и считать дозу пищевых волокон при использовании диеты Продукты, имеющие высокое содержание пищевых волокон, все равно содержат дополнительные калории за счет других компонентов Применение отрубей неудобно, плохая переносимость (метеоризм) и органолептические свойства
Задерживают воду в желудке, вызывая его растяжение, что способствуют подавлению чувства голода, создает иллюзию насыщения, Уменьшают доступность пищевых веществ (жиров) для действия пищевых ферментов Связывают и выводят желчные кислоты, холестерин, соли тяжелых металлов, канцерогены, радионуклеиды Ускоряют продвижение химуса по кишке за счет механической стимуляции перистальтики Ферментируются кишечными микробами с образованием КЖК Являются пищевым субстратом для сахаролитических бактерий, подавляют рост протеолитических бактерий При усвоении 30 гр. пищевых волокон расходуется столько же ккал, сколько при 20 мин пробежке Уменьшают всасывание жиров и холестерина
Большинство пациентов не имеют выраженной симптоматики или она представлена минимально Развитие абдоминальной боли, метеоризма, флатуленции, нарушений стула обусловлено избыточным газообразованием микрофлорой, заселяющий дивертикулы толстой кишки Биологическая активность микрофлоры, заселяющий дивертикул, способствует развитию и поддержанию воспаления, что может и приводить к развитию дивертикулита, в том числе, с осложнениями (кровотечение, непроходимость, перфорация)
Дивертикулез Дивертикулит С симптомами Неосложненный Осложнения Естественное течение дивертикулярной болезни* ~ 25% ~ 75% ~ 25% Факторы риска : Низкое потребление пищевых волокон, высокое потребление мяса, ожирение, низкая физ. нагрузка Дивертикулярное кровотечение Без симптомов Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь Ассоциированный с дивертикулезом сегментарный колит * V. Gross, Falk Symposium # 178, Кёльн, 2011
Симптомы Резкая боль Тенезмы Неустойчивый стул (запор/диарея) Лихорадка (Ректальное кровотечение) (Дизурия) Данные обследования Вздутие живота Пальпируемый “валик” Болезненность при пальпации по ходу кишечника Симптомы мышечной защиты Симптомы локального перитонита Острый живот Лейкоцитоз Повышение СОЭ Повышение уровня C- реактивного белка
Рентгенологическая картина дивертикулеза (рентгенография с двойным контрастированием ).
Сохранение контрастного вещества в дивертикулах ( нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка ) спустя 72 часа после бариевой клизмы
Рентгенологические признаки острого дивертикулита при использовании водорастворимого контрастного вещества ( Gastrografin ): уменьшение просвета кишечника и неправильные контуры кишечной стенки
Рентгенологические признаки незавершенного свищеобразования (стрелка) у пациента с дивертикулитом и закрытой перфорацией
Эндоскопическая картина дивертикулеза и эндоскопическая картина распространенного дивертикулеза с широкими устьями дивертикулов
Эндоскопическая картина острого дивертикулита
Эндоскопическая картина при дивертикулярном кровотечении и эндоскопический гемостаз при дивертикулярном кровотечении путем местного применения раствора адреналина
Ангиографическая картина дивертикулярного кровотечения с выходом контрастного вещества в просвет кишечника (стрелки): цифровая субтракционная ангиография
