Дивертикулярная болезнь Автор: ординатор 2 года по специальности терапия Толстова А.Е Руководитель: профессор, д.м.н. Кашкина Е.И. Саратов, 2022 г.
Дивертикулярная болезнь (ДБ) – это наличие как минимум одного ложного дивертикула толстой кишки. Типы ДБ : «Западный» В первую очередь поражаются левые отделы ободочной кишки; В 95% - это сигмовидная или сигмовидная и нисходящая ободочная кишки; Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения - в сигмовидной кишке; Географическая распространенность – США, Канада, Европа, Россия, Австралия. «Восточный». Преимущественная географическая распространенность - страны Азии и Африки; Дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке; Распространенность этого типа в сотни раз меньше, чем его "западный" вариант.
Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа. Дивертикулы пищевода: 1 – глоточно-пищеводный ( Ценкера ); 2 – эпибронхиальный ; 3 – эпифренальный.
1.1. Истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа; 1.2. Ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению: 2.1 Врожденные (они же истинные); 2.2 Приобретенные (они же ложные).
По морфофункциональным особенностям: 3.1 Пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа; 3.2 Тракционные дивертикулы, формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.
По происхождению – приобретенные По строению – ложные, По морфофункциональным особенностям – пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.
Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани подслизистого слоя, являющегося прочностным каркасом При этом действие внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки - места прохождения сквозь нее сосудов.
При физикальном обследовании могут быть обнаружены: Л ихорадка, Д ефицит питания, Н аличие инфильтрата брюшной полости, рубцов и грыж передней брюшной стенки. При пальпации определяют величину, консистенцию, подвижность и болезненность разных отделов ободочной кишки. У женщин необходимо выполнять влагалищное исследование, так как сегмент сигмовидной кишки часто располагается в полости таза и при пальпации передней брюшной стенки получить соответствующую информацию не представляется возможным.
ОАК и анализ крови биохимический общетерапевтический (диагностика анемии, признаков системного воспаления); СРБ (диагностика признаков системного воспаления – исключение острых воспалительных осложнений); Специфической же лабораторной диагностики дивертикулярной болезни не существует
УЗИ органов брюшной полости (ОБП) и кишечника Визуализация дивертикулов, их содержимого, оценка выраженности и распространенности воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях. КТ ОБП и малого таза с внутривенным контрастированием пациентам с осложненной формой ДБ При подозрении на перфоративный дивертикулит, острый и хронический паракишечный инфильтрат, свищи и стенозы ободочной кишки; с целью дифференциальной диагностики. Колоноскопия пациентам с осложненной формой ДБ При подозрении на толстокишечное кровотечение; с целью дифференциальной диагностики в частности при хронических воспалительных осложнениях для исключения опухолей толстой кишки и ВЗК.
Бессимптомная форма: лечения не требует. Неосложненная форма с клиническими проявлениями: Рифаксимин 400 мг 2-3 р/д. Возможно назначение повторных курсов. Месалазин 3,0 г/ сут до достижения клинического эффекта. Комбинация рифаксимина 400 мг 2 р/д и месалазина 800 мг 2 р/д 7 дней в месяц в течение 12 месяцев для увеличения эффективности лечения. Общая продолжительность терапии не менее 1-2 месяцев.
Осложненная форма 3.1 Острые воспалительные осложнения Пациентам с острым дивертикулитом, острым паракишечным инфильтратом, периколитической флегмоне и периколитическим абсцессом малого размера (<= 3 см) рекомендуется консервативное лечение с назначением антибиотиков: острый дивертикулит – per os, периколитическая флегмона и абсцесс малого размера – в/в, острый паракишечный инфильтрат – возможны оба варианта. При остром дивертикулите также рекомендуется вариант без включения в схему антибиотиков.
3.2 Хронические воспалительные осложнения При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата, в стадию обострения воспалительного процесса, лечение проводят так же, как и при острых осложнениях. При непрерывном течении хронического дивертикулита, а также рецидивирующем течении хронического дивертикулита и хронического паракишечного инфильтрата, в периоды между обострениями, лечение проводят как при неосложненной форме ДБ. При свищах и стенозе ободочной кишки консервативное лечение направлено на максимальную ликвидацию выраженности воспалительного процесса и уменьшение выраженности нарушений кишечной проходимости соответственно, а ликвидация данных осложнений возможна только оперативно.
3.3 Толстокишечные кровотечения Гемостатическая терапия, Отмена антитромботических, антикоагулянтных и противовоспалительных препаратов.
П реимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки. Контроль частоты стула и консистенции кала. Профилактика ожирения. Отказ от курения. Недопущение преобладания в рационе к расного мяса и жиров.
Клинические рекомендации – Дивертикулярная болезнь – 2021-2022-2023 (25.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Лебедева Е.Г., Баева Т.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки / Учебное пособие для врачей. М. 2015. 22 с. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки // РЖГГК. 2015. № 1. С. 65–80
