V семестр Лекция № 7
Исследование сосудов производится путем осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов, а также с помощью инструментальных методов.
Пульс - ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спаданию.
Сначала определяют пульс на обеих лучевых артериях для выявления различия в наполнении и величине ( pulsus differens)
На левой лучевой артерии заметно уменьшение наполнения и величины пульса
Затем подробно изучают пульс на одной руке, исследуя все его свойства.
В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При выраженном атеросклерозе артериальной стенки они пальпируются в виде плотных, шероховатых трубок, иногда с четкообразными утолщениями - «симптом червячка».
Ритм. Частота. Напряжение. Наполнение. Величина. Форма.
РИТМ у здорового человека пульсовые волны следуют через равные промежутки времени ( pulsus regularis). При экстрасистолии, мерцательной аритмии будет определяться ( pulsus irregularis).
ЧАСТОТА Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. В норме частота пульса соответствует ЧСС и равна 60-80 уд/мин. При учащении ЧСС увеличивается число пульсовых волн в минуту - частый пульс ( pulsus frequens ). При урежении ЧСС уменьшается число пульсовых волн в минуту - ( pulsus rarus ).
НАПРЯЖЕНИЕ Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Напряжение зависит от систолического АД - при высоком давлении определяется напряженный, или твердый пульс ( pulsus durus ), при низком давлении - мягкий пульс ( pulsus mollis ).
НАПОЛНЕНИЕ Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью. Наполнение пульса зависит от величины ударного объема, общего количества крови в организме и ее распределения. У здорового человека определяется полный пульс ( pulsus plenus ), при кровопотере, нарушении кровообращения - пустой пульс ( pulsus vacuus ).
ВЕЛИЧИНА Величина пульса отражает наполнение и напряжение пульса. Наполнение пульса зависит от величины ударного объема крови, амплитуды колебания давления в систолу и диастолу, тонуса стенки артерии. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии и снижении тонуса артериальной стенки определяется большой пульс ( pulsus magnus ). При уменьшении ударного объема крови, малом колебании давления в артерии и повышении тонуса артериальной стенки определяется малый пульс ( pulsus parvus ), при шоке - нитевидный пульс ( pulsus filiformis ).
норма pulsus parvus pulsus filiformis
ВЕЛИЧИНА При ритмичном пульсе величина пульсовых волн одинакова - пульс равномерный ( pulsus aequalis ), при аритмии - пульс неравномерный ( pulsus inaequalis ). В редких случаях (тяжелом поражении миокарда) при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн - перемежающийся пульс ( pulsus alternans ).
норма pulsus alternans
ФОРМА Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При высоком давлении в артерии в систолу и низком в диастолу выявляется скорый пульс ( pulsus celer ), или подскакивающий пульс ( pulsus saliens ). Это наблюдается при недостаточности клапана аорты, при этом пульс бывает не только скорым, но и высоким ( pulsus celer et altus ). При малом колебании давления в артерии в течение сердечного цикла определяется медленный и малый пульс ( pulsus tardus et parvus ).
норма pulsus tardus et parvus pulsus celer, altus et magnus
Pulsus dicroticus (справа) - дикротический пульс - пальпация второй, дополнительной волны артериального пульса на фоне значительного снижения тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания).
Парадоксальный пульс (снизу) - уменьшение пульсовых волн во время вдоха (при сращении листков перикарда).
Исследование артериального пульса на лучевой артерии заканчивают определением дефицита пульса ( pulsus deficiens ) - это разность между ЧСС и частотой пульса.
Сфигмография - метод оценки пульсовых волн специальными датчиками, преобразующими механические колебания артериальных стенок в электрические сигналы с последующей их регистрацией. При оценке сфигмограммы обращают внимание на форму пульсовых волн, быстроту подъема анакроты и падения катакроты, величину амплитуды колебания пульсовой волны и др.
