Преподаватель: Чагаева О.И. Специальность 060101 «Лечебное дело» Дисциплина «Нервные болезни», курс 4 Пушкинский медицинский колледж 2010
“Страшны не только смерть, старость и безумие. Существует, например, апоплексия - это громовой удар, он поражает вас, но не уничтожает, однако после него все кончено. Это все еще вы и уже не вы; вы, который были почти ангелом, становитесь неподвижной массой, которая уже почти животное; на человеческом языке это называется попросту апоплексией...” Александр Дюма-отец, “Граф Монте-Кристо” 2
ежегодно в РФ регистрируется около 450 ’ 000 инсультов по количеству смертельных исходов занимает второе место после инфаркта миокарда (20%) в среднем 30% пациентов умирает в течение 1-го месяца (без учета характера инсульта) до 85% пациентов умирают или остаются инвалидами в течение первых 5 лет после ОНМК 15% пациентов выздоравливают полностью 3
I. Преходящие нарушения мозгового кровообращения 1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) 2. Гипертонические церебральные кризы (ОГЭ) II. Острые нарушения мозгового кровообращения 1. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) 2. Другие кровоизлияния ( эпи-/ субдуральное кровоизлияние) 3. Ишемический инсульт ( инфаркт мозга) III. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения 1. Хроническая субдуральная гематома 2. Дисциркуляторная энцефалопатия IV. Сосудистая деменция ( F 01) http:// www.hospsurg.ru/meditsinskie-stati/angiohirurgiya/klinicheskaya-klassifikatsiya-sosudistyih-porazheniy-golovnogo-mozga.html / 4
Субарахноидальное кровоизлияние (I60) Внутримозговое кровоизлияние (I61) Инфаркт мозга (I63) Инсульт, не уточненный (I64) Другие цереброваскулярные болезни (I67) церебральный атеросклероз ( I67.2) гипертензивная энцефалопатия ( I 67.4) КЛАСС : Болезни системы кровообращения (I00-I99) МКБ-10 ОНМК ДЭП ОГЭ Цереброваскулярные заболевания (I60-I69) 5
Синдром вертебробазилярной артериальной системы (G45.0) Синдром сонной артерии ( полушарный ) (G45.1) Преходящая слепота (G45.3) Транзиторная глобальная амнезия (G45.4) ТИА неуточненная (G45.9) МКБ-10 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы (G45) 6
быстро возникающие очаговые, реже общемозговые нарушения функции головного мозга, которые сохраняются, как правило, в течение 10-15 минут, максимум сутки и самостоятельно регрессируют причины ТИА, какие же как у ишемического инсульта ТИА является фактором риска ишемического инсульта 7
Ишемический инсульт - 80% Геморрагический инсульт - 15% Субарахноидальное кровоизлияние - 5% 8
9 В.Пистони «Осмотр больной» 1872
10 Клинический синдром, представленный внезапно возникшими преимущественно очаговыми неврологическими нарушениями, сохраняющимися более 24 ч Причиной ИИ является ишемия головного мозга вследствие прекращения или резкого снижения кровоснабжения участка мозга Морфологической основой ИИ является инфаркт мозга (гибель участка мозга) с последующим формированием кисты
11 Последствия ишемического инфаркта: кисты полушарий различных размеров
12 Период Сроки Острейший период (терапевтическое окно – первые 3 часа) до 3-х суток Острый период 28 суток Ранний восстановительный период 6 месяцев Поздний восстановительный до 2-х лет Период остаточных явлений после 2-х лет
13 атеросклероз и его осложнения (до 50%) кардиогенная эмболия (до 20%) состояния со снижением системного артериального давления специфические поражения мелких артерий при АГ и СД (лакунарные инфаркты) редкие причины
изъязвление атеросклеротиче-ской бляшки с образованием тромба ( атеротромбоз ) эмболия мелких артерий фрагментами тромба и атеросклеротической бляшки из более крупных артерий обтурация просвета сосуда атеросклеротической бляшкой 14 Атеротромбоз
Тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга 15
Почти полная обтурация просвета сосуда атеросклеротической бляшкой Атеросклеротические массы и тромб в просвете сосуда ( атеротромбоз ) тромб 16
фибрилляция предсердий (5%) искусственный клапан сердца митральный порок сердца инфаркт миокарда до 1 мес. (2%) инфекционный эндокардит кардиомиопатии 17
Вариант инсульта развивается на фоне грубого стеноза сонной артерии и ее крупных ветвей Возможные причины снижения АД: инфаркт миокарда с гипотензией грубые нарушения сердечного ритма шок любой этиологии передозировка гипотензивных препаратов физиологические факторы: глубокий сон, резкий подъем из горизонтального положения или длительное пребывание в вертикальном положении, прием пищи, горячая ванна 18
Возможный вариант стеноза сонной артерии: атеросклеротическая бляшка Описание препарата: в области бифуркации сонной артерии имеется огромных размеров изъязвленная атеросклеротическая бляшка с тромботическими массами 19
