Практическое занятие по теме: Кафедра пропедевтики детских болезней
Рост, структурное и функциональное совершенствование органов кровообращения продолжается в течение всего периода детства и происходит неравномерно при интенсивно текущих процессах обмена веществ, что предъявляет к ССС высокие требования.
Поддержание постоянства среды организма при непрерывно меняющихся условиях его жизнедеятельности. Доставка О2 и питательных веществ ко всем органам и тканям. Удаление и выведение углекислого газа и других продуктов обмена.
Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития. На 3-й неделе трубка начинает изгибаться в виде буквы S. На 4-й неделе сердце становится двухкамерным (как у рыб ). На 5-й неделе идет образование межпредсердной перегородки и сердце становится 3-камерным (как у амфибий ). На 6-7-й неделе происходит разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, а желудочка - на правый и левый.
Первые сокращения сердца – 22 день эмбрионального развития Регистрация сердечной деятельности – 5 неделя беременности
С конца 2 месяца беременности устанавливается плацентарное кровообращение, сохраняющееся до момента рождения ребенка ( до этого возраста зародыш питается гистиотрофным способом ).
ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА Открытое овальное отверстие соединяет правое и левое предсердие. Открытый артериальный проток – соединяет легочную артерию и аорту ( боталлов проток). Открытый венозный проток – соединяет пупочную вену и нижнюю полую вену. ве ну.
ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА Открытое овальное отверстие соединяет правое и левое предсердие. Открытый артериальный проток – соединяет легочную артерию и аорту ( боталлов проток). Открытый венозный проток – соединяет пупочную вену и нижнюю полую вену. ве ну.
Движение крови через овальное отверстие и артериальный проток
СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПЛОДА на самых ранних стадиях развития сердечный ритм у зародыша замедленный, так как в регуляции сердечной деятельности еще не принимает участие периферическая иннервация; после сформирования симпатической и парасимпатической иннервации частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается; с помощью акушерского стетоскопа сердечную деятельность плода удается определить с 18-20-й недели беременности.
Начиная с шестой недели, можно при помощи ультразвука зарегистрировать сокращения сердца, они становятся более ритмичными и составляют: в 6 недель 110 ударов в минуту, в 7-8 недель- 180-190 ударов в минуту, на 12-13 неделе- 150-160 сокращений в минуту.
Плод переходит из одной среды (полость матки с ее относительно постоянными условиями) в другую (внешний мир с его меняющимися условиями), в результате изменяется обмен веществ, способы питания и дыхания. При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному.
Изменения кровообращения после рождения когда новорожденный делает свой первый вдох, его легкие расправляются, сосудистое сопротивление в них резко падает, и кровь начинает поступать в легкие вместо артериального протока, который вначале спадается, а потом облитерируется в течение первых 8-10 дней, превращаясь в ligamentum arteriosum ; после первого вдоха давление в левом предсердии из-за повышенного притока крови увеличивается, и овальное отверстие перестает функционировать и зарастает, также зарастают венозный проток, пупочная вена и конечные отделы пупочных артерий. Кровообращение становится как у взрослых
К 6-й неделе - артериальный ( боталлов ) проток К 2-3 месяцам – венозный ( аранциев ) проток К 6-7 месяцам - овальное окно в межпредсердной перегородке
Фетальные отверстия Функциональное закрытие Анатомическое закрытие Вены пуповины В первые 15 сек накладывается скобка Ligamentum umbilicalis mediana Артерии пуповины Ligamentum umbilicalis dextra Ligamentum umbilicalis sinistra Венозный ( Аранциев ) проток В первые минуты 2 нед. Открытое овальное отверстие На 7-9 день 9-12 мес. Артериальный ( боталлов ) проток Через 10-15 мин 2-5 мес.
Закрытие фетальных сосудов. Переключение работы правого и левого сердца из параллельных в последовательно работающие насосы. Включение сосудистого русла легочного круга кровообращения. Рост сердечного выброса и системного сосудистого давления.
Сообщения между предсердиями или желудочками. Существование артериального канала. Сужение аорты. Артерио-венозные фистулы между аортой и легочной артерией. Неправильное расположение крупных сосудов. Сочетанные пороки: стеноз легочной артерии+сообщение между желудочками + гипертрофия правого желудочка и т.д.
Оно относительно большое, составляет 0,8% по отношению к массе тела ( к 6 мес. – 0,4%, к 3 годам и в последующие периоды – 0,5%) Его масса 25 г. Расположено горизонтально. Находится над высоко расположенной диафрагмой. Имеет округлую форму. Предсердия по сравнению с желудочками имеют больший объем, чем у взрослых. В сердечной мышце волокна тонкие, расположены близко друг от друга содержат большое количество крупных ядер, слабо выражена интерстициальная соединительная и эластическая ткани, хорошо развита сеть кровеносных сосудов (особенно малого калибра). Левый и правый желудочки примерно одинаковы (их соотношение составляет 1,4:1).