а — предсердная волна; b—с — анакрота; d — поздняя систолическая волна; е—f—g — инцизура; g — дикротическая волна, i — преданакротический зубец; be — период изгнания; ef — протодиастолический интервал.
а — сфигмограмма сонной артерии при стенозе устья аорты (кривая имеет вид петушиного гребня); б — сфигмограмма сонной артерии при недостаточности клапана аорты (амплитуда кривой увеличена, инцизура отсутствует); в — сфигмограмма бедренной артерии при недостаточности клапана аорты (появление высокочастотных колебаний на анакроте); г — сфигмограмма бедренной артерии при коарктации аорты (кривая имеет треугольную форму — треугольный пульс); д — объемная сфигмограмма стопы при облитерирующем эндартериите (кривая имеет куполообразную форму, дикротическая волна отсутствует —коллатеральный пульс).
Наиболее часто заболевание встречается у заядлых курильщиков.
На снимке справа синдром Рейно в стадии побледнения, слева – в цманотической стадии. При синдроме Рейно нарушается симпатическая иннервация периферических артериол. Спазм периферических артериол провоцируется переохлаждением, стрессом, травмой, инфекцией или другими факторами и сопровождается резким побледнением пораженной конечности, затем побледнение сменяется посинением.
На снимке синдром Рейно в стадии гиперемии, сменяющей цианотическую стадию, затем конечность приобретает обычный цвет.
На снимке тяжелый синдром Рейно вызвал гангрену указательного пальца. Впоследствии у больной развилась системная склеродермия. Причины синдрома Рейно: коллагенозы, профессиональные болезни (вибрационная болезнь), сдавление спинномозговых корешков и нервов верхних конечностей, облитерирующий тромбангиит, прием алкалоидов спорыньи, криоглобулинемия и др.
Как правило, выслушивают артерии среднего калибра - сонную, подключичную, подколенную артерию и аорту. Над артериями можно выслушать тоны и шумы, возникающие в самих артериях или проводимые с клапанов сердца и аорты. У здорового человека на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной - 1 (систолический) тон. Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим.
На сонные и подключичные артерии хорошо проводится систолический шум, обусловленный стенозом устья аорты
При стенозе или аневризме брюшного отдела аорты могут выслушиваться систолические или систоло-диастолические шумы
При выраженном стенозе почечных артерий по наружному краю прямых мышц живота на 2,5 - 5 см выше пупка можно выслушать систолический шум
При недостаточности клапана аорты аускультация бедренной артерии позволяет выявить двойной шум Виноградова-Дюрозье
Артериальное давление (АД) - это давление, которое оказывает кровь на стенки артерий. Систолическое АД - это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка; оно зависит от ударного объема сердца и эластичности аорты и крупных артерий. Диастолическое АД - это минимальное давление в артериальной системе во время диастолы сердца; оно зависит от величины тонуса периферических артериол. Пульсовое АД - это разность между систолическим и диастолическим АД.
Прямой метод. Непрямые методы: - аускультативный метод; - пальпаторный метод; - осциллографический.
Аускультативный метод измерения АД, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 г.
исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Оснащение: размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук, соответственно; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из 2 последних измерений
быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.; снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт. ст. в секунду; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);
уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;
если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии сахарного диабета и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя;
целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке;
для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плечевого индекса измеряют систолическое АД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке и/или ультразвуковым методом; частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.
Артериальная гипертензия - это повышение систолического АД выше 140 мм рт. ст. и диастолического АД выше 90 мм рт. ст. Артериальная гипертензия - синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях.
Категории АД Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное < 120 и < 80 Нормальное 120 – 129 И / ИЛИ 80 – 84 Высокое нормальное 130 – 139 И / ИЛИ 85 – 89 АГ 1-й степени 140 – 159 И / ИЛИ 90 – 99 АГ 2-й степени 160 – 179 И / ИЛИ 100 – 109 АГ 3-й степени ≥ 180 И / ИЛИ ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 и ≥ 90
Если значения систолического АД и диастолического АД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории.
