Вадим Селедцов Доцент кафедры терапии АГИУВ 20 1 3
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких – GOLD - предложена Национальным Институтом Сердца, Лёгких и Крови США в 2003 году. (в дальнейшем переименован в Национальный Институт Здоровья США). Утверждена ВОЗ в качестве стратегии глобального контроля ХОБЛ. Пересматривалась в 2004, 2006, 2009, 2010, 2011гг.
ХОБЛ – поддающееся профилактике и лечению заболевание, с персистирующим, обычно прогрессирующим ограничением воздушного потока, ассоциированным с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и лёгких на вредные частицы или газы. Обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть заболевания у конкретных пациентов. ( GOLD, 20 11 )
« ХОБЛ включает : ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ – КЛИНИЧЕСКОЕ состояние, характеризующееся хроническим кашлем и хроническим выделением мокроты ; ОБСТРУКЦИЮ МЕЛКИХ БРОНХОВ ЭМФИЗЕМУ – АНАТОМИЧЕСКОЕ состояние, характеризующееся деструкцией альвеолярных стенок и увеличением размеров альвеол» Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition. 2008. Vol. II, p. 1635
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition. 2008. Vol. II, p. 1635 ХОБ + Эмфи-зема
Хронический бронхит характеризуется ежедневным продуктивным кашлем, продолжающимся 3 месяца или более, по меньшей мере в течение двух последовательных лет. (In: Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005)
Эмфизема - патологическое состояние, характеризующееся аномальным перманентным увеличением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол с деструкцией альвеолярных стенок без выраженного фиброза. (In: Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005)
«Диагноз ХОБЛ ставится только в том случае, если есть хроническая обструкция бронхов. Хронический бронхит без хронической обструкции бронхов не включается в нозологию ХОБЛ» Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition. 2008. Vol. II, p. 1635
«Поэтому спирометрия как ранее, так и сейчас необходима для подтверждения диагноза ХОБЛ». GOLD, 2011.
При установлении диагноза ХОБЛ должны быть исключены бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктазы и бронхиолит. ( V. Pinto-Plata, B.R. Celli, Massachusetts University, In : Pulmonary/Respiratory Therapy Secrets. Hanley & Belfus, inc. Philadelphia, 2004)
Обструкция при ХОБЛ обусловлена : а) главным образом - обтурацией бронхов слизисто – гнойным секретом; б) экспираторным коллапсом бронхиол (на выдохе) вследствие сформировавшейся центриацинарной эмфиземы.
Хронический обструктивный бронхит Эмфизема легких ХОБЛ: роль хронического бронхита и эмфиземы легких Бронхиальная обструкция Адаптировано из: Snider, 1995
Хронические болезни нижних дыхательных путей имеют рубрики J.44 – J.47 J.44 – другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь J.44.0 – ХОЛБ с острой респираторной инфекцией н/д путей J.44.1 – ХОЛБ с обострением неуточнённая J.44.8 – другая уточнённая ХОЛБ J.44.0 – ХОЛБ неуточнённая
Эмфизема лёгких имеет самостоятельную рубрику – J.43 J.43.0 – Синдром Мак-Леода J.43.1 – Панлобулярная эмфизема J.43.2 – центрилобулярная эмфмзема J.43.8 – другая эмфизема J.43.9 – эмфизема лёгкого
Первое разделение больных ХОБЛ на фенотипы принадлежит A. Dornhorst, который более 50 лет назад описал два разных подтипа больных с дыхательной недостаточностью: Больные с эмфиземой, одышкой, без цианоза, со сниженной массой те л а – «розовые пыхтельщики»; Больные с хроническим бронхитом, цианозом и отёками – «синие отёчники» С.Н. Авдеев. Фенотипы ХОБЛ: особенности терапии // Болезни органов дыхания. Приложение к журналу «С onsilium Medicum » 2010.
В 1966 году B/ Burrows с соавт. ввели термины: Тип А ХОБЛ – эмфизематозный Тип В ХОБЛ - бронхитический С.Н. Авдеев. Фенотипы ХОБЛ: особенности терапии // Болезни органов дыхания. Приложение к журналу «С onsilium Medicum » 2010.
