Субъективное исследование рефракции при подборе очков является чрезвычайно важной частью обследования, поскольку только с помощью субъективного метода можно уточнить данные, полученные инструментальными методами. Субъективное исследование рефракции осуществляется путем подбора наилучшей корригирующей линзы, с которой достигается наивысшая острота зрения. Уточнение коррекции осуществляется с помощью специальных; моно- и бинокулярных тестов. В настоящее время для этого все чаще используются проекторы знаков, безусловным преимуществом которых перед другими методами исследования является возможность предъявления большого количества тестов с помощью одного прибора.
Опыт общения с офтальмологами и оптометристами показывает, что в практике подбора очков они пользуются в основном тестами для определения остроты зрения, в то время как другие тесты используются незаслуженно редко. По-видимому, это связано с тем, что в отечественных изданиях по оптометрии мало внимания уделено описанию тестов, имеющихся в современных проекторах знаков
Тесты для исследования остроты зрения. Тесты для уточнения сферического компонента Тесты для диагностики астигматизма. Тесты для оценки бинокулярного баланса. Тесты для оценки анизейконии. некоторые тесты имеют многоцелевое назначение и могут использоваться для оценки сразу нескольких показателей
уровень контраста предъявляемых знаков с окружающим фоном должен быть не менее 70%, поэтому исследование проводится в освещенной комнате, при этом уровень освещенности должен соответствовать освещению помещения в пасмурный день ( при большей освещенности уровень контраста предъявляемых знаков снижается, что влияет на точность исследования ); экран размещается таким образом, чтобы свет из окна или других источников света не засвечивал его поверхность; исследование проводят с расстояния от 3 до 6 метров, что позволяет использовать проекторы знаков в небольших помещениях {угловые раз меры предъявляемых знаков при этом остаются неизменными); проектор знаков и испытуемый должны находиться на одинаковом расстоянии от экрана.
Исследование остроты зрения с помощью проектора знаков имеет безусловные преимущества с другими способами исследования остроты зрения, поскольку позволяет выделить горизонтальный или вертикальный ряд предъявляемой таблицы, и даже один оптотип, что облегчает исследование в ситуациях связанных с трудностями раздельного видения.
Представляют собой простые фигуры, в которых требуется определить направление характерного элемента. При использовании колец Ландольта требуется назвать направление разрыва в кольце (их может быть четыре или восемь). При использовании тестов "Е" требуется назвать направление свободных концов трех параллельных деталей теста (их может быть только четыре). Кольца Ландольта и тесты "Е" полностью соответствуют принципу Снеллена: оптотип вписывается в квадрат, а соотношение угловой величины теста и его деталей составляет 5:1. Результаты исследования с помощью этих оптотипов ближе всего соответствуют остроте зрения по наименьшему разделяемому. С ними возможно исследование остроты зрения у лиц любой национальности, у неграмотных и у детей старше 3-5 лет. Кроме того, кольца Ландольта и тесты "Е" используются при проведении всех уточняющих тестов (уточнение сферы путем приставления сферической линзы ±0,5 дптр, проб с кросс-цилиндром). стандартом ISO в качестве стандартного теста для исследования остроты зрения выбрано кольцо Ландольта
Результаты исследования с помощью букв и цифр ближе всего соответствуют остроте зрения по наименьшему узнаваемому. Тесты созданы таким образом, чтобы быть максимально приближенными к принципу Снеллена ( тест должен вписываться в квадрат, а соотношение угловых размеров теста и его деталей должно быть 5:1). Другим важным критерием выбора букв и цифр служит отсутствие характерных очертаний (каждый тест должен иметь очертания общие с другими знаками и отличаться лишь деталями). Последний принцип положен в основу буквенной таблицы Сивцева-Головина.