Сердце новорожденного имеет уплощенную конусообразную, овальную или шарообразную форму из-за недостаточного развития желудочков и сравнительно больших размеров предсердий. Только к 10-14 годам сердце приобретает такую же форму, что и у взрослого человека.
Сердце у новорожденного расположено высоко и лежит поперечно, в связи с высоким стоянием диафрагмы. К 2-3 годам положение сердца переходит в косое, чему способствует: опускание диафрагмы увеличение объема легких уменьшение вилочковой железы.
ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ ребенок 3 лет ребенок 11 лет Уменьшение массы сердца за счет правого желудочка. Поворот левого желудочка после 6 мес. Вниз и кзади, и это находит отражение в форме тени сердца на рентгенограмме.
Изменяются границы сердечной тупости. К 1 году масса сердца увеличивается в 2 раза, к 2-3 годам утраивается, к 15-16 годам увеличивается в 10 раз, в 16 лет масса левого желудочка почти в 3 раза больше правого. Слабо дифференцирована гистоструктура миокарда: хорошо выражена капиллярная сеть миокарда: не вполне сформированы нервные узлы и недостаточно развита проводящая система сердца.
Малое (капельное) сердце Митральная конфигурация сердца Юношеская гипертрофия сердца
Необычные изменения, выявляемые на рентгенограмме грудной клетки
Прибавка массы Прибавка объема Max скорости роста отделов сердца 8 мес. – удвоение 3 года – утроение 5 года – в 4 раза 6 лет – в 11 раз Первые 2 года 12-14 лет 17-20 лет До 2 лет – предсердия. 2-10 лет – сердце в целом. После 10 лет – желудочки. Во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом!
Сердечные проводящие миоциты содержат больше саркоплазмы, чем мышечных волокон. Главная часть проводящей системы (стволовая) находится в толще мышечной части межжелучковой перегородки ( интрамуральный тип). Центральная регуляция ССС опосредована через симпатический и в меньшей мере через блуждающий нервы. Возбуждение парасимпатических нервных волокон способно тормозить деятельность сердца новорожденного.
Главная часть проводящей системы (стволовая) перемещается с возрастом в мембранозную часть – так называемый септальный тип расположения. К 10-14 годам практически завершается дифференциация сердца, которое по своим структурным показателям (кроме размеров) приближается к сердцу взрослого.
Возраст Особенности Новорожденный Эмбриональное строение. До 2 лет Интенсивный рост и дифференцировка. 6-10 лет Интенсивное развитие соединительной ткани и мышечных волокон. 10 лет Узловая перестройка. Гистологическая структура взрослого. 14-15 лет Созревание проводящей системы.
Возраст Особенности Следствие Новорожденный Электрическая нестабильность Вероятность аритмий и блокад До 3-4 лет Симпатическая нервная система Склонность к тахикардии К 5-6 годам Вагусная регуляция Вагусные импульсы, боли в сердце 9-11 лет Напряжение регуляции ритма сердца Тахикардия, гипотензия ПЕРЕНАСТРОЙКА РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА
Сердце ребенка выполняет большую работу, чем у взрослого (больший объем крови и энергообмен). Постоянная ритмическая нагнетательная деятельность осуществляется благодаря высокому уровню энергетических процессов в сердце.
Просвет сосудов относительно широк, артерии равны венам. Стенки артерий более эластичны и АД поэтому ниже. Вены растут более интенсивно. Проницаемость капилляров у детей выше. До 2 лет рассыпчатый тип кровоснабжения, до 5-7 лет – сниженный и после 7 лет – магистральный.
Темпы роста сосудов не совпадают: с темпами общего роста ребенка с темпами роста сердца. Наиболее согласованное взаимодействие сердца и сосудов имеется в 7, 8, 10 лет у девочек и в 11 лет у мальчиков темп роста вен не совпадает с темпом роста артерий капиллярная сеть не совпадает с ростом поверхности тела
До 2 лет – ветвление сосудов рассыпного типа. С 2 до 7 лет – увеличение диаметра основных стволов, редукция периферических ветвей. К 11 годам – магистральный тип кровообращения. Лимфоидная система сердца – связь с носоглоткой
Имеют относительно большие размеры. До 10-12 лет у детей легочная артерия шире аорты, затем просветы их становятся одинаковыми, а после полового созревания устанавливается обратное взаимоотношение. Система капилляров у детей относительно и абсолютно шире, чем у взрослых, что вызывает затруднения в поддержании температурного гомеостаза.