Сонографическая картина острого дивертикулита сигмовидной кишки. Утолщенная стенка кишки с дивертикулами (поперечный срез)
КТ-изображение абсцесса у пациента с перфорирующим дивертикулитом
ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Боли в нижних отделах 93% - 100% живота, преимущественно слева Лихорадка 57% - 100% Лейкоцитоз 69% - 83% Возможны диспептические явления, нарушение мочеиспускания W. Douglas Wong, 2000; Fearnhead NS, 2002 Острый дивертикулит
Лабораторные показатели Признаки воспаления УЗИ “Гало”, утолщение стенки кишки, абсцесс, (свищи) Компьютерная томография (с внутривенным контрастом или ректально-вводимым водорастворимым контрастом) Утолщение стенки кишки, стеноз кишки, воспаление перисигмоидальной жировой ткани, абсцессы, закрытая перфорация Рентгенологическое исследование (клизмы с контрастным веществом) Стеноз кишки, закрытая перфорация, отек шейки (устья) дивертикула, свищи (после введения водорастворимого контраста при невозможности проведения КТ) Магнитно-резонансная томография Показания окончательно не определены Колоноскопия Стеноз, признаки воспаления; после разрешения острого воспаления: исключение карциномы; острый процесс является относительным противопоказанием
802 пациента с абдоминальной болью BR Toorenvliet et al Colorectal Dis, 2010 %
Базовая терапия пищевыми волокнами Восстановление моторной функции толстой кишечника Нормализация микрофлоры кишечника с целью купирования симптомов и профилактики рецидивов и осложнений Лечение осложнений
Дивертикулярная болезнь Бессимптомное течение 80% Течение с симптомами 20% Без воспаления Воспаление (10-25%) ДИВЕРТИКУЛИТ Кровотечение Перфорация Фиброз Стеноз В орган Фистулы В брюшную полость Абсцесс-перитонит Пищевые волокна Пищевые волокна Антибиотики Месалазин Антибиотики Антибиотики Хирургия Эндоскопия Хирургия Хирургия Хирургия
Увеличение объема стула Устранение запора Снижение внутрипросветного давления Повышение содержания короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) Пребиотический эффект
Гидрофильные волокна из наружной оболочки семян Подорожника овального (Plantago ovata, psyllium ) Мукофальк ( оболочка семян подорожника ): уникальный источник пищевых волокон
Отруби и другие виды пищевых волокон на 90% состоят из грубой неперевариваемой фракции (целлюлоза, лигнин), которые обладают раздражающим действием на слизистую Псиллиум на 80% состоит из гелееобразующей и быстроферментируемой фракций, которые образуют защитную СЛИЗЬ при попадании в ЖКТ
Тип Растворимость в воде % ферментируемости бактериями Некрахмальные полисахариды Лигнин Плохая 0% Целлюлоза Плохая 15% Нецеллюлозные полисахариды Гемицеллюлоза Средняя 56-70% Слизи и камеди ( псиллиум ) Хорошая 55-95% Пектин* Хорошая 90-95% *Пектин не является пребиотиком, поскольку ферментируется в толстой кишке всеми видами бактерий и не обладает избирательностью действия в отношении бифидо- и лактобактерий. NK Biesalski, P Grimm, Pocket atlas of nutricion. Thieme, 2005, p.288
Псиллиум ( Мукофальк ) Грубые пищевые волокна ИСКЛЮЧАЮТ из диеты Спазмолитики, прокинетики Антибиотики ( ципрофлоксацин + метронидазол ) или рифаксимин 7-10 дней Месалазин – возможное применение для ускорения купирования обострения Иригоскопия или колоноскопия проводятся только после стихания обострения!!!