Все силуэтные картинки должны одинаково легко узнаваться детьми. К большому сожалению тесты, включенные в наборы проекторов знаков для определения остроты зрения у детей, мало годятся для исследования остроты зрения, т.к. часто бывают плохо узнаваемы, страдают излишней детализацией, имеют большое количество тонких линий, из-за чего мало соответствуют принципу Снеллена
Лучистая фигура Снеллена (astigmatism chart )
Наиболее популярный тест для выявления астигматизма. Лучистая фигура представляет собой табло, на котором по всей окружности через каждые 10-30° нанесены радиальные линии. Лучистая фигура служит для выявления астигматизма и ориентировочного определения направления его главных меридианов, то есть позволяет ответить на вопрос, есть у испытуемого астигматизм или нет. Если все лучи фигуры видны испытуемым одинаково четко, делается заключение, что астигматизма нет (либо имеется равномерно смешанный астигматизм)*. Лучистая фигура Снеллена (astigmatism chart)
Если на фоне небольшой размытости большинства лучей два взаимно противоположных луча выделяют-ся чернотой, делается заключение, что у испытуемого имеется астигматизм. Направление этих лучей укажет ориентировочное направление одного из главных меридианов астигматического глаза Для выяснения вопроса, имеется ли у испытуемого сферическая аметропия или астигматизм, к глазу приставляется линза +0,5 или +1,0 D. В случае отсутствия у испытуемого астигматизма все лучи фигуры станут более размытыми или более четкими. В случае если у испытуемого имеется астигматизм, два взаимно противоположных луча выделятся чернотой.
1 2 3 4 Определение положения меридианов астигматизма с помощью лучистой фигуры Снеллена (по Волкову В.В, 1974 г.). Восприятие фигуры при условии создания в глазу слабой миопической установки 1 - астигматизма нет 2 - прямой астигматизм 3 - обратный астигматизм 4 - астигматизм с косыми осями
Стреловидная фигура Раубичека служит для определения главных меридианов астигматического глаза и содержит обратную шкалу ТАБО в верхней половине поля. представляет собой симметричную двускатную гиперболу, концы которой, если их продолжить, образуют друг с другом прямой угол. Таким образом, каждый участок этой кривой соответствует одному лучу лучистой фигуры.
Испытуемому демонстрируют стреловидную фигуру, установив ее вершину таким образом, чтобы она соответствовала по направлению наиболее четко видимому меридиану лучистой фигуры. При этом вся стрела будет видна несколько размытой, за исключением небольшого участка вблизи ее вершины. Далее стрелу медленно вращают до тех пор, пока четко видимый участок не окажется на самой вершине стрелы. Это положение стрелы и укажет направление одного из главных меридианов астигматического глаза.
Фигура вращающегося креста представляет собой две скрещенных под прямым утлом линии После определения главных меридианов астигматического глаза испытуемому предъявляют фигуру креста, ориентированную по главным меридианам.
В этом случае одна линия креста будет видна четко, а другая несколько размыто. После этого в глазу создаются условия слабой миопии путем приставления к глазу сферической линзы +0,5-1,0 дптр (для уменьшения влияния аккомодации на результаты исследования). При этом сохранится разница в четкости между двумя противоположными линиями.
Для определения силы цилиндра в пробную оправу вводятся минусовые цилиндры с осью, ориентированной параллельно размытому меридиану фигуры креста. Цилиндр усиливают до тех пор, пока оба меридиана фигуры не уравняются по четкости. Сила использованного цилиндра будет соответствовать степени астигматизма.
С помощью этого теста можно провести как осевую, так и силовую пробы Осевая проба. Тест вращается до тех пор, пока три параллельные линии не станут максимально четкими. Ориентация средней линии укажет положение одного из главных меридианов астигматического глаза. Силовая проба. Перед глазом устанавливается минусовый цилиндр с осью, ориентированной по одиночной размытой линии теста (перпендикулярной трем линиям). Сила цилиндра увеличивается до тех пор, пока размытая одиночная линия не станет такой же четкой, как три линии.
