С.О. Рябых СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Кафедра детской хирургии
1. диафиз 2. артериальные сосуды 3. метафиз 4. ядро окостенения 5. эпифиз 6. синовиальная оболочка 7. анастомозирующие артериальные пути
отсутствие ранних признаков заболевания при рентгенографии; разрушение метаэпифизарной зоны; высокий процент инвалидизации; укорочение конечности
Дети до 15 лет составляют 85% из них - 80% болеют в возрасте до 3-5 лет из них – 60-80% - дети в возрасте до 1 года
Количество 11 (12%) 11 (12%) 40 (47%) 18 (21%) 3 (4%) 3 (4%) N=86
На догоспитальном этапе диагноз должен быть установлен в течение 24 часов. Реальные сроки госпитализации с подозрением на Г.О. по СНГ и России –первые трое суток (от 14 до 60%). При такой поздней госпитализации роль педиатра в установлении диагноза ничтожна.
Диагноз будет ранним, когда он поставлен на стадии отека костного мозга без признаков его гнойного расплавления и уж тем более – признаков гнойной деструкции костной ткани.
По локализации: Диафизарный: Острый Хронический Эпифизарный: Острый Последствия Плоских костей
По течению: Местно-очаговая (локальная) форма Септическая форма Токсическая (тифоидная) форма
Классификация острого гематогенного остеомиелита монооссальные формы (80%) полиоссальные формы (20%)
Признаки артрита Отсутствие периостальной реакции Нет перехода в хроническую стадию Деформации конечностей, вывихи и укорочение, обусловленное поражением зоны роста
Клиническая картина Ухудшение состояния – все признаки общей реакции на очаг воспалительного процесса (40% - среднетяжелое состояние, 30% - тяжелое состояние, 30% - удовлетворительное). Высокая температура. Боль в конечностях (интенсивная, ноющая, сверлящая, распирающая пульсирующая) – стопроцентный признак
Вынужденное положение конечности Болевая контрактура Утрата опороспособности Перкуссия и пальпация («тишайшая», «нежнейшая»). Особенно важна при тяжелом состоянии пациента с неадекватной реакцией или спутанным сознанием
«псевдопарез» конечности припухлость над зоной поражения, сглаженность контуров сустава ограничение и болезненность активных и пассивных движений
При раннем поступлении практически отсутствуют. У детей первых месяцев могут появляться на протяжении первых трех суток. При позднем поступлении всегда имеют место. У детей старшего возраста при диафизарном ГО отек и гиперемия появляются при формировании поднадкостничной и(или) межмышечной флегмоны.
NB! Для предварительного диагноза ГО нужны не столько специальные знания, сколько тщательный анализ элементарной триады признаков (ухудшение состояния, температура, боль) и примитивное физикальное исследование, выявляющее топику боли.
Рентгенография – метод поздней диагностики, т.к. периостальная реакция и деструкция костной ткани появляются обычно на 10-14 день. Однако с целью диф. диагностики рентгенография необходима в первый день заболевания. Рентгенологические признаки занимают меньшее протяжение, чем истинные деструктивные изменения в кости Остеомедуллография. В предполагаемый очаг поражения вводят 5-10мл. водорастворимого контраста. Через 30 мин. контраст полностью выводится из здоровой ткани. При воспалении сохраняется до 10-12 часов. МРТ
Кровь: нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов Ультразвуковое исследование Радиоизотопное исследование Тепловидение Определение внутрикостного давления Определение внутрикостной температуры Посев пунктата (может быть стерильным даже при наличии гноя)
патологическая жидкость в полости сустава
Определяется в горизонтальном положении путем пункции метадиафизарной зоны. Систему заполняют физ. раствором с добавлением 5000 ед. гепарина на каждые 100 мл. Регистрацию проводят через 10 мин. Норма внутрикостного давления: до 5 лет - 90 – 100 мм. водного столба 6 - 10 лет т- 100 – 110 мм. старше 10 лет - 110 - 120 мм. При ГО давление может находиться в пределах 130- 500 мм. В точке наибольшей болезненности – наибольшее давление. Если пункция проведена в 5 - 10см. От этой точки, то давление будет ниже на 10 - 20 мм. Давление зависит от перемещения конечности вверх и вниз. При значительном расстройстве кровообращения давление при перемещении конечности не меняется. Диагноз ГО в первые сутки при измерении давления выставляется в 93%, без измерения – в 42%.