Вид больного с эмфизематозым типом ХОБЛ ( Pink puffer) Вид больного с бронхитическим типом ХОБЛ ( Blue bloater)
Выявлена обратная зависимость между выраженностью анатомических эмфизематозных изменений и степенью воспалительных изменений в бронхах, объёмом мокроты, напряжением CO 2 в артериальной крови и диффузионной способностью лёгких. С.Н. Авдеев. Фенотипы ХОБЛ: особенности терапии // Болезни органов дыхания. Приложение к журналу «С onsilium Medicum » 2010.
Признаки Бронхитичес - кий тип Эмфизематоз - ный тип Кашель, одышка Преобладает кашель Преобладает одышка Обструкция бронхов Выражена Выражена Гиперинфляция Слабо выражена Сильно выражена Кожа Диффузный цианоз Розово-серого цвета
Признаки Бронхитический тип Эмфизематозный тип Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктив-ный Масса тела Тучные больные Снижение массы Кахексия Не характерна Часто имеется Полицитемия, эритроцитоз Часто выражены Не характерны
Признаки Бронхитический тип Эмфизематозный тип Изменения на R- грамме Преобладает диффузный пневмосклероз Преобладает эмфизема Функциональ-ные нарушения Признаки прогрессирующей ДН и застойной сердечной недостаточности Преобладает ДН
Признаки Бронхитический тип Эмфизематозный тип Нарушения газообмена Pa O 2 < 60 mm Hg Pa CO 2 > 45 mm Hg Pa O 2 < 60 mm Hg Pa CO 2 < 45 mm Hg Exitus Letalis В среднем возрасте В пожилом возрасте
Курение. Запылённость и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения на рабочем месте). Загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях.
Последний фактор – загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива при приготовлении пищи особенно важен для женщин, проживающих в развивающихся странах. Эти женщины являются группой риска по ХОБЛ.
Из слайдов Сооронбаева Т.М. (Кыргызстан)
Из слайдов Сооронбаева Т.М. (Кыргызстан)
Пассивное вдыхание табачного дыма или присутствие во время курения играет роль в возникновении патологии дыхательных путей и ХОБЛ. Загрязнение окружающего воздуха является дополнительной нагрузкой для лёгких, хотя этот фактор риска ХОБЛ до конца не изучен.
Хронический кашель Хроническое выделение мокроты Повторные острые бронхиты Одышка Анамнез, указывающий на наличие факторов риска NB! Диагноз ХОБЛ должен быть подтверждён спирографией.
GOLD 2006, www.goldcopd.org на 12.12.200 7
Характерна Депрессия (провисание) Экспираторной части петли (отрезок С-А) С А В
Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых) Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе Сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии ЧДД в покое > 20/мин Дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха) Участие в акте дыхания вспомогательных мышц Отеки нижних конечностей (вследствие недостаточности правого желудочка) «Барабанные палочки» и «часовые стекла» Опущение печени по данным пальпации Ослабление дыхательных шумов Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании Крепитация и влажные хрипы Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы При ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны, и могут встречаться при других заболеваниях лёгких (рак, туберкулёз, пневмокониозы, альвеолиты, гистиоцитоз) Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать! Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать в себя: Адаптировано из: GOLD 2011, www.goldcopd.org на 12.12.2011; Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство 2009
При ХОБЛ могут выявляться следующие рентгенологические признаки: Повышение прозрачности лёгочных полей Обеднение лёгочного рисунка Расширение межрёберных промежутков Низкое стояние куполов диафрагмы Однако, ХОБЛ не является рентгенологическим диагнозом. Рентгенолог может лишь констатировать наличие у больного рентгенологических признаков эмфиземы лёгких
Депрессия Снижение мышечной массы и ИМТ (индекса массы тела) Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры Остеопороз Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний ( GOLD, 2011
Анамнез курения должен включать подсчёт общего числа пачек/лет курения. Этот показатель равен: число сигарет в день Х число лет курения 20 Если данный показатель > 25 пачек/лет, то пациент относится к злостным курильщикам; Если он достигает 10 пачек/лет, то пациент считается безусловным курильщиком.
