Ишемический инсульт. Лучевая диагностика Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного образования Кафедра рентгенологии и радиологии а спирант Татьяна Александровна Логунова Logunova.tatiana@gmail.com Москва 2016
Ишемический инсульт (ИИ) – это ОНМК по ишемическому типу с образованием стойкого неврологического дефицита (более 24 часов) и морфологического дефекта. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – это острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу с полным регрессом неврологической симптоматики в течение 24 часов. «Малый» инсульт – > 24 час < 21 суток. От чего зависит клиническое течение ИИ: Локализация очага Объем очага Патогенетического варианта инсульта Сопутствующих факторов Ишемические нарушения мозгового кровообращения
Каротидная система Вертебро -базилярная система Внутренняя сонная артерия Передняя мозговая артерия Средняя мозговая артерия Задняя соединительная артерия Позвоночные артерии Основная артерия Передние нижние мозжечковые артерии Задние нижние мозжечковые артерии Верхние мозжечковые артерии Задние мозговые артерии http://www.radiologyassistant.nl/en/p48f4c4ccd9682/brain-anatomy.html Кровоснабжение головного мозга
Кровоснабжение головного мозга
Бассейны кровоснабжения мозга Posterior inferior Cerebellar artery Anterior inferior Cerebellar artery Superior Cerebellar artery Lenticulo-strial artery Anterior chorioidal artery Anterior Cerebral Artery Middle Cerebral Artery Posterior Cerebral Artery
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ – атеросклероз, стеноз и окклюзия крупных артерий КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ – мерцательная аритмия и тромботические массы в левых камерах сердца ЛАКУНАРНЫЙ – поражение глубоких отделов мозга и ствола ДРУГОЙ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ – ИИ на фоне какой-либо известной патологии (тромбофилия, артериит, диссекция и т.д.) НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ – причина неизвестна совершенно либо комбинация нескольких из выше перечисленных патогенетических механизмов Adams H. P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment //Stroke. – 1993. – Т. 24. – №. 1. – С. 35-41. TOAST classification 1993 (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)
Периоды ишемического инсульта по клиническим данным Острейший период – 3-7 дней Острый период – до 21-х суток Ранний восстановительный период – 21 сут. – 6 мес. Поздний восстановительный период – 6 мес. – 2 года Стадии развития инфаркта мозга по данным лучевой диагностики Проведение тромболитической терапии с помощью препаратов тканевого активатора плазминогена показано в сроки до 4,5 часов от начала заболевания, в связи с чем оценка сроков повреждения мозга является важной задачей лучевой диагностики. 1 – 3 часа – ранняя, сверхострая 1 – 7 сутки – острая 2 – 3 недели – подострая 4 неделя и далее – хроническая
Нейровизуализация инфаркта мозга Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Использование контрастного средства: КТ-ангиография КТ-перфузия Диффузионно-взвешенная МРТ МР-ангиография без контрастного средства МР-перфузия Использование контрастного средства
Ранние КТ-признаки острого инфаркта мозга Наличие тромботической массы в просвете сосуда. Паренхиматозные изменения: Гиподенсивные изменения вещества мозга (развитие цитотоксического отека, а затем вазогенного ). Снижение контраста серого и белого вещества из-за отека серого вещества и повышения его плотности ( Loss of the insular ribbon sign). Снижение дифференцировки чечевицеобразного ядра. Положительный объемный эффект со сдавлением желудочков, сглаженностью конвекситальных борозд и ребристости островка. Гусев Е. И., Скворцова В. И. редакторы. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической̆ терапии при ишемическом инсульте. Методические рекомендации //Москва. – 2012. При КТ без использования контрастного средства могут определяться следующие изменения:
Ранние КТ-признаки острого инфаркта мозга Определение тромботической массы в просвете сосуда КТ Плотность жидкой крови ~40 HU ; п лотность сгустка >100 HU ; о пределяется уже через 1 час от начала ИИ Паренхиматозные изменения Нарастание цитотоксического отека и снижение плотности; снижение контраста; сглаженность борозд. Иллюстрации – http://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke
Дополнительные методики для диагностики и оценки распространенности острого инфаркта мозга КТ-АГ г оловного мозга Иллюстрации – http://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke Дефект контрастирования в просвете правой СМА КТ-АГ головного мозга и брахиоцефальных артерий
Дополнительные методики для диагностики и оценки распространенности острого инфаркта мозга Цифровая субтракционная рентгеновская АГ Окклюзия СМА Открытие коллатералей МР-ангиография сосудов головы и шеи УЗДГ сосудов шеи и транскраниальная
КТ-перфузия в оценке показаний к реперфузионной терапии Гибель клеток Энергетический дефицит, глутамат-эксайтотоксичность, повышение Са2+ внутри клетки Лактат-ацидоз, цитотоксический отек Селективная экспрессия генов, снижение синтеза белка Мозговой кровоток CBF мл/100г в минуту Время от начала инсульта Неповрежденная ткань мозга дней 3-7 3-6 часов Пенумбра – ишемическая полутень 6-8 мин «Ядро» 60 50 40 30 20 10 0 Инфаркт формируется на фоне снижение мозгового кровотока для серого вещества CBF = 60 мл/100г/мин для белого вещества CBF = 25 мл/100г/мин de Lucas EM, Sánchez E, Gutiérrez A et-al. CT protocol for acute stroke: tips and tricks for general radiologists. Radiographics. 2008;28 (6): 1673-87. Radiographics (full text) - doi:10.1148/rg.286085502 - Pubmed citation Hossmann K. A., Traystman R. J. Cerebral blood flow and the ischemic penumbra //Handbook of clinical neurology. – 2009. – Т. 92. – С. 67.