Артериальная гипотензия - снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст. и диастолического АД ниже 60 мм рт. ст.
Методы исследования: Осмотр Метод капилляроскопии Метод капиллярографии Метод конъюнктивальной биомикроскопии
Венный пульс исследуют путем осмотра и методом флебографии
На снимке заметны варикозно расширенные вены конечностей: недостаточность венозных клапанов приводит к увеличению давления в поверхностных венах, они расширяются и становятся извилистыми.
На снимке заметны признаки тромбофлебита
Флебография - это регистрация изменений наполнения крупных вен, расположенных в непосредственной близости от сердца (например, яремной вены). Флебограмму регистрируют синхронно с ЭКГ, ФКГ и сфигмограммой сонной артерии.
А - наполнение вен во время систолы правого предсердия; С - наполнение вен во время систолы желудочков; Х - спадение вен во время диастолы правого предсердия; V - наполнение вен в конце систолы желудочков при закрытом правом АВ-клапане; Y - спадение вен с момента открытия правого АВ-клапана и поступления крови в ПЖ
а - в норме, б - при умеренной недостаточности трехстворчатого клапана; в - при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана; г - при стенозе правого АВ- отверстия; д - правожелудочковая сердечная недостаточность.
Повышение венозного давления (до 20,0–35,0 см вод. ст.) наиболее часто выявляется при правожелудочковой сердечной недостаточности, недостаточности трехстворчатого клапана, при выпотном или констриктивном перикардите, при тромбозе или сдавлении крупных вен. Понижение венозного давления характерно для истощенных больных, пациентов с длительными хроническими инфекциями и интоксикациями.
Артериальная осциллография и тахоосциллография Окклюзионная плетизмография Реография Ультразвуковое исследование сосудов Измерение центрального венозного давления (прямой и непрямой методы)
— это метод исследования артерий, основанный на регистрации пульсовых изменений объема тканей при искусственной (с помощью манжеты) компрессии и декомпрессии сосудов. Метод позволяет количественно оценить: 1) проходимость крупных артерий; 2) уровень систолического, диастолического и среднего АД; 3) эластичность артериальных стенок.
— основана на тех же принципах, что и артериальная осциллография, однако отличается от последней тем, что регистрируют не пульсовые колебания объема тканей, подвергающихся компрессии и декомпрессии, а скорость изменений этого объема. Метод позволяет с достаточной точностью определять уровень минимального, максимального, истинного систолического, бокового и среднего АД.
— это метод регистрации прироста объема части тела (или органа) после создания его венозной окклюзии, нарушающей венозный отток из органа.
- это метод исследования общего и регионарного кровообращения, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей, возникающих при прохождении по ним пульсовой волны. а — норма, б — уменьшение кровенапонения органа (гиповолемический тип кривой), в — повышение тонуса сосудов, г — понижение тонуса сосудов, д — увеличение кровенаполнения органа (гиперволемия).
Позволяет оценить размеры сосудов, выявить расширение или сужение их просвета, аневризматические выпячивания, атеросклеротические бляшки, тромбы, а также количественно оценить скорость и характер кровотока (ламинарный или турбулентный). Наибольшее практическое значение имеет УЗИ грудного и брюшного отделов аорты, почечных и брахиоцефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей.
Фонокардиография (ФКГ) — это метод графической регистрации тонов и шумов сердца.
Сверху вниз: ЭКГ, низкочастотный, среднечастотный, высокочастотный и аускультативный каналы ФКГ. Римскими цифрами обозначены основные и дополнительные тоны сердца
Изменения ФКГ при недостаточности клапана аорты (верхушка сердца): ослабление I и II тонов, диастолический шум, возникающий сразу после II тона, имеет убывающий характер и занимает всю диастолу (голодиастолический).