В классификациях ХОБЛ до 2011 выделялось четыре стадии заболевания: Стадия 1 – лёгкая Стадия 2 – средней тяжести Стадия 3 – тяжёлая Стадия 4 – очень тяжёлая ХОБЛ
Объединяющим признаком всех стадий является снижение соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ. Оно должно было быть ниже 70 % от должных величин – в любую стадию ! ; Разделяющим признаком, позволяющим определить стадию, является объём форсированного выдоха в первую секунду -- ОФВ 1 - (FEV 1 )
Стадия I - Лёгкая ХОБЛ : ОФВ 1 ≥ 80 % от должных величин (т.е. в норме). ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин Хронический кашель и выделение мокроты: обычно, но не всегда; Стадия II - ХОБЛ средней тяжести : ОФВ 1 в интервале 79 – 50 % от должных величин; ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин Одышка при физической нагрузке;
Стадия III - Тяжёлая ХОБЛ : ОФВ 1 в интервале 30 – 49% от должных величин ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин Прогрессирование одышки, влияющее на качество жизни больного; Стадия IV - Очень тяжёлая ХОБЛ : ОФВ 1 < 3 0% от должных величин; ОФВ 1 может быть > 30 % от должных значений, но у больного имеется тяжёлая ДН. ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин
Примечание : Все значения ОФВ 1 в классификации ХОБЛ являются постбронходилатационными. (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005, с. 104)
Тест проводится: С β 2 - агонистами короткого действия: вдохнуть 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола). Оценка проводится через 20-30 минут. С М - холинолитиками (вдохнуть 80 мкг ипратропия бромида или беродуала – 4 дозы; В одной дозе, т. е. в одном вдохе беродуала содержится: фенотерола – 50 мкг + ипратропия бромида – 20 мкг), Оценка проводится через 30 – 45 минут. (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005, с. 106)
Прирост ОФВ 1 рассчитывается по формуле : ОФВ 1 дилат. – ОФВ 1 исходн. Х 100% ОФВ 1 исходный Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005, с. 106
Прирост ОФВ 1 ≥ 15% от должного или ≥ 200мл расценивается как положительный тест, т.е. обструкция обратима, что не характерно для ХОБЛ Если прирост был < 15 %, обструкция считается необратимой, что подтверждало ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005, с. 106
До проведения теста отменить β 2 – агонисты короткого действия за 6 часов, длительно действующие β 2 агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа. Д.И. Трухан, И.А. Викторова Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения. Ростов-на-Дону, 2007, с. 41
Название нозологии – ХОБЛ Тип ХОБЛ (Фенотип): а) Преимущественно бронхитический – преобладают явления бронхита – кашель, продукция мокроты, хрипы в лёгких, отёчный синдром б) Преимущественно эмфизематозный –преобладают явления эмфиземы - одышка, похудание при невыраженности явлений бронхита Стадия ХОБЛ - I, II, III, IV Фаза процесса (обострение, ремиссия) Степень ДН – I, II, III Осложнения (ХЛС в стадии декомпенсации, ХСН I )
ХОБЛ III стадии, преимущественно бронхитический тип, фаза обострения, ДН III. Хроническое лёгочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН ФК III. ХОБЛ II стадии, преимущественно эмфизематозный тип, фаза ремиссии, ДН II. Хроническое лёгочное сердце в стадии компенсации.
В 2011 году комитет экспертов GOLD выступил с идеей интегральной оценки ХОБЛ. Причина: стадия ХОБЛ по величине ОФВ 1 не отражают всю информацию о больном, в частности: а) выраженность одышки вне медикаментозной бронходилатации, б) частоту обострений
При интегральной (комплексной) оценке ХОБЛ учитываются: Степень бронхиальной обструкции по величине постбронходилатационного значения ОФВ 1 - по данным спирометрии Риск обострений Степень выраженности симптомов в повседневной жизни - по опроснику CAT или mMRC
По итогам интегральной оценки пациент должен быть отнесен к одной из категорий: А, В, С или D
С D A B Степень ограничения воздушного потока по GOLD 1 2 3 4 Риск обостре- ний 0 1 > 2 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
Вначале пациент ранжируется по двум горизонтальным стратам (уровням ) – страта А – В или страта С - D А В С D
Для этого у пациента оценивается степень бронхиальной обструкции по данным спирометрии. Проведение спирометрии при ХОБЛ является обязательным!