Управляемые факторы Неуправляемые факторы Артериальная гипертензия Возраст ( муж >55, жен > 65 лет) ТИА Мужской пол Курение Генетическая предрасположенность (отягощенный семейный анамнез) Гиперхолестеринемия Сахарный диабет Мерцательная аритмия 20
Курение удваивает риск инсульта Внешний вид пачки сигарет (Австралия ) Курение закрывает Ваши артерии 21
С-м средней мозговой артерии (G46.0) С-м передней мозговой артерии (G46.1) С-м задней мозговой артерии (G46.2) С-м инсульта в стволе головного мозга (G46.3) С-м мозжечкового инсульта (G46.4) МКБ-10 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (G46) ИИ полушарий 22 Клиническая картина инфаркта мозга
Передняя мозговая артерия Средняя мозговая артерия Задняя мозговая артерия 23
гемиплегия и гемианестезия на стороне противоположной очагу гемианопсия с парезом взора в противоположную сторону афазия (при поражении доминантного полушария) агнозия, апраксия, асоматогнозия (при поражении недоминантного полушария) Гемианопсия Парез взора слева 24
Инфаркт мозга в бассейне передней мозговой артерии 25
гемипарез с гемианестезией с противоположной очагу стороны, гемипарез более выражен в ноге недержание мочи рефлексы орального автоматизма психические нарушения: абулия (отсутствие воли, безинициативность ), снижение памяти, снижение критики к своему заболеванию часто окклюзия передней мозговой артерии не проявляется клинически из-за коллатералей 26
нарушения сознания (кома) патологическая разгибательная поза ( децеребрационная ригидность ) тетраплегия и тетраанестезия симптомы поражения ЧМН : центральный парез лицевого нерва, симптомы со стороны глазодвигательных нервов, бульбарный синдром экстрапирамидная симптоматика (нистагм, атаксия) 27
тошнота и рвота нистагм шаткая походка, невозможность ходить из-за падения тремор дизартрия нарушение координации движения в конечностях (напр., разливает стакан воды при поднесении ее ко рту) двигательные и чувствительные нарушения в конечностях 28
зона некроза зона «ишемической полутени» (зона пенумбры ) – зона, где клетки не могут нормально функционировать, но сохраняют жизнеспособность 29 Пенумбра является главной мишенью терапии инсульта в первые часы и дни заболевания
30 Жан-Батист Грез «Паралитик, или хорошее воспитание, 1778
31 Клинический синдром, представленный внезапно возникшими общемозговыми и очаговыми неврологическими нарушениями, сохраняющимися более 24 ч Причиной ГИ является нетравматическое кровоизлияние в мозг Разновидности: субарахноидальное кровоизлияние внутримозговое кровоизлияние
Кровоизлияние в мозг в бассейне средней мозговой артерии 32 с прорывом крови с желудочки корковый инфаркт
33 Гипертоническая болезнь (до 60% случаев) Амилоидная ангиопатия (поражение сосудов увеличивающееся с возрастом: по данным аутопсий в возрасте до 60% лет, как причина кровоизлияния в мозг, встречается в 8% случаев, после 90 лет в 60% случаев) 1 Аневризмы и сосудистые мальформации Антикоагулянтная терапия Кровоизлияние в опухоль и другие более редкие причины «Болезни нервной системы» Яхно Штульман 2001
Врожденная аномалия развития сосудистой системы, представляет собой различной формы и величины клубки, образованные вследствие беспорядочного переплетения патологических сосудов 34
Аневризма сосуда Вилизиева круга 35
36 Кровь на поверхности полушарий головного мозга и бороздах
37 Общемозговые симптомы: нарушение сознания (синкоп, сопор, кома) интенсивная головная боль ( менингеальный синдром) тошнота и рвота ( менингеальный синдром) возможен судорожный синдром Очаговые симптомы: гемиплегия (симптом «плети» в коме) центральный паралич лицевого нерва («симптом паруса» в коме) симптом Бабинского
38 характерна интенсивная общемозговая неврологическая симптоматика, особенно выражен менингеальный синдром: головная боль внезапная резкая нестерпимая, со слов пациентов « удар в затылок», «кипяток в голове», ригидность затылочных мышц и боль в области шеи, неоднократная рвота характерно угнетение сознания, иногда пациент сразу впадает в кому судорожный синдром из очаговой возможны симптомы поражения ЧМН
39 пневмония (20-25% летальных исходов) обезвоживание у пациента в коме или с нарушением глотания тромбозы вен нижних конечностей, которые могут привести тромбоэмболии легочной артерии повторные инсульты, чаще всего связанные с неконтролируемым АД пролежни http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_DAR_99.2_rus.pdf
40 ЧМТ токсическая или метаболическая энцефалопатия ( гипер -/гипогликемия, печеночная/почечная недостаточность, отравление алкоголем, гипок с ия) острая гипертоническая энцефалопатия опухоль мозга воспалительные заболевания мозга эпилептический припадок и т.д.