Применяются в сочетании с ЭКГ с целью выявления скрытой коронарной недостаточности: Пробы с дозированной физической нагрузкой Фармакологические пробы Чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭС) Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Велоэргометрия Тредмил Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.
Изменения ЭКГ в грудных отведениях во время велоэргометрической пробы у больного ИБС (положительная проба). а — исходная ЭКГ (в покое); б — ЭКГ, зарегистрированная на высоте нагрузки (горизонтальное смещение сегмента RS–T ниже изолинии)
Дипиридамоловый тест ( диагностик а коронарной недостаточности) Проба с добутамином ( диагностик а коронарной недостаточности) Проба с эргометрином ( применяется при диагностике вазоспастической форме стенокардии (стенокардия Принцметала)
— неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий. Метод применяется для диагностики ИБС при наличии противопоказаний к проведению других нагрузочных тестов.
Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности в течение суток и более.
Суточные графики ЧСС (вверху) и смещения сегмента RS–T (внизу)
— это метод визуализации сердечной мышцы, основанный на способности интактного или, наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные соединения. В клинической практике наиболее широко применяют два метода: перфузионную сцинтиграфию с 201 Тl и сцинтиграфию с 99m Тс. наилучшие результаты в топической диагностике нарушений коронарного кровотока у больных ИБС дает сочетание регистрации сцинтиграфии с проведением пробы с дозированной физической нагрузкой или фармакологической пробы ( оценка жизнеспособности миокарда ).
Изображение сцинтиграмм миокарда с 201 Т l, зарегистрированных у больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии переднеперегородочного и верхушечного сегментов ЛЖ на высоте дипиридамолового теста (а), через 3 ч (б) и через 24 ч после него. Во время нагрузочного теста выявляется отчетливое снижение радиоактивности в указанных сегментах (темные участки сцинтиграммы). Через 3 ч после исследования признаки нарушенной перфузии уменьшились, но не исчезли полностью («гибернирующий» миокард). Через 24 ч после нагрузки — полное восстановление перфузии, что свидетельствует о жизнеспособности миокарда.
— относительно новый и высокоинформативный неинвазивный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, β-окисление жирных кислот и т.д.), имитируя “поведение” основных метаболических субстратов (глюкозы, жирных кислот и т.п.). У больных ИБС метод позволяет неинвазивным способом изучать региональный миокардиальный кровоток, метаболизм глюкозы и жирных кислот, поглощение кислорода ( оценка жизнеспособности миокарда ).
Результаты позитронной эмиссионной томографии у больного ИБС до (а) и после (б) применения антиангинальных лекарственных средств. Наблюдается значительное увеличение окисления глюкозы в ишемизированном миокарде ЛЖ, сохранившем жизнеспособность
Эхокардиограммы больных с постинфарктным кардиосклерозом и нарушением региональной функции левого желудочка: а — акинезия МЖП и признаки дилатации ЛЖ (одномерная ЭхоКГ); б — акинезия заднего (нижнего) сегмента ЛЖ (одномерная ЭхоКГ)
— регистрация нарушений локальной сократимости миокарда и оценка жизнеспособности миокарда с помощью эхокардиографии во время нагрузочных тестов. Чаще используют динамическую физическую нагрузку (тредмил или велоэргометрия в сидячем или лежачем положении), пробы с дипиридамолом, добутамином или ЧПЭС.
— это метод рентгенологического исследования коронарных артерий сердца с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом. Метод является “золотым стандартом” в диагностике ИБС. Позволяет определить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения КА, протяженность патологического процесса, состояние коллатерального кровообращения, а также выявить некоторые врожденные пороки развития венечных сосудов, например, аномальное отхождение КА или коронарный артериовенозный свищ. Полученные при КАГ данные очень важны при выборе метода хирургической коррекции обструктивных поражений КА.
К числу наиболее тяжелых осложнений, которые могут возникнуть при проведении КАГ, относятся: нарушения ритма, в т.ч. желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; развитие острого ИМ; внезапная смерть.