Тест представляет собой фигуру, состоящую из множества точек, объединенных в фигуру шестиугольника или круга, и используется для уточнения направления оси цилиндра К глазу, перед которым уже стоит цилиндрическая линза, приставляется кросс-цилиндр. Оси кросс-цилиндра при этом находятся под утлом 45° с осью цилиндрической линзы (ручка параллельна оси цилиндра), затем поворачивают кросс-цилиндр на 90° и просят пациента сравнить ощущения.
Если любое положение кросс-цилиндра одинаково ухудшает изображение теста (тест выглядит вытянутым в одном из меридианов), а без кросс-цилиндра тест выглядит симметричным, ось цилиндра установлена правильно. В случаях, если одно из положений цилиндра улучшает качество изображения теста, цилиндрическая линза разворачивается в сторону наилучшего изображения, и тест повторяют, до тех пор, пока оба положения кросс-цилиндра будут одинаково ухудшать качество изображения теста.
Привычный тонус аккомодации затрудняет определение рефракции, в особенности у детей и лиц молодого возраста. Для того, чтобы избежать его влияния, используют тесты, не связанные с определением остроты зрения.
Явление хроматической аберрации заключается в том, что лучи с короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются глазом сильнее, чем лучи с большей длиной волны (красные). Таким образом, в эмметропическом глазу "зеленый" фокус находится перед сетчаткой, а "красный" за ней. Таким образом, миопический глаз лучше видит на красном фоне, а гиперметропический - на зеленом.
Дуохромный тест представляет собой красно-зеленое поле, на котором нанесены два или более рядов оптоти-пов убывающей величины. Исследование проводится монокулярно, с наилучшей подобранной коррекцией без использования красного или зеленого фильтров в пробной оправе.
Испытуемому предлагается назвать, на каком фоне он лучше видит опготипы. Если пациент лучше видит на красном фоне, имеется недокорригирпованная миопия, если на зеленом - недокорригированная гиперметропия. Для избежания путаницы в оценке результатов исследования, исследователю нужно запомнить одно: если испытуемый лучше видит на зеленом фоне, следует ослабить минусовую линзу. Все остальные варианты при этом легко просчитываются.
Тест используется для уточнения сферического компонента и представляет собой ряд скрещенных горизонтальных и вертикальных линий, образующих решетку, или два поля с горизонтальными и вертикальными линиями. Метод заключается в уточнении сферы с помощью кросс-цилиндра +0,5D, который приставляется к глазу таким образом, чтобы плюсовый цилиндр сначала был ориентирован вертикально. Затем разворачивают цилиндр на 90 градусов, при этом вертикально устанавливается минусовый цилиндр. При правильно подобранной сфере после смены четко видимые вертикальные и горизонтальные линии меняются местами.
С помощью этих тестов можно оценить мышечный либо бинокулярный рефракционный баланс, или оба этих показателя одновременно. Тесты для оценки бинокулярного баланса проводятся в условиях мягкой гаплоскопии. Условия гаплоскопии могут быть достигнуты с помощью цилиндра Мэддокса либо за счет разделения полей зрения с помощью красного и зеленого фильтров, помещенных в пробную оправу, либо за счет поляроидных фильтров ( в последнем случае также используется специальный поляризационный экран, а проектор либо переводится в режим поляризованного света, либо специальные тесты уже демонстрируются в поляризованном свете).
Проба служит для оценки мышечного баланса. С помощью этой пробы можно выявить, имеется у пациента орто- или гетерофория и определить силу призмы, которой последняя может быть компенсирована. Для выполнения пробы требуется точечный источник света, который имеется в большинстве моделей зарубежных проекторов знаков, цилиндр ("палочка") Мэддокса, имеющийся в пробных наборах стекол и фороптерах, и призменный компенсатор.
