Цитологический скрининг представляет собой комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний и снижение смертности.
Рак шейки матки – наиболее распространенный вид злокачественных заболеваний у женщин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения в России (2010г.)число пациентов с раком шейки матки составляло 6%. Распространенность рака шейки матки в России на 100 тыс. населения в 2000г. – 116 в 2010г. - 139
Рекомендации для проведения эффективного цитологического с крининг а: 1. обследование женщин в возраст ном диапазоне от 1 5-6 5 лет 2. Интервал обследования 2 - 5 лет Данный вид скрининга приводит к снижению смертности на 84 % - 90% *.
Цитологический скрининг онкологических процессов шейки матки был организован в СССР в конце 70-х - начале 80-х гг. прошлого столетия, он сопровождался созданием в стране централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ) и был регламентирован Приказом МЗ СССР № 1253 от 30.12.76. Нормативными документами предусматривалось взятие мазков для цитологического исследования у женщин 18 лет и старше при ежегодных профилактических осмотрах на предприятиях, а также у женщин, посещающих женские консультации и поликлиники (смотровые кабинеты).
ПРОГРАММА ОРГАНИЗОВАННОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ: 1. Организацию активного привлечения женщин к цитологическому скринингу на основе использования популяционного регистра населения. 2. Сохранение существующих и создание новых смотровых кабинетов и ЦЦЛ. 3. Осуществление двухступенчатого цитологического исследования мазков из шейки матки (1-й этап – цитотехнолог, 2-й этап – врач клинический цитолог / цитопатолог ).
4. Передача информации о результатах обследования в территориальное координационное учреждение. Направление пациенток с выявленной патологией для дальнейшего онкологического/ неонкологического обследования и лечения в профильные медицинские учреждения.
5. Обеспечение и контроль качества скрининговых цитологических исследований (внутрилабораторный, межлабораторный, региональный, федеральный).
6. Организация обучения и продолженного обучения врачей, биологов, медицинских технологов (врачей клинических цитологов/цитопатологов и цитотехнологов), занимающихся цитологическим скринингом, проведение контроля уровня знаний и навыков с выдачей удостоверения, подтверждающего квалификацию специалиста, участвующего в скрининге.
Сроки выполнения скринингового исследования. Срок от взятия материала до получения заключения не должен превышать 7-14 дней за исключением случаев, когда цитологическая лаборатория обеспечивает медицинские учреждения в отдаленных районах области (края, республики), но не более 30 дней. В зависимости от характера выявленной при скрининге патологии пациентки направляются для гинекологического, онкологического обследование и/или лечения в соответствующие территориальные медицинские учреждения.
Цитологический метод является одним из основных в раннем выявлении предопухолевых и опухолевых процессов. Чувствительность цитологического метода исследования составляет 66 – 83% Специфичность 60- 85%
Цитологическая диагностика - оценка морфологических особенностей клеток и неклеточных элементов в препарате с целью установления морфологического диагноза неопухолевых поражений, доброкачественной или злокачественной опухоли
Цитологическое исследование- признанный метод морфологической диагностики Цитологический диагноз является равноценным гистологическому основанием к выбору метода лечения Точность цитологической диагностики приближается к результатам гистологического исследования или (в некоторых ситуациях) превосходит их
Взятие материала, приготовление препаратов Некачественные стекла (толстые, старые, с царапинами и проч.) Маркировка и транспортировка материала Н екачественные реактивы для окрашивания Н арушение процедуры окрашивания мазков Квалификация кадров (гинекологи, специалисты ЛМ) Оформление первичной медицинской документации (направление, результат, журнал)
Ограничения метода Большие вариации чувствительности в разных лабораториях в диапазоне 34 % - 89%
Одна из основных причин низкой чувствительности - погрешности при взятии материала и приготовлении препаратов