В исследовании Di Mario и соавт. (2005) сравнивалась эффективность месалазина и рифаксимина у пациентов с неосложненной дивертикулярной болезнью 170 амбулаторных пациентов (98 мужчин, 72 женщины; возраст: 67,1 лет; 39–84 года) 1 из 4 возможных режимов терапии в течение 10 дней : рифаксимин по 200 мг 2 раза в день (Р1) рифаксимин по 400 мг 2 раза в день (Р2) месалазин по 400 мг 2 раза в день (М1) месалазин по 800 мг 2 раза в день (М2) В исходном состоянии и через 3 месяца оценивалась выраженность клинических симптомов Через 3 месяца во всех группах (кроме группы Р1) общий показатель выраженности симптомов уменьшился ( p < 0,0001) Пациенты, которых лечили месалазином, имели самый низкий общий показатель выраженности симптомов ( p < 0,001)
Псиллиум ( Мукофальк ) 2-4 пакетика в сутки При запоре - в связи с высоким риском перфорации длительная терапия слабительными препаратами противопоказана 7 дневные ежемесячные курсы антибиотиков ( рифаксимин 400 мг х2) в течение года Месалазин 7 дневные ежемесячные курсы в течение года (таблетки Салофальк 250 мг х3 или 500 мг х2)
Дивертикулез : Базовая терапия пищевыми волокнами: Мукофальк 2-4 пакетика в день на 2-3 приема. Постоянно длительно Боли в животе, тенезмы: Гиосцина бутилбромид по 10-20 мг 3-4 раза в день или Тримебутин по 100-200 мг 3 раза в день или Альверина цитрат по 60 мг 2-3 раза в день Если в течение месяца на фоне приема 4 пакетов Мукофалька в сутки сохраняется запор : оценить питьевой режим - суточное потребление жидкости должно быть не менее 1,5-2 л, увеличить дозу Мукофалька до 6 пакетов в день или к терапии добавить: натрия пикосульфат 5-15 капель в день или лактитол 20-40г в день Метеоризм: Симетикон 80 мг 3-5 раз в день При рефрактерном течении - Рифаксимин 600-800 мг в сутки 3-4 раза в день приема 7 дней
Дивертикулит - обострение: Диета – стол по типу №4а Базовая терапия: Мукофальк 2-4 пакетика в день на 2-3 приема Антибактериальная терапия 7-10 дней: Рифаксимин 800-1200 мг в день или Ципрофлоксацин 1г + Метронидазол 1г в день Противоспалительная терапия 2-4 недели: Салофальк таблетки 1,5-2 г в день на 2-3 приема Спазмолитики/прокинетики 2-4 недели: Гиосцина бутилбромид по 10-20 мг 3-4 раза в день или Тримебутин по 100-200 мг 3 раза в день
Дивертикулит – поддержание ремиссии: Базовая терапия: Мукофальк 2-4 пакетика в день на 2-3 приема постоянно Противорецидивная терапия (не менее 1 года): Салофальк таблетки 1-1,5 г в сутки на 2-3 приема курсами по 7 дней ежемесячно или НЕПРЕРЫВНО и/или Рифаксимин 800 мг в сутки на 2 приема курсами по 7 дней ежемесячно
Абсолютные Перфорация дивертикула с развитием абсцесса и перитонита Стриктура толстой кишки с развитием кишечной непроходимости Формирование свища Профузное дивертикулярное кровотечение Относительные Отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения Рецидивы острого дивертикулита (более 3 раз на протяжении 2 лет) Повторные кишечные кровотечения ( эмболизация )
Стадия I Небольшой околотолстокишечный или мезентериальный абсцесс Стадия II Крупный околотолстокишечный абсцесс Стадия III Генерализованный гнойный перитонит Стадия IV Фекальный перитонит
Характер осложнений: Количество больных % Острый дивертикулит 223 69,3 Острый инфильтрат 28 8,7 Перфорация дивертикула с развитием абсцесса или гнойного перитонита 58 18,0 Перфорация дивертикула с развитием калового перитонита 13 4,0 Всего: 322 100,0 * По данным К.В. Болихов, ГНЦ Колопроктологии
Острый дивертикулит является ведущим среди других острых воспалительных осложнений ДБ ОК и встречается у большинства больных - в 69,0% наблюдений. Консервативная терапия позволяет добиваться эффекта в 100% случаев. Рецидив острого воспаления - у 40,0% пациентов, а 3 и более эпизода – в 68,5% из них. Более тяжёлые осложнения – в 16,2% наблюдений. Повторный рецидив острого дивертикулита является показанием для планового хирургического лечения. * По данным К.В. Болихов, ГНЦ Колопроктологии
Псиллиум ( Мукофальк ), грубые пищевые волокна ИСКЛЮЧАЮТ из диеты Спазмолитики, прокинетики Антибиотики ( ципрофлоксацин или цефалоспорины широкого спектра + метронидазол ) Месалазин ( Салофальк ) – возможное применение для ускорения купирования обострения Ирригоскопия или колоноскопия проводятся только после стихания обострения!!!