Методика: Адаптация в помещении с температурой 20 0 С (10 минут) Наркоз Термоэлектрод аппарата ТПЭМ-1 или аналога Внутрикостнаятемпература в норме 36,9 +/- 0,3. Наличие ВКТ более 37,2 свиделельствует о ВК воспалении. ВКТ 39 0 С. Является косвенным показателем развития сепсиса. При ВКТ до 37,6-38 0 С отсутствие роста при посеве отмечается в 55-36% случаев. Это не исключает наличие ГО.
ВКТ ВКД 37,4-37,6 120 мм. водн. столба 37,7-38,0 120-150 38,1-39,0 150-300 выше 39,0 300 и выше NB: Для ранней диагностике ГО внутрикостная температура имеет большее значение, чем внутрикостное давление
В первые 3 дня скорость распространения УЗ при ГО снижается от 2,7 до 15%. В первую неделю заболевания – до 20-22%. Ценность метода: По разнице в скорости распространения УЗ в пределах 5% устанавливается граница пораженного очага с точностью до 2-5 мм. Возможен дифференциальный диагноз между костной и внекостной патологией Возможность отслеживания регенерации кости в процессе лечения.
Антибиотикотерапия Иммунотерапия Ультрафиолетовое облучение крови Гемосорбция Плазмаферез (5-8 эксфузий крови по 12-18 объема ЦК, плазмаэкстракция в объеме циркулирующей плазмы больного, «отмывание» эритроцитов и адекватное плазмазамещение специфической гиперимунной плазмой и плазмазменителями) Показания – инфекционно-токсический шок - генерализация гнойно-септичекого процесса - недостаточность Т-клеточного и гуморрального иммунитетов, высокая концкнтрация имунныхкомплексов
Хирургический метод Местное лечение: Дренирование раны Внутрикостный диализ – введение в/к капельно или струйно от 0,5 до 1,0 литра в сутки промывного раствора (нитрофузаны или антибиотики) Внутрикостный лаваж – наложение фрезевых отверстий в области проксимальной и дистальной границ пораженного очага; проведение через них пластмассовой трубки диаметром 3-5 мм.; в течении 5-6 суток лаваж по трубке поромывного раствора при температуре 18-22 град.; с 6 до 8-9 суток пережатие отводящего конца при введении растворов антибиотиков; 8-9 сутки- удаление дренажа. Местная гипотермия при использовании промывных систем Ультразвуковая кавитация
начальный этап фазы экссудации фаза собственно экссудации фаза гнойных осложнений
ΔС<30% малые клинические проявления отсутствие рентгенологических признаков Начальный этап фазы экссудации (21%)
антибактериальная терапия: - цефалоспорины II + аминогликозиды -рифампицин или фузидин селективная деконтаминация общеукрепляющая терапия местная терапия
ΔС<55% выраженные местные симптомы периостальная реакция Фаза собственно экссудации (48%)
антибактериальная терапия: - фторхиналоны+гликопептиды +метронидазол - цефепим, цефаперазон/сульбактам, аминогликозиды - рифампицин, фузидин иммобилизация конечности иммунокоррекция физиотерапия, ГБО местная терапия повязка Дезо
ΔC>55% Значительное разрушение метафиза патологический вывих патологический перелом значительное утолщение мягких тканей всей конечности Фаза гнойных осложнений (31%)
детоксикация, посиндромная терапия иммобилизация конечности антибактериальная терапия: - карбапенемы - коррекция по посевам селективная деконтаминация иммунокоррекция физиотерапия, ГБО местная терапия вытяжение по Шеде
множественные очаги поражения при полиоссальной форме остеомиелита
1 1 2 2 введение артроскопа в полость сустава
патологическое содержимое в полости сустава взятие посева
стихание местных процессов нормализация клинического анализа крови зона склероза на рентгенограмме снижение накопления РФП в очаге более чем в 2 раза прибавка в весе остеомиелит проксимальных отделов бедренных костей зоны склероза
патологический перелом
увеличение накопления РФП выявляется раньше, чем первые рентгенологические признаки остеомиелита; РИИ позволяет определить фазу течения воспалительного процесса и назначить адекватное лечение; РИИ выявляет все очаги поражения при полиоссальных формах остеомиелита; артроскопия позволяет полноценно провести диализ сустава и, таким образом, снизить процент инвалидизации.
Благодарю за внимание!