В новой классификации бронхиальная обструкция подразделяется на 4 С Т Е П Е Н И ( Grades) по значению ОФВ 1 - GOLD 1- лёгкая - ОФВ1 ≥ 80% от должных величин (Д.В.) GOLD 2 – умеренная - ОФВ1 < 80%, но > 50% от д.в. GOLD 3 – тяжёлая - ОФВ1 < 5 0%, но > 3 0% от Д.В. GOLD 4 – очень тяжёлая - ОФВ1 < 3 0% от Д.В. Объединяющим признаком всех степеней является снижение соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должных величин, что подтверждает обструкцию. Все значения ОФВ1 – как и ранее - постбронходилатационные
Если у пациента степень бронхиальной обструкции = GOLD 1 или GOLD 2, он заносится в страту А – В (см схему) Если степень бронхиальной обструкции = GOLD 3 или GOLD 4, пациент заносится в страту С - D
На втором этапе оценивается риск обострений ХОБЛ. Для этого у пациента спрашивают, сколько обострений в год у него бывает: 0, 1, 2 и более.
При числе обострений в год 0 – 1 больной ранжируется в страту «А – В» При числе обострений в год ≥ 2 больной ранжируется в страту «С – D »
На третьем этапе оценивается выраженность симптомов ХОБЛ по опроснику CAT и mMRC
Тест « CAT » – Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment TEST Тест « mMRC » - модифицированный опросник – modified Medical Research Council Dyspnea Scale
Больным предлагается 8 вопросов, ответ на каждый из которых оценивается в баллах. Затем баллы суммируются, и определяется итоговый балл.
Балл 3 0 1 2 3 4 5 Пример: Я очень счастлив Мне очень грустно
Балл 3 4 Я никогда не кашляю Я постоянно кашляю У меня нет мокроты Мои лёгкие заполнены мокротой 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Балл 3 4 2 У меня нет сдавления в грудной клетке 0 1 2 3 4 5 У меня сильное сдавление в грудной клетке У меня нет одышки при подъёме в гору или на один лестничный марш 0 1 2 3 4 5 У меня сильная одышка при подъёме в гору или на один лестничный марш
Балл 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома: Не ограничена Очень ограничена 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я чувствую себя неуверенно, когда выхожу из дома
Балл 3 4 3 0 1 2 3 4 5 Я сплю очень хорошо Я сплю очень плохо У меня много энергии У меня совсем нет энергии 0 1 2 3 4 5
Суммарный балл 3 29 3+4+4+2+4+5+4+3 =
Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке Задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности Из-за одышки иду по ровной местности медленнее, чем люди моего возраста Задыхаюсь, пройдя 100 м по ровной местности Из-за одышки не выхожу из дома, задыхаюсь, когда одеваюсь и раздеваюсь Баллы 0 1 2 3 4
После получения результатов тестирования по вопросникам больной заносится в соответствующую вертикаль: А С D В CAT < 10 mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
С D A B Степень ограничения воздушного потока по GOLD 1 2 3 4 Риск обостре- ний 0 1 > 2 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
Катего-рия Характеристика Спирометри-ческая классификация GOLD Число обострений в год mMRC CAT А Низкий риск. Меньше симптомов GOLD 1 или 2 ≤1 0 - 1 < 10 В Низкий риск. Больше симптомов GOLD 1 или 2 ≤1 ≥ 2 ≥ 10 С Высокий риск. Меньше симптомов GOLD 3 или 4 ≥ 2 0 - 1 < 10 D Высокий риск. Больше симптомов GOLD 3 или 4 ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10
Предположим, у конкретного пациента: - Степень ограничения воздушного потока, т.е. степень ХОБЛ соответствует GOLD 3 ( ОФВ1 находится в интервале от 50 до 30 % от должных величин); Число обострений в прошлом году - 2; По опроснику CAT он набрал 29 баллов; По опроснику mMRC – 3 балла; Вопрос : к какой категории – А, В, С или D принадлежит пациент???
Ответ : пациент принадлежит к категории D.
Но встречаются ситуации, когда пациент имеет степень ограничения воздушного потока « GOLD-3 » или « GOLD-4 » и при этом только одно обострение в год. В этом случае он заносится в страту «С- D » : должны учитываться наихудшие показатели.
- Для назначения адекватной терапии, так как лечение ХОБЛ по протоколу « GOLD-2011 » ранжировано по категориям А – В – С - D
Острая или хроническая дыхательная недостаточность Лёгочная гипертензия Лёгочное сердце ( Cor pulmonale) Вторичная полицитемия Пневмония, плеврит, эмпиема плевры Спонтанный пневмоторакс Пневмомедиастинум Внутренние болезни под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М., 2009 г.