С возрастом ребенка происходит противоположное изменение диаметров легочной артерии и аорты: - у новорожденного они равны 21 и 64 мм соответственно; - в 12 лет сосуды примерно одинаковы; - в период полового созревания аорта превосходит легочной ствол по ширине (у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты – 74 и 80 мм соответственно).
Высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца. Сердце выполняет относительно большую работу, чем у взрослого. Физиологическая тахикардия. Ограниченные резервные возможности сердца в раннем возрасте из-за ригидности миокарда, короткой диастолы, тахикардии. Неравномерность роста отдельных частей сердца.
Обусловлена, с одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществ. С другой стороны_ свойственной детям раннего возраста симпатикотонией.
Возраст ЧСС, в минуту Период новорождённости 140-160 1 год 120 5 лет 100 10 лет 80-85 15 лет 70-80
Изменения происходят при движениях, ориентировочных реакциях, эмоциях. В период второго детства появляются половые различия ЧСС – у девочек с этого возраста она становится больше, чем у мальчиков.
Высокий тонус блуждающих нервов у подростков может сопровождаться брадикардией и замедлением предсердно-желудочкового проведения. У большинства детей после 2 лет наблюдается дыхательная аритмия, являющаяся следствием торможения тонуса ядер блуждающего нерва (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе).
Пульс Функциональные особенности Возможные проявления Более частый, чем у взрослых. Частота пульса с возрастом постепенно уменьшается. Интенсивный обмен веществ. Преобладание симпатического влияния на сердце. Снижение ЧСС происходит по мере увеличения объема камер, ударного объема сердца и усиления парасимпатического влияния. ЧСС у детей более лабильная. Возрастает при: - изменении положения тела - крике - повышении температуры Детям после 2 лет свойственна дыхательная аритмия (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе). Дыхательная аритмия к 15-17 годам усиливается (юношеская аритмия).
Алгоритм. Определение пульса у новорожденного ребенка. I. ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА: подсчет пульса с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы. II. ПОКАЗАНИЯ: назначение врача. III.СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ: нет. ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ: беспокойство ребенка. IV. ОСНАЩЕНИЕ: секундомер или часы с секундной стрелкой, температурный лист. V. Алгоритм выполнения простой медицинской услуги. Подготовка к процедуре: Представиться маме, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, получить информированное согласие на ее проведение. Обработать руки гигиеническим способом, осушить их. Придать ребенку удобное положение (лежа, сидя). Выполнение процедуры: 2-м, 3-м, 4-м пальцами нащупать лучевую артерию, 1-ый палец расположить на тыльной стороне предплечья. Прижать артерию к лучевой кости и прощупать пульс. Определите: симметричность пульса, ритмичность, частоту, наполнение и напряжение Частота пульса подсчитывается в течение минуты. Окончание процедуры: Обработать руки гигиеническим способом, осушить их. Сделать запись о манипуляции в медицинской документации. Сравнить пульс с возрастной нормой:
Для подсчета пульса необходим секундомер или часы с секундной стрелкой. У детей грудного возраста пульс измеряют на сонной или височной артерии. У детей старшего возраста это удобнее делать на лучевой артерии. Подсчет пульса можно проводить за 15 секунд и затеем умножить полученный результат на 4. Но лучше всего подсчитывать пульс за минуту, особенно если у ребенка или подростка имеется аритмия.
Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, это объясняется более интенсивным обменом веществ и преобладанием симпатических влияний на сердце. ЧАСТОТА ПУЛЬСА У ДЕТЕЙ Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигательной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений.
Помимо возраста частота пульса зависит от общего состояния здоровья ребенка или подростка, тренированности организма, температуры тела и окружающей среды, условий, в которых производится подсчет, а также от многих других факторов. Это объясняется тем, что изменением частоты сокращений сердце помогает организму ребенка адаптироваться к изменениям во внутренней или во внешней среде.
ПИТ 18-300 уд/мин, Гибкие многоразовые датчики: палец руки, палец ноги, стопа.
Учащение числа сердечных сокращений более чем на 20% от нормальных значений называется тахикардией. Приводить к учащению пульса у детей могут следующие причины: низкое содержание гемоглобина в крови (анемия); физические нагрузки; эмоциональный стресс; повышенная температура тела; переутомление ; некоторые заболевания сердца, органов дыхания, эндокринные нарушения.
Брадикардия далеко не всегда является признаком каком-либо заболевании. Нередко она наблюдается у детей и подростков, активно занимающихся спортом. Брадикардия на фоне хорошего общего самочувствия говорит о хорошей тренированности организма ребенка в целом и его сердечно-сосудистой и дыхательной систем в частности. Если же у ребенка брадикардия сопровождается быстрой утомляемостью, слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления, то его следует обследовать.
