Инсульт - относят ОНМК, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
ИИ – клинический синдром, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга. Он может быть исходом различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. ТИА – синдром, который относится к ОНМК по ишемическому типу, при которой неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч. Отмечается высокий риск развития инсульта в последующие 48 часов после ТИА.
1) по продолжительности симптоматики заболевания Малый инсульт ( спонтанный): неврологическая симптоматика полностью регрессирует в первые 21 дня заболевания. Инсульт со стойкими остаточными явлениями нарушение функций сохраняется более одного месяца от момента дебюта заболевания. 2) В зависимости от динамики неврологических расстройств : « Прогрессирующий инсульт» - постепенное или ступенеобразное нарастание выраженности неврологической симптоматики. « Завершенный инсульт»- неврологическая симптоматика стабилизировалась и не прогрессирует в течение, по крайней мере, семи суток, или постепенно регрессирует. «Злокачественный» ИИ сопровождается прогрессирующим вазогенным отеком мозга, приводящий к летальному исходу заболевания в 80% случаев.
3) по временным промежуткам, с учетом эпидемиологических показателей и применимости при ИИ тромболитических препаратов : Острейший период - первые 3 суток из них первые 4,5 ч определяют, как «терапевтическое окно» (возможность использования тромболитических препаратов для системного введения); Острый период - до 28 суток Ранний восстановительный период - до 6 месяцев Поздний восстановительный период - до 2 лет Резидуальный период (период остаточных явлений) – после 2 лет 4 ) по тяжести ИИ (в остром периоде) выделяют : Легкий Средней Тяжелый
Уровень сознания Движения глазных яблок Поля зрения Паралич мимической мускулатуры Двигательная функция в верхних конечностях Двигательная функция в нижних конечностях Атаксия конечностей Чувствительность Речь Дизартрия Угнетение восприятия или невнимательность Максимальное количество баллов – 42. Отсутствие неврологического дефицита соответствует 0 баллов.
А теротромботический Кардиоэмболический Лакунарный ИИ, связанный с другими, более редкими причинами ИИ неизвестного происхождения: инсульты с неустановленной причиной с наличием двух и более возможных причин, когда невозможно поставить окончательный диагноз.
снижение мозгового кровотока; нарастание глутаматной эксайтотоксичности ; накопление кальция и лактат ацидоз; активацию внутриклеточных ферментов; активацию местного и системного протеолиза ; возникновение и прогрессирование антиоксидантного стресса; экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов; отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ).
Передняя мозговая артерия Средняя мозговая артерия Задняя мозговая артерия
контралатеральный гемипарез контралатеральная гемианестезия/ гемигипестезия дефекты полей зрения: контралатеральная гомонимная гемианопсия или (чаще) верхняя квадрантная гемианопсия при поражениях доминантного полушария – моторная и/или сенсорная афазия при инфаркте субдоминантного полушария – сенсорная аграфия, астереогноз, эмоциональные нарушения
двигательные нарушения: при окклюзии кортикальных ветвей в большинстве случаев – моторный дефицит в нижней конечности и менее выраженный парез верхней конечности с обширным поражением лица и языка; сенсорные расстройства обычно слабовыражены, а иногда отсутствуют полностью; возможно недержание мочи При левостороннем очаге наблюдается преходящая моторная афазия. Часто выступают характерные для поражения лобных долей нарушения психики
дефекты полей зрения (контралатеральная гомонимная гемианопсия) возможны фотопсии, зрительные галлюцинации, чаще при поражении субдоминантного полушария при окклюзии проксимального сегмента возможно развитие инфарктов ствола мозга и таламуса окклюзия единственной перфорирующей ветви базилярной артерии приводит к развитию ограниченного инфаркта ствола мозга, особенно в мосте и среднем мозге.
инфаркты ствола мозга сопровождаются альтернирующими синдромами поражения ствола головного мозга окклюзия позвоночной артерии или её основных пенетрирующих ветвей может приводить к развитию латерального медуллярного синдрома (синдром Валленберга )
При инфаркте в области кровоснабжения одной из одиночных перфорантных артерий (одиночные стриатокапсулярные артерии) возможно развитие лакунарных синдромов, в частности изолированных гемипареза, гемигипестезии, атактического гемипареза или гемипареза в сочетании с гемигипестезией. Наличие любых, даже транзиторных признаков дефицита высших корковых функций (афазия, агнозия, гемианопсия и т.д.) позволяет достоверно дифференцировать стриатокапсулярные и лакунарные инфаркты.
Анамнез Физикальное обследование Лабораторное исследование: Общий клинический анализ крови Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, С-реактивный белок, гомоцистеин, липидный профиль, КФК) Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО) Определение оксигенации Общий анализ мочи Инструментальное обследование : КТ МРТ допплерография, особенно транскраниальная церебральная ангиография ЭЭГ сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография
Всех пациентов с подозрением на ОНМК необходимо госпитализировать в специализированное отделение для больных с инсультом, пациентов с давностью менее 6 ч-в блок интенсивной терапии специализированного отделения.