Бронхиальная астма Фиброзирующие альвеолиты Гистиоцитоз Лейомиоматоз Пневмокониозы
Бронхиальная астма Обычно возникает в детском и юношеском возрасте Приступообразная симптоматика Обратимая бронхиальная обструкция- увеличение ОФВ 1 более, чем на 15% после пробы с бронходилататором Суточные вариации ОФВ 1 > 15% ХОБЛ Возникает в старших возрастных группах Типична постоянная симптоматика Необратимая обструкция: ОФВ 1 увеличивается менее, чем на 15% в пробе с бронходилататором Суточные вариацииОФВ 1 не превышают10 - 15% М.А. Осадчук и др. Пульмонология. М., 2010 г.
Астма Причинный фактор - Аллерген Морфология воспаления : Аллергическое «астматическое» воспаление CD 4 + T -лимфоциты Тучные клетки, Эозинофилы Обструкция обратима ХОБЛ Причинный фактор - Ирритант Морфология воспаления : Неаллергическое «нейтрофильное» воспаление CD 8 + T -лимфоциты Макрофаги, Нейтрофилы Обструкция необратима
Рентгенологически при указанных заболеваниях характерен очагово-интерстициальный тип диссеминации в лёгких, картина «сотового лёгкого». При экзогенных аллергических альвеолитах – характерна связь с ингаляцией аллергенов Гистологически – интерстициальная инфильтрация и/или гранулематозный характер поражения М.А. Осадчук и др. Пульмонология. М., 2010 г.
Наличие документально подтверждённого «профессионального маршрута» - работа в шахте, горноперерабатывающей промышленности, доменном производстве Рентгенологически – очагово-интерстициальная диссеминация в лёгких, в III стадии пневмокониоза – пылевые депозиты в лёгких в виде узлов - конгломератов Гистологически- гранулематозный характер поражений – напр. силикотические узелки.
Вадим Селедцов Доцент кафедры терапии АГИУВ 20 12
Предотвратить прогрессирование заболевания Облегчить симптомы заболевания Повысить устойчивость к физическим нагрузкам Улучшить общее состояние больного Предотвратить и лечить обострения Предотвратить и лечить осложнения Уменьшить смертность Предотвратить или минимизировать побочное действие лечения
Программа ведения больных ХОБЛ включает 4 компонента: Оценить состояние и мониторировать заболевание Уменьшить факторы риска Лечить пациента вне обострений ХОБЛ Лечить обострения
Медикаментозное Немедикаментозное
NB! Отказ от курения должен стать основной целью в программе по ведению любой стадии ХОБЛ.
Медикаментозная терапия ХОБЛ
Категория Препараты первого выбора Второго выбора Альтер-натива A Антихолинергик короткого действия (ипратропия бромид) или β -2 агонист короткого действия (Фенотерол, Сальбутамол) Антихолинергик длительного действия (тиотропия бромид) или β -2 агонист длительного действия (сальметерол) или β -2 агонист короткого действия + антихолинергик короткого действия Теофил-лин
Категория Препараты первого выбора Второго выбора Альтерна-тива B Антихолинергик длительного действия (тиотропия бромид) или β -2 агонист длительного действия Антихолинер-гик длительного действия + β -2-агонист длительного действия Теофиллин β -2-агонист короткого действия +/или антихолинергик короткого действия
Категория Препараты первого выбора Второго выбора Альтерна-тива C ИГК+ β -2 агонист длительного действия или Антихолинер-гик длительного действия Антихолинер-гик длительного действия + β -2-агонист длительного действия β -2-агонист короткого действия +/или антихолинергик короткого действия; Рассмотреть ингибитор фосфодиэстеразы-4
Катего-рия Препараты первого выбора Второго выбора Альтерна-тива D ИГК+ β -2 агонист длительного действия или Антихолинер-гик длительного действия ИГК+Антихолинергик длительного действия + β -2-агонист длительного действия или ИГК + β -2-агонист длительного действия +ингибитор ФД-4 Теофиллин β -2-агонист короткого действия +/или антихолинергик короткого действия; Карбоцистеин;
Катего-рия Препараты первого выбора Второго выбора Альтерна-тива D Антихолинергик длительного действия + ингибитор Ф D 4 или Антихолинергик длительного действия + β -2-агонист длительного действия +ингибитор ФД-4
Короткодействующие -2 - агонисты Фенотерол Беротек Сальбутамол Вентолин, Саламол Сальбутамол Короткодействующий М-холинолитик И п р атропиум броми д Атровент Комбинированны й препарат Фенотерол + И пратропиум бромид Беродуал Ксантины (теофиллины) Эуфиллин
Длительнодействующие -2 агонисты ( ДДБА ) Сальметерол Серевент Формотерол Форадил Оксис Ксантины (теофиллины) Теопек Теотард Антихолинергики ( M- холинолитики) Тиотропиум Спирива
104 СПИРИВА (тиотропия бромид): антихолинергик длительного действия
105 СПИРИВА SPIRIVA Дозы и применение: Одна капсула в сутки в одно и то же время В виде ингаляций только с ингалятором Ханди-Халер Не нужно глотать Пожилые больные должны принимать в рекомендуемых дозах При нарушении функции почек можно принимать в рекомендуемых дозах под тщательным наблюдением При нарушении функции печени можно принимать в рекомендуемых дозах Не следует назначать новорожденным и детям в связи с отсутствием данных об эффектах препарата в этих возрастных группах
106 Взаимодействие Сочетанное применение «Спиривы» с другими АХЭ не изучалось и поэтому не рекомендуется Тиотропия Бромид применялся в комбинации со следующими препаратами без развития побочных эффектов: симпатомиметики, метилксантины, пероральные и ингаляционные стероиды.