Ингибирование липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, торможение синтеза и освобождения ПГ и лейкотриенов, ингибирование провоспалительных цитокинов, антиоксидантное действие Активация γ-рецепторов, активированных пролифератором пероксисомы (PPAR-γ), играющих ключевую роль в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника 1 Восстановление барьерной функции кишечника 2 Месалазин ингибирует бактериальный рост, подавляя активность генов, ответственных за метаболизм, рост и ответ кишечных бактерий 3 Антимикробные свойства препаратов 5-АСК, в том числе месалазина, в отношении различных бактериальных штаммов, например, таких, как Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Clostridium botulinum и Clostridium tetani, защищены патентом США еще в 2001 году ( US Patent 6326364) 1 Rousseaux et al., 2005, 2 Swidsinski et al., 2007, 3 Kaufman et al., 2009
Дивертикулез Дивертикулит С симптомами Неосложненный Осложнения Возможное применение месалазина при дивертикулярной болезни* ~ 25% ~ 75% ~ 25% Факторы риска : Низкое потребление пищевых волокон, высокое потребление мяса, ожирение, низкая физ. нагрузка Дивертикулярное кровотечение Без симптомов Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь Ассоциированный с дивертикулезом сегментарный колит * V. Gross, Falk Symposium # 178, Кёльн, 2011 5-A СК 5-A СК 5-A СК
Консервативное лечение Бесшлаковая диета; Антибактериальная терапия; Спазмолитики; Масляные слабительные. Острый дивертикулит * По данным К.В. Болихов, ГНЦ Колопроктологии
Функциональный покой кишечника ; Антибактериальная терапия; Купирование боли; Острый неосложненный дивертикулит * По данным W. Kruis, Falk Symposium #178, Кёльн, 2011 Нет достоверных исследований
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (Gordon L., 1997, Boulos PB, 2002, Murray CDR, 2002 ) Gordon L., 1997, Boulos PB, 2002 Анаэробная флора – метронидазол или клиндамицин. Грамотрицательная флора: - Аминогликозиды ( гентамицин, тобрамицин ); - Монобактамы ( азтреонем ); - Цефалоспорины 3 поколения ( цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон ) Комбинация цефалоспоринов 2 покол. + ингибиторы бета-лактамаз Месалазин + рифаксимин [ Tursi A, 2002, 2004] * По данным К.В. Болихов, ГНЦ Колопроктологии
Функциональный покой кишечника ; Антибактериальная терапия; Купирование боли; Острый неосложненный дивертикулит * По данным W. Kruis, Falk Symposium #178, Кёльн, 2011
Что вызывает боль при дивертикулите ? Воспаление порог и ответ на растяжение стенки кишки висцеральная чувствительность RC Spiller, 2006 Рекомендации : Спазм Спазмолитики Функциональный покой сокращение кишечника, Rao et al, 2000 Противовоспалительные . . . Предостережение ! нельзя применять морфин ( из-за спазма кишки) Painter, 1968 )
Tursi et al. Dig. Liver Dis. 2002;34:510-15 Рецидивы 5-A СК + РИФАКСИМИН РИФАКСИМИН N 3 16 % 2,75%* 17,98% *P<0,01
40 пациентов с симптоматической дивертикулярной болезнью Стартовая терапия : Рифаксимин 800 мг / д + 5- АСК 2,4 г / д 10 сут, затем 5- АСК 1,6 г / д 8 недель Через месяц : Группа A: 5- АСК 1,6 г / д постоянно 24 мес. Месалазин при дивертикулярной болезни: Постоянно или прерывистым курсом ? Tursi et al. Dig. Dis. Sci. 2006;52:671-674 Группа B: 5-A СК 1,6 г / д 10 дн./мес. 24 мес. ПОСТОЯННО ПРЕРЫВИСТО PP 77% 56% ITT 70% 45% (p<0,05) Пациенты без симптомов