Цилиндр Мэддокса представляет собой стеклянный цилиндрический растр и окрашен обычно в красный цвет. Точечный источник света, наблюдаемый через цилиндр, представляется в виде красной полосы, перпендикулярной направлению его оси. Перед одним глазом испытуемого устанавливается цилиндр Мэддокса и линза, корригирующая аметропию, перед другим глазом - только линза, корригирующая аметропию. В случае, если у пациента имеется ортофория, красная полоса проходит через центр точечного источника света.
В случаях горизонтальной фории вертикально ориентированная красная полоса (цилиндр Мэддокса ориентирован горизонтально) смещается в сторону от источника света: при эзофории полоса смещается в сторону цилиндра Мэддокса, при экзофории - в противоположную сторону. При вертикальной фории горизонтально ориентированная полоса (цилиндр Мэддокса ориентирован вертикально) смещается вверх или вниз от источника света. При выявлении гетерофории с помощью призменного компенсатора добиваются положения, при котором полоса проходит через центр источника света. Риска призменного компенсатора укажет силу призмы, которая требуется для компенсации гетерофории, а положение его ручки - направление основания призмы.
Для многих из нас офтальмологов более привычным является название "четырехточечный тест". Тест служит для оценки характера зрения при двух открытых глазах. С помощью этого теста можно выявить, имеется у пациента монокулярное, бинокулярное или одновременное зрение. С помощью этого теста также можно выявить наличие вертикальной фории
Тест состоит из двух фигур зеленого цвета, которые воспринимаются пациентом через зеленое стекло, одной фигуры красного цвета, которая воспринимается пациентом через красное стекло, и одной фигуры белого цвета, которая воспринимается обоими глазами. Если у испытуемого бинокулярное зрение, то он видит четыре фигуры, если одновременное то - пять. В случае монокулярного зрения испытуемый видит либо две красных, либо три зеленых фигуры.
Тест служит для тонкой оценки мышечного баланса. состоит двух зеленых окружностей и вписанного в них красного креста. Окружности видны левым глазом через зеленое стекло, помещенное в пробную оправу, крест - правым глазом через красное стекло. В случае ортофории испытуемый видит красный крест в центре окружностей, при экзофории крест смещен влево, при эзофории - вправо, при вертикальной фории крест смещается вверх или вниз от центра. С помощью призм или призменного компенсатора добиваются перемещения креста в центр окружности (основание призмы при этом обращено в сторону смещения изображения данного глаза).
Несмотря на название, тест служит для оценки не только бинокулярного рефракционного баланса двух глаз, но и для оценки мышечного баланса и проводится в условиях поляризованного света. Тест состоит из двух одинаковых белых полос, стоящих одна под другой. В каждой из полос нанесен ряд цифр, угловые размеры которых убывают слева направо. В поляризованном свете верхняя полоса видна правым глазом, а нижняя левым. Испытуемый должен ответить на три вопроса: Видны ли обе половины теста? Одинаково ли четко видны цифры верхней и нижней полос? Стоят ли полосы четко одна под другой или имеется смещение по горизонтали и/или вертикали?
Если на все три вопроса испытуемый отвечает утвердительно, можно говорить об идеальном мышечном и рефракционном балансе. В случае, если испытуемый видит только одну полосу, можно говорить о наличии у него монокулярного зрения. В случае, если испытуемый отмечает неравенство в четкости цифр верхней и нижней полос, то зрительное и рефракционное равновесие не достигнуты и следует уточнить коррекцию худшего глаза путем тонких изменений сферы и/или цилиндра. В случае, если две полосы смещены относительно друг друга, следует говорить о гетерофории. Если верхняя полоса сдвинута вправо, имеется эзофория, если влево - экзофория. Если полосы расходятся по вертикали или "наползают" друг на друга, следует говорить о вертикальной фории. Binocular refractive balance test Тест для оценки бинокулярного рефракционного баланса
Тест служит для одновременной оценки мышечного и рефракционного баланса двух глаз и проводится в условиях поляризованного света . Красный и зеленый фильтры не используются. Тест состоит из двух зеленых и двух красных квадратов. В левый зеленый квадрат вписана цифра "3", в верхний зеленый квадрат вписана цифра "9", в правый красный квадрат вписана цифра "5", в нижний красный квадрат вписана цифра "6". Четыре квадрата объединены в большой квадрат (ромб). Между цветными квадратами имеются зазоры. Вся фигура вписана в окружность. В поляризованном свете верхний и нижний квадрат (зеленый и красный, соответственно) видны правым глазом, левый и правый квадрат (зеленый и красный, соответственно) - левым.