Получение материала и приготовление препаратов традиционным методом для цитологических препаратов нужны стандартные стекла материал важно распределять по стеклу тонким слоем
В зятие материала Потеря клеток при переносе исследуемого материала с инструмента для взятия на поверхность предметного стекла Некачественное приготовление мазка Присутствие в образце элементов крови Интерпретация результатов
Если мазок неадекватный или суждение о характере процесса по полученному материалу невозможно, требуется повторный визит к врачу До следующего визита пациентка может принять препараты, способные завуалировать истинную картину заболевания Недостаток классической цитологии
Пап-тест (цервикальный мазок) классический: влажная фиксация мазка, окрашивание по Папаниколау Цервикальный мазок в России: в ысушивание препарата на воздухе без предварительной фиксации о крашивание по Романовскому (в различных модификациях)
Правила окрашивания мазка. ……. Для окрашивания мазков используется различные методики в том числе и метод Папаниколау. При выполнении окраски важно точно соблюдать протоколы приготовления растворов и протокол окрашивания. Красители различных производителей при одинаковых условиях могут отличаться по интенсивности красящей способности. Поэтому оптимальную концентрацию (разведение) и время (экспозицию) окрашивания для каждого красителя необходимо проверить перед началом использования. При приготовлении растворов необходимо учитывать рН воды: она должна быть нейтральной (рН 6,8 - 7,2), что обеспечивается использованием буферных растворов.
Аналитический этап. Используется двухступенчатый просмотр микропрепаратов. Первый этап осуществляется цитотехнологом, с помощью обычной микроскопии или специальных автоматизированных систем. При выявлении отклонений от нормы проводится второй этап – просмотр и анализ препарата врачом. Микроскопическое изучение мазка. Целью микроскопического исследования цитологических препаратов является: оценка качества цитологического материала, определение характера поражения шейки матки в соответствии с общепринятой системой отчетности, в том числе и по системе Бетесда («Системы отчетности Бетесда для цитологического исследования шейки матки. Определения, критерии и пояснительные примечания. 2004»).
Традиционный препарат (окрашивание по Романовскому), х100 Препарат SurePath (окрашивание по Папаниколау), х100 традиционный препарат препарат жидкостной цитологии 25 пациенток Sure Path 19 (76%) 25 (100%) 75 пациенток NOVAPREP 62 (86%) 72 (96%)
Традиционный препарат (окрашивание по Романовскому), х400 Препарат SurePath (окрашивание по Папаниколау), х400
Традиционная Цитология Получение материала Акушерка (скрининг) или гинеколог (скрининг и диагностика): Приготовление препаратов Акушерка (скрининг) или гинеколог (скрининг и диагностика): Влажная фиксация препаратов для окрашивания по Папаниколау Акушерка (скрининг) или гинеколог (скрининг и диагностика): Просмотр препаратов, сортировка на норму-патологию Медицинский технолог ( цитотехнолог )
Традиционная Цитология Интерпретация патологических изменений клеток NILM - в пределах нормы Медицинский технолог ( цитотехнолог ) Интерпретация патологическихизменений клеток NILM - патологические изменения клеток без признаков неоплазии Медицинский технолог ( цитотехнолог ) Интерпретация патологических изменений –А SC-US, ASC-H Врач Интерпретация патологических изменений – LSIL Врач
Контрольное задание № 1 Женщина, 35 лет II фаза цикла Профосмотр
Цитологический диагноз?
LSIL (CIN I)
Контрольное задание № 2 Женщина, 43 года II фаза цикла Лейкоплакия
Цитологический диагноз?
Плоскоклеточный рак с ороговением
Контрольное задание № 3 Женщина, 43 года I фаза цикла Лейкоплакия
Цитологический диагноз?
Цитограмма воспаления с явлениями гиперкератоза
Контрольное задание № 4 Женщина, 65 лет Менопауза Обследование
Цитологический диагноз?
Эпителий слизистой оболочки атрофического типа
Параллельное или последовательное выполнение цитологических исследований в комплексе с молекулярными, в том числе молекулярно-генетическими методами Интеграция различных методов с целью установления правильного диагноза Алгоритм назначения лабораторных исследований