КТ-перфузия в оценке показаний к реперфузионной терапии CBF (Cerebral Blood Flow) – мозговой кровоток [мл/100г/мин] CBV (Cerebral Blood Volume) – объёмный мозговой кровоток [мл/100г] Mean Transit Time (MTT) – среднее время транзита [сек] Time To Pick (TTP) – время до пика (время до прихода контраста) [сек] http://neuroangio.org/neuroangio-topics/perfusion-primer/
КТ-перфузия в оценке показаний к реперфузионной терапии CBF CBV MTT TTP «Ядро» ишемии ↓ ↓ ↑ ↑ Пенумбра ↓ ↑ ↑ ↑ MTT rCBF rCBV Зона пенумбры – ткани, которые можно спасти КТ-АГ Для серого вещества CBV: = 4 мл/100г CBF = 60 мл/100г/мин Для белого вещества CBV = 2 мл/100г CBF = 25 мл/100г/мин
КТ-перфузия в оценке показаний к реперфузионной терапии = TTP
Шкала ASPECTS ( The Alberta Stroke Program Early CT Score ) 2001 Оцениваемые участки: C — хвостатое ядро ( Caude ) L — чечевицеобразное ядро ( Lentiform nucleus) IC — внутренняя капсула ( Internal capsule) I — островковая доля ( Insular cortex ) М1: «передняя СМА-кора» M2: «СМА кора латеральнее островка» M3: « задняя СМА-кора» M4: «передняя СМА-территория СМА ростральнее М1» M5: «боковая СМА-территории MCA ростральнее М2» M6: «задняя СМА-территория ростральнее M3» Оценка бассейна СМА 10 баллов - N
Эволюция инфаркта мозга по данным КТ Масса в просвете СМА + Минимальная сглаженность борозд островка Пик развития отека приходится на 3-5 дни после начала инсульта. В эти же дни возможно начало возникновения геморрагической трансформации. Кровоизлияния в зону инфаркта Состояние после декомпрессии
Эволюция инфаркта мозга по данным КТ
Эволюция инфаркта мозга по данным КТ
Эволюция инфаркта мозга по данным КТ
Эволюция инфаркта мозга по данным КТ
Эволюция инфаркта мозга по данным КТ
Ранние МР-признаки при остром инфаркте мозга Использование диффузионно-взвешенной МРТ при подозрении на ишемический инсульт СТРОГО ОБЯЗАТЕЛЬНО! Истинное ограничение диффузии: одновременно повышение на DWI ( ДВИ при b=1000) и снижение на ADC map ( ИКД карта)
МРТ инфаркте мозга. Сверхострая стадия Ранняя сверхострая (0-6ч) Поздняя сверхострая (6-24ч) ADC ↓ ↓ Низкий DWI ↑ ↑ FLAIR Очень редко ↑, с 2ч ↑ T1 Изоинтенсивный Обычно ↓с 16ч T1 CE Артериальная фаза 0-2ч, паренхиматозная 2-4ч при неполном инфаркте Артериальная и паренхиматозная фаза, менингеальное накопление могут наблюдаться. T2 Изоинтенсивный, запустение в ВСА ↑ после 8ч SWI Маловероятна геморрагическая трансформация 0-12ч Маловероятна геморрагическая трансформация 0-12ч Sequence-specific MR Imaging Findings That Are Useful in Dating Ischemic Stroke http ://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.325115760 Пациентка 49 лет 3часа от начала заболевания
МРТ при остром инфаркте мозга Использование МРТ импульсных последовательностей, взвешенных по магнитной восприимчивости и чувствительных к наличию ЖЕЛЕЗА СТРОГО ОБЯЗАТЕЛЬНО! Наличие массивных кровоизлияний в зону инфаркта является противопоказанием к проведению тромболитической терапии и ограничивает возможности применения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Острый инфаркт в бассейне левой СМА. Геморрагическая трансформация на фоне инфаркта практически не определяется на КТ, но хорошо дифференцируется на Т2*-ВИ. DWI КТ T2*- ВИ Kidwell C. S., Wintermark M. Imaging of intracranial haemorrhage //The Lancet Neurology. – 2008. – Т. 7. – №. 3. – С. 256-267.