Компьютерная томография (КТ) - ведущий метод диагностики ОНМК, дифференциального диагноза ишемического и геморрагического инсульта Очаг белого цвета – кровоизлияние в мозг 41
«Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, неуточненным как кровоизлияние или инфаркт», приказ МЗиСР РФ от 05.09.2006 № 643 Лечение ОНМК 42
43 недифференцированная терапия дифференцированная терапия СМП Стационар (до установления вида ОНМК) Стационар (после установления вида ОНМК) Тактика лечения ОНМК кровоизлияние в мозг и нфаркт мозга магния сульфат семакс мексидол ( актовегин ) всем пациентам нормализация АД: эналаприлат ( АД) декстран ( АД) отек мозга: дексаметазон судорожный синдром: диазепам нейрохирургия? медикаментозное лечение медикаментозное лечение
Формирование очага некроза при инфаркте мозга (ишемический инсульт) заканчивается через 3–6 ч. с момента появления первых симптомов инсульта Дальнейшее увеличение очага некроза происходит за счет зоны «ишемической полутени» ( пенумбры ) Т.о. в первые 3 ч инфаркта при интенсивной терапии можно сократить размер очага некроза и восстановить функционирование нервной ткани в зоне пенумбры за счет улучшения (или восстановления) кровоснабжения участка мозга и восстановления в нем обмена веществ ( нейропротекция ) http://www.provisor.com.ua/archive/2005/N18/art_31.htm 44
45 Внезапное появление у пациента очаговой и общемозговой симптоматики должно рассматриваться как проявление инсульта, пациент подлежит госпитализации Для исключения инсультоподобных состояний всем пациентам проводится: 1) исследования крови на сахар; 2) ЭКГ; 3) измерение АД; 4) термометрия Дифференцировать ОНМК по типам (ишемический и геморрагический) и применять дифференцированн о е лечение на этапе СМП запрещено в связи с большим процентом ошибки
Название препарата Обоснование Способ введения магния сульфат улучшение кровоснабжения в зоне пенумбры 25% 5-10 мл в/ в медленно семакс нейропротек ц ия по 3 капли в каждую ноздрю глицин нейропротек ц ия 10 табл. под язык мексидол нейропротекция 5% 2-4 мл в/ в 46 Остальное лечение - симптоматическое
решается вопрос необходимости хирургического лечения для остановки кровотечения и эвакуации гематомы (госпитализация в нейрохирургический стационар) кровоостанавливающая терапия ( в первые 2-3 дня аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/ в капельно, в течение 10 дней дицинон 2 мл в/ в 4 р / сут ) укрепление сосудистой стенки ( викасол, аскорбиновая кислота, рутин) улучшение микроциркуляции ( нимотоп в/ в капельно ) ч/ з 3-5 дней – терапия как при инфаркте мозга 47
48 тромболитическая терапия ( алтеплаза ) при условии ОНМК до 3 часов и наличии ясного сознания антиагреганты ( ацеталсалициловая кислота 100-300 мг/ сут, плавикс ) антикоагулянты (гепарин в/ в или п /к 5000 ед ) сосудоактивные препараты ( эуфиллин 2,4% 10 мл в/ в капельно, нимотоп в / в капельно, пентоксифиллин ( трентал ), кавинтон ) ноотропные препараты ( семакс, церебролизин, кортексин, мексидол )
У пациентов с гемиплегией мышечный тонус распределяется неравномерно: наиболее выражен в сгибателях руки и разгибателях ноги, что формирует своеобразную позу «рука просит, нога косит» (поза Вернике-Манна ) 49 Поза Вернике - Манна
50 Верещагин Н.В. статья « Гетерогенность инсульта в клинической практике» журнал «Нервные болезни» 2004г. http ://www.neurology.ru/professional/an_1_2004_19[1]. pdf Верещагин Н.В. и соавт. статья «Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение» журнал « Consilium-medicum » 2005г. №1 http :// old.consilium-medicum.com/media/consilium/01_05/218.shtml Базеко Н. П., Алексеенко Ю.В. «Инсульт : программа возврата к активной жизни» под эгидой ВОЗ, М.: Мед. лит., 2004. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. «Клиническая неврология» в 3-х тт., М.: Медицина 2002 «Болезни нервной системы» в 2-х тт под ред. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., М.: Медицина 2001 «Неврология» Национальное руководство под ред Гусева Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., М.: ГЭОТАР-Медиа,2009 Руководство по СМП под ред А.Л. Верткина и др., Москва 2007
51 Пушкинс к ий медицинский колледж, директор Сарсон Л.И. Автор:Чагаева О.И. редакция 2010