В случае, если цифры во всех квадратах видны одинаково четко, у испытуемого имеется идеальный бинокулярный рефракционный баланс. Если цифра в одном из зеленых квадратов видна более четко, следует ослабить минусовую сферу соответствующего глаза. Если в момент исследования зазоры между квадратами одинаковы, у испытуемого имеется ортофория. В случае, если правый и левый квадраты смещаются влево относительно верхнего и нижнего, а правый зазор между квадратами уменьшился, исчез или квадраты надвинулись друг на друга, у испытуемого имеется эзофория. В случае если правый и левый квадраты смещаются вправо относительно верхнего и нижнего, у испытуемого имеется экзофория. При вертикальной фории правый и левый квадраты смещаются вверх или вниз.
Тест служит для оценки мышечного и рефракционного баланса двух глаз и проводится в условиях поляризованного света. С помощью этого теста можно выявить горизонтальную и вертикальную форию. Тест представляет собой фигуру креста. В поляризованном свете горизонтальные балки креста видны одним глазом, а вертикальные - другим. В некоторых случаях в центре креста имеется точка, служащая общим объектом фиксации двух глаз. Если у испытуемого имеется рефракционное равновесие, все балки креста видны одинаково четко.
При ортофории крест выглядит симметричным. При гетерофории симметричность креста нарушается. При горизонтальной фории вертикальная балка креста смещена вдоль его горизонтальной балки вправо или влево (или выходит за ее пределы). При вертикальной фории имеется смещение горизонтальной балки вдоль вертикальной.
Тест служит для оценки вертикального мышечного баланса и выявления анизэйконии. С помощью этого теста можно выявить вертикальную форию и анизейконию. Тест представляет собой две вертикальные квадратные скобки, направленные своими свободными концами навстречу друг другу. Между скобками расположена точка. В поляризованном свете правая скобка видна правым глазом, а левая левым. Точка является общим объектом фиксации. При ортофории скобки находятся напротив друг друга. При вертикальной фории скобки расходятся по высоте. Если у испытуемого имеется анизэйкония, одна из скобок выглядит больше другой.
Тест служит для оценки горизонтального мышечного баланса и выявления анизэйконии С помощью этого теста можно выявить горизонтальную форию и анизейконию. Тест представляет собой две горизонтальные квадратные скобки, направленные своими свободными концами навстречу друг другу. Между скобками расположена точка. В поляризованном свете верхняя скобка видна правым глазом, а нижняя левым. Точка является общим объектом фиксации. При ортофории скобки находятся друг под другом. При эзофории верхняя скобка уходит вправо. При экзофории верхняя скобка уходит влево. Если у испытуемого имеется анизейкония, одна из скобок выглядит больше другой.
Тест служит для качественной оценки стереоскопического зрения. Тест представляет собой две пары полосок, расположенных выше и ниже точки. При этом верхняя пара полосок имеет одноименную диспарантность (правая полоска видна правому глазу, а левая - левому), а нижняя пара полосок - перекрестную (правая полоска видна левому глазу, а левая - правому). В норме верхняя и нижняя пары полос сливаются в одну, при этом верхняя полоска видна позади экрана и точки, а нижняя - впереди. При гетерофории одна из пар полос может не сливаться. При эзофории расходятся верхние полосы, при экзофории - нижние.