Возраст Систолический объем Минутный объем объем, мл объем, мл на 1 кг массы объем, мл объем, мл на 1 кг массы Новорожденный 3,0 0,9 420 120 1 год 10,2 1,0 1173 117 7 лет 23,0 1,0 1955 85 12 » 41,0 1,15 3075 85 13–16 » 59,0 1,2 4425 92 С возрастом происходит увеличение ударного и минутного объема крови. В течение первого года жизни ударный объем крови возрастает в 4 раза, к 7 годам – в 10 раз, а к 15 годам – в 24 раза.
Возраст Поверхность тела, м. Пульс, уд/мин Минутный объем, мл Систолический объем, мл Артериальное давление, мм рт. cт. Новорожденный (масса тела 3000г) 0,18 125 560 4,6 80-90/50-60 1 месяц 0,23 136 717 5,3 6 месяцев 0,36 130 1120 9,3 1 год 0,44 120 1370 11,0 2 года 0,52 115 1620 14,0 80-100/60-70 4 года 0,68 110 2120 19,0 6 лет 0.80 100 2500 25,0 80-100/60-80 10 лет 1,00 90 3120 34,0 14 лет 1,20 85 3700 43,0 100-110/70-80
Мах: систолическое – максимальное давление крови на стенки сосудов во время систолы, обусловленное ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий. Min : диастолическое – минимальное давление крови во время диастолы, зависящее от тонуса периферических артериол.
Среднее возрастное: до 1 года Систолическое – 75 + 2 n ( n – кол-во мес.) Диастолическое - 45 + n После года Систолическое - 90 + 2 n ( n – кол-во лет) Диастолическое - 60 + n
Основные места для измерения давления: плечевая артерия, бедренная артерия Положение: сидя, лежа, после отдыха или во время сна !
Постепенное повышение АД. Преимущественный рост систолического давления. Диастолическое давление имеет только тенденцию к повышению. Возраст узловой перестройки гемодинамики (увеличение тонуса сосудов, рост скорости распространения крови по сосудам) для девочек 8-12 лет, для мальчиков – 9-13 лет.
У девочек 11-16 лет (за 1 год до менархе и в течение 1 года менструирования ). Снижается сократительная способность сердца, повышается АД, высокая чувствительность к физической нагрузке
Пограничная артериальная гипертензия (ПАГ) Дистония по гипотоническому типу Более, чем у 1/3 детей нарушения сосудистого тонуса закрепляются, а у 1/5 – прогрессируют и переходят в гипо - или гипертоническую болезнь!
Чем быстрее растет подросток, тем больше нагрузка на сердце. Размеры сердца опережают просвет сосудов. Высокий объем кровотока. Нарушения вегетативной регуляции. AD скачет Шумы в сердце Неприятные ощущения в области сердца Носовые кровотечения Головокружения Физическая нагрузка должна быть регулярной и дозированной!
Разнообразные жалобы: Головные боли, боли в животе, головокружения, обморочные состояния; Повышение или понижение АД; - Носовые кровотечения, чувство нехватки воздуха Характерно: Влажные ладони; Холодные синюшные конечности; Мраморный рисунок кожи; Темные круги под глазами Если не лечить ВСД, функциональные изменения перейдут в хронические!
Систолическое Диастолическое Тонометры
Аппарат кровообращения, начиная с внутриутробной закладки его органов и кончая подростковым возрастом, постоянно изменяется как анатомически, так и функционально. Для оценки физиологических изменений сердечно-сосудистой системы. С целью правильного представления о времени предстоящих перестроек в сердечно-сосудистой системе. Для рационального использования информации, что существенно влияет на точность диагноза.
Наличие связи между правой и левой половиной сердца и крупными сосудами - два право-левых шунта. Значительное превышение, вследствие шунтов, минутного объема (МО) большого круга кровообращения над МО малого круга (нефункционирующие легкие ). Поступление к жизненно важным органам (мозг, сердце, печень, верхние конечности) из восходящей аорты и дуги ее более богатой кислородом крови, чем к нижней половине тела. Практически одинаковое, низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.
В период внутриутробного развития кровообращение плода проходит три последовательные стадии : все на 1 слайд желточное аллантоидное плацентарное.
СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПЛОДА сердце эмбриона закладывается на 2-й неделе онтогенеза, а формирование в основном завершается на 7-й неделе внутриутробной жизни; сердце представляет собой два предсердия и два желудочка; в это время формируются магистральные сосуды, а несколько позже – и периферическая сосудистая сеть;