МРТ при инфаркте мозга. Острая стадия DWI Главные цели МРТ на данном этапе: Исключить кровоизлияние Определить жизнеспособные и необратимо поврежденные ткани Найти окклюзию или стеноз магистральных артерий, который мог привести с ОНМК DWI ADC FLAIR T2* МР-признаки ишемических изменений в правом таламусе в острой стадии. 1 – 7 дней 3D-TOF angio
МРТ при подостром инфаркте мозга Анализ ДВИ с получением карты ИКД и T2* -ВИ является достаточным для принятия решения о проведении тромболизиса при отсутсвии противопоказаний со стороны других органов и систем. Гусев Е. И., Скворцова В. И. редакторы. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической̆ терапии при ишемическом инсульте. Методические рекомендации //Москва. – 2012. Для исключения каких-либо иных патологий головного мозга, определения срока инфаркта, наличия ранее перенесенных инфарктов и выявление субарахноидальных кровоизлияний используют FLAIR ( Fluid Attenuation Inversion Recovery). DWI FLAIR T2*- ВИ
МРТ при инфаркте мозга. Подострая стадия 1 – 3 недели ADC псевдонормализация 10-15 сутки. М.б. Гиральное накопление Хроническая > 3 недель
Оценка жизнеспособности. Диффузионно-перфузионное несоответствие Penumbra = tissue at risk Dead tissue Исход Кистозно-глиозная трансформация в зоне некроза Тромболизис и реперфузия в зоне пенумбры не исключают вторичное реперфузионное повреждение
Постишемические изменения. Поздний восстановительный период Пациент 85 лет. В феврале 2015г – инфаркт в бассейней левой СМА. В 2013 и 2014 – инфаркты в обоих полушариях FLAIR DWI 3D-TOF angio
Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте * Zhang J. et al. Hemorrhagic transformation after cerebral infarction: current concepts and challenges //Annals of translational medicine. – 2014. – Т. 2. – №. 8. 38% – 71% случаев ИИ * Петехиальные кровоизлияния Паренхиматозная гематома Развивается в первые 4 дня от начала ИИ
Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте Классификация геморрагической трансформации по ECASS Тип ГТ Критерии ПК 1 Единичные петехиальные кровоизлияния ПК 2 Сливные петехиальные кровоизлияния без объемного эффекта ПГ 1 Объем кровоизлияния меньше 30% от зоны инфаркта мозга и умеренный объемный эффект ПГ 2 Объеме кровоизлияния больше 30% от зоны инфаркта мозга и выраженный объемный эффект Fiorelli M. et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort //Stroke. – 1999. – Т. 30. – №. 11. – С. 2280-2284.
Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте. ПК2
Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте. ПК2 Т2-ВИ FLAIR DWI b=1000 FSBB FSBB ADC 1 месяц после ОНМК по ишемическому типу КТ
Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте. ПГ Основная причина – ранняя реканализация, поврежденные сосуды не справляются с потоком крови и стенка их разрушается. Второстепенная причина – поток крови прорывает стенки коллатеральных сосудов и приводит к ГТ без реканализации. Встречается редко – до 5% случаев. ПГ1 обычно бессимптомна. Не влияет на прогноз заболевания КТ Т2-ВИ
Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте. ПГ2 Инфаркт СМА Реканализация Открытие коллатералей Вторичная гематома В/в тромболизис В/а тромболизис Удаление сгустка
Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте Граница сосудистого бассейна четко прослеживается Поражение серого вещества – цитотоксический отек Массивный вазогенный отек
Какое из изображений соответствует ГТ и почему? ? ? ?
Спасибо за внимание