Строго говоря, этот тест используется для определения ширины фузии. Но проф. Ю.З.Розенблюм предложил использовать этот тест для выявления гетерофории и определения силы призмы, необходимой для ее компенсации. В своей повседневной практике мы используем этот тест также для подбора призм лицам с упорной диплопией. Тест представляет собой узкую белую полосу на черном фоне. Вдоль полосы нанесены знаки убывающего углового размера. Выявление гетерофории и определения силы призмы с помощью вертикальной (или горизонтальной) полосы Перед одним (чаще худшим) глазом испытуемого устанавливается красное или зеленое стекло, тем самым создаются условия мягкой гаплоскопии. Полоса может устанавливаться вертикально (при горизонтальной фории) или горизонтально (при вертикальной фории).
В случае ортофории пациент видит одну розовую или светло-зеленую полосу. При гетерофории полос будет две. При эзофории цветная (вертикальная) полоса будет со стороны глаза, перед которым установлено цветное стекло, при экзофории - с противоположной стороны. Если при этом имеется вертикальный компонент, цветная полоса будет расположена выше или ниже белой. В случае вертикальной фории используется горизонтально ориентированная полоса. В этом случае цветная и белая полосы расположатся одна под другой. В случае, если при этом имеется горизонтальный компонент, цветная полоса будет смещена вправо или влево. В случае, если у испытуемого имеется циклотропия, полосы не выглядят параллельными, а находятся под утлом друг к другу. Если у испытуемого выявлена гетерофория, ее компенсируют с помощью призменного компенсатора, добиваясь момента, когда две полосы сольются в одну. Риска призменного компенсатора укажет силу, а его ручка - направления основания призмы, необходимой для компенсации мышечного дисбаланса.
Испытуемому предъявляют вертикальную полосу с буквами и в один или оба гнезда пробной оправы вводят призменные компенсаторы. (Исследование может проводиться также с помощью фороптера). Для измерения положительного фузионного резерва постепенно увеличивают силу призмы с основанием к виску. При этом ищут три точки: Точка затуманивания - сила призмы, с кото рой буквы внезапно становятся нечеткими. Это оз начает, что испытуемый уже не может аккомодиро вать и конвергировать. Точка двоения (по Сергиевскому - точка раз рушения) - сила призмы, с которой испытуемый ви дит две полоски вместо одной. Это означает, что ис кусственно вызванная экзофория настолько велика, что слияние уже невозможно. Точка восстановления (воссоединения). Момент слияния полосок при уменьшении силы призмы. Для измерения отрицательного фузионного резерва вводят призмы основанием к носу и измеряют те же три точки. Нормальное значение фузионных резервов при ортофории (только для вышеописанного метода): Положительные фузионные резервы: 10-15Д - Точка затуманивания 23-25Д - Точка двоения Отрицательные фузионные резервы: 7-9Д - Точка двоения
Вертикальный и горизонтальный тесты совпадения Тесты служат для оценки вертикального и горизонтального мышечного баланса и выявления анизейконии. Тесты были подробно описаны в разделе тестов для оценки бинокулярного баланса В случаях, если у испытуемого имеется анизейкония, одна из скобок теста выглядит больше другой. В заключение следует сказать, что в предложенной статье мы постарались описать большинство тестов, которые могут быть предъявлены с помощью современных проекторов знаков. Между тем существует большое количество модификаций описанных тестов, а также редко употребляемые специальные тесты, которые мы посчитали нецелесообразным включать в данную статью, чтобы не утяжелять предложенный материал. Если у читателей возникнут вопросы по использованию каких-либо тестов, сотрудники лаборатории офтальмоэргономики и оптометрии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца будут рады на них ответить. Надеемся, что предложенная статья поможет офтальмологам и оптометристам с большей эффективностью использовать проекторы знаков в своей повседневной практике.