Относительные ограничения для госпитализации: терминальная кома; деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта; терминальная стадия онкологических заболеваний Агональное состояние
Базисная терапия Коррекция жизненно важных функций Коррекция сопутствующих патологических состояний Поддержание гомеостаза Профилактика возможных осложнений Дифференцированная терапия Реперфузия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Нейропротекция
М ониторинг физиологических показателей в первые как минимум 48 ч после начала развития инсульта : АД ЧСС ЭКГ ЧДД насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови температура тела содержание глюкозы в крови Коррекция и поддержание показателей: д ыхания гемодинамики, уровня оксигенации водно-электролитного обмена коррекцию гипергликемии коррекцию гипертермии коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления купирование судорожного синдрома, вегетативных нарушений обеспечение адекватной нутритивной поддержки профилактику осложнений (тромбоэмболических, инфекционных)
В течение первых 48 ч всем пациентам с инсультом необходимо постоянное или периодическое чрескожное определение насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови. Ежедневный скрининг глотания и контроль состояния верхних и нижних дыхательных путей. Ингаляция кислорода проводится у пациентов в ясном сознании или до интубации трахеи у пациентов с угнетенным уровнем сознания для поддержания сатурации > 94%. Интубация трахеи показана: всем больным со снижением уровня сознания (8 баллов и меньше по шкале комы Глазго ) при аспирации или высоком ее риске при неукротимой рвоте при выраженном бульбарном или псевдобульбарном синдроме
5)Оксигенотерапия больным с инсультом не показано. При насыщении гемоглобина кислородом артериальной крови менее 92% проведение оксигенотерапии. 6)Процедуры, направленные на профилактику аспирации 7)ИВЛ
К оррекция сердечной деятельности на основании соответствующих рекомендаций Пациентам со значительным повышением АД показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта. Оптимальным АД: 170-190/80-90 мм рт.ст. (при ГБ) 150-170/80-90 мм рт.ст. ( без АГ) При стабилизации неврологического статуса постепенно и плавно снижают АД до значений, превышающих обычные для больного значения на 15-20%.
Инфузионо : 0,9 % раствор натрия хлорида. Энтерально : 30 мл/кг жидкости Противопоказаны: Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) Альбумин Коллоидно-осмотические среды Глюкозосодержащие растворы
Содержание глюкозы крови более 6,1 ммоль /л считают неблагоприятным прогностическим фактором независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе. Абсолютным показанием к назначению инсулина короткого действия считают содержание глюкозы крови 10 ммоль /л или более.
Снижение температуры тела показано при развитии гипертермии выше 37,5 °C. НПВС (парацетамол) Физические методы снижения температуры (лед на магистральные сосуды и область печени, растирание спиртом и др.).
Больные со сниженным уровнем бодрствования, наличием клинических или нейровизуализационных признаков отека головного мозга и/или повышенного ВЧД должны находится в постели с приподнятом головным концом кровати до 30 градусов для улучшения венозного оттока ( без сгибании шеи). Исключены или сведены к минимуму эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Достаточная оксигенация Поддержание центральной гемодинамики (среднее АД = 100 мм рт. ст.). В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД = 140 мм рт. ст. Церебральное перфузионное давление должно быть на уровне 70 мм. рт. ст. Адекватная обезболивающая терапия
осмотические препараты под контролем осмоляльности : М аннитол 0,5-1,0 г/кг каждые 3-6 ч Глицерол 10% по 250 мл каждые 6 ч в/в быстро Противоотечное средство: 3 % раствора натрия хлорида по 100 мл 5 раз в сутки Для повышение онкотического давления: 20% раствор альбумина Противопоказано: гипоосмоляльные растворы, глюкозосодержащие и гипотонические замещающие растворы Дексаметазон и кортикостероиды не эффективны при терапии отека мозга.
При принятие пищи или лекарственных препаратов пациент должен находиться в полусидячем положении в течение 30 мин после кормления. Санацию ротовой полости проводят после каждого приема пищи. Катетеризацию мочевого пузыря выполняют строго по показаниям с соблюдением правил асептики. При нарушении пассажа мочи по катетеру- необходима его замена. Для профилактики тромбоза глубоких вен голени и ТЭЛА: компрессионные чулки, прерывистая пневмокомпрессия и низкомолекулярные гепарины (по показаниям)
Реперфузия Антиагреганты Антикоагулянты Нейропротекция
1.Медикаментозная в/в тромболитическая терапия (ВТТ) 2.Методики эндоваскулярной реканализации : Медикаментозный в/а тромболизис Разрушение и фрагментация тромба микропроводником Внутрисосудитая тромбэктомия ( тромбоэмболэктомия ): механическая тромбэкстракци и тромбаспирация Баллонная ангиопластика со стентированием 3.Комбинированная ТЛТ 4.Этапный тромболизис
Алтеплаза : 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) в/в 10% дозы вводится в виде болюса в/в струйно в течение 1 мин. оставшаяся часть (90%) – в/в кап. в течение 1 ч Б ольным от 18 лет до 80 лет в первые 4,5 часа после начала развития инсульта.
П еред началом ВТТ необходимо обеспечить: Ур. систолического АД < 185 мм рт. ст., Ур. диастолического АД < 110 мм рт. ст. поддерживать стабильность АД в течение 24 часов после завершения терапии. П роведении инвазивных манипуляций (установка назогастрального зонда, мочевого катетера) необходимо провести до начала ВТТ. При проведении ВТТ не следует одновременно вводить другие препараты.
Позднее начало лечения : более 4,5 ч после появления первых симптомов инсульта или время появления первых симптомов инсульта не известно («ночной инсульт») Со стороны неврологического статуса : Значительное клиническое улучшение или малый неврологический дефицит к моменту начала ТЛТ Признаки тяжелого инсульта Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние Кома Нейровизуализационные признаки: Внутричерепного кровоизлияния О пухоли мозга Обширный инфаркт мозга (очаг пониженной плотности >1/3 полушария большого мозга / > зоны кровоснабжения СМА) А ртериовенозные мальформации
4) Амнестические данные: Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера Предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге О бширное хирургическое вмешательство, травма, пункция, СЛР в течение последних 10 дней Беременность, роды, родовспоможение в течение последних 10 дней 5) Со стороны сердечно-сосудистой системы: инфекционный эндокардит перикардит аневризма левого желудочка, как следствие недавнего инфаркта миокарда ≤ 3 мес Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен
6) Угроза кровотечений: Наличие значительного кровотечения в настоящее время или обширное кровотечение за последние полгода Т яжелые заболевания печени (печеночная недостаточность, цирроз, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, активный гепатит) Активный колит Острый панкреатит Активная язва желудка и/или ДПК (документально подтвержденное обострение в течение 3-х мес ) Недавнее тяжелое /угрожающее кровотечение из гастроинтестинального тракта и мочевыводящих путей (< 21 дней). Недавнее необъяснимое падение гемоглобина Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 Х 10*9 / л) Геморрагический диатез Коагулопатия Опухоли с высоким риском кровотечения
7) Со стороны приема антикоагулянтов: Варфарин при МНО >1,7 При приеме НОАК в течение последних 48 часов при нормальной функции почек (при сниженной функции > 48 часов) и при увеличении показателей АЧТВ, ТВ, ПВ либо определение анти Ха- фактора Введение гепарина в предыдущие 48 часов при увеличении показателей АЧТВ. 9)Повышенная чувствительность к алтеплазе, гентамицину.
Методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро -базилярном бассейне до 12 часов Преимущества: •позволяет снизить дозу тромболитика и уменьшить количество геморрагических осложнений. •возможность применения в пределах 6-часового «терапевтического окна». Но: эффективная доза алтеплазы не установлена и в инструкции к применению данного препарата отсутствует в/а способ введения.
Ацетилсалициловая кислота 100-300 мг в течение от 24 до 48 часов острейшего периода ишемического инсульта. Раннее назначение препарата уменьшает частоту возникновения повторных инсультов на 30% и 14-дневную летальность - на 11%. Не рекомендуется: в качестве заместительной терапии других методов лечения (н-р, ВТТ) в качестве сопутствующей терапии в течение 24 часов после проведения ВТТ.
Ситуации при которых назначается антикоагулятная терапия: прогредиентное течение атеротромботического инсульта рецидивирующие ТИА кардиоэмболический инсульт симптомная диссекция экстракраниальных артерий тромбоз венозных синусов дефицит протеинов C и S
2 направления нейропротекции : 1. На прерывание быстрых процессов некроза клеток, связанных с деятельностью глутамат -кальциевого каскада. 2.На уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии, ( окиcлительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии, дисбаланса цитокинов иммунных сдвигов, локального воспаления) ведущих нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза.
Раннее использование нейропротекции возможно уже на догоспитальном этапе. Применение нейропротекторов может: увеличить долю ТИА и «малых» инсультов среди ОНМК по ишемическому типу уменьшить размеры инфаркта мозга удлинить период «терапевтического окна» для тромболитической терапии осуществить защиту от реперфузионного повреждения.
Цераксон ( цитиколин ) по 1 - 2 г/ сут в/в (медленно) в течение 7-10 суток с последующим пероральным приемом препарата по 500 мг дважды в течение 10 дней. М агния сульфат 65 ммоль / сут в/в Глицин сублингвально 1,0-2,0 г в сутки в течение 5 дней С емакс (синтетический аналог АКТГ) 12-18 мкг/кг в сутки в течение 5 дней Церебролизин по 10 – 30 мл/ сут в/в капельно в течение 7 – 10 сут. (возможно дальнейшее продолжение курса в виде в/м инъекций по 5 мл в день до 21 суток) Кортексин в/м по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней Мексидол ( этилметилгидроксипиридина сукцинат ) 1 раз в день в/в кап. в дозе 200 – 300 мг/ сут в течение 7 – 10 сут. Производные холина (холина альфосцерат ) 1 г/ сут в/м или в/в (медленно!) в течение 7 - 10суток
Цель хирургической декомпрессии при обширных инфарктах мозга - уменьшение внутричерепного давления, увеличение перфузионного давления и сохранение церебрального кровотока.