СЕРЕТИД - комбинированный препарат ( GSK), содержащий: - Пролонгированный β -2 агонист Сальметерол и - Ингаляционный глюкокортикоид длительного действия – Флютиказона пропионат
Сальметерол - ( Sx) - обеспечивает длительный (12 часов) бронходилатирующий эффект Флютиказона пропионат (Fp) – обеспечивает длительный (12 часов) противовоспалительный эффект
В соответствии с протоколом GOLD 2011, комбинация ИГК с длительнодействующими бронходилататорами, рекомендуется, как обязательный компонент терапии, всем пациентам категорий С и D, и как средство второго выбора пациентам категории B.
СЕРЕТИД выпускается в двух формах : Дозированный аэрозоль, содержащий: Sx 25мкг + FP 50 мкг Sx 25мкг + FP 125 мкг Sx 25мкг + FP 2 50 мкг По 1 - 2 вдоха х 2 раза в день любого из указанных вариантов аэрозоля
2. СЕРЕТИД – МУЛЬТИДИСК – порошковый ингалятор, содержащий : Sx 50мкг + FP 100 мкг Sx 50мкг + FP 250 мкг Sx 50мкг + FP 500 мкг По 1 вдоху х 2 раза в день любого из указанных вариантов форм выпуска
Мундштук Рычажок Блистер, содержащий 60 доз препарата Пустая лента Колесо индикатора доз Kjlklklkl mmmmgggmmmkllll kjlklklklklllldfdfgdfgdfdfgdfdfd Устройство, высвобождающее препарат
Подготовьте ингалятор согласно инструкции Сделать выдох Плотно приложить к губам мундштук Сделать быстрый и глубокий вдох Задержать дыхание на 10 сек Сделать спокойный выдох
Прост в обращении: всего 3 операции! Легко обучить пациента! Не нужно синхронизировать нажатие и вдох! Выход порошка активируется вдохом пациента!
Главные достоинства Низкое сопротивление потоку (треб уется низкая скорость вдоха) Постоянство дозы при различных значениях инспираторного потока (30-90 л/мин) Сладковатый привкус лактозы да ё т уверенность в том, что ингаляция выполнена Точный счётчик доз Серетид - Мультидиск
Другие достоинства : Надежная защита от влаги Возможность выполнения ингаляции в любом положении (стоя/лежа) Интегральная защита мундштука (гигиеничность) Компактный размер, удобный для хранения Прочность конструкции Привлекательный дизайн Не содержит фреон Серетид - Мультидиск
СЕРЕТИД (САЛ/ФП): формы выпуска Два клинически эквивалентных ингалятора и широкий выбор разовых дозировок: МУЛЬТИДИСК - 60 доз: 50/100 мкг 50/250 мкг 50/500 мкг ДАИ - (120 доз) 25/50 мкг 25/125 мкг 25/250 мкг
* p < 0.001 vs плацебо # p < 0.001 vs сальметерол и флутиказон В ыраженные изменения ПСВ уже в 1-й день терапии Серетидом (пациенты с ОФВ 1 < 50% от должного) Vestbo et al. AJRCCM 2003 Изменения ПСВ по сравнению с плацебо в 1-й день лечения (л/мин) * 8 Сальмет е рол 50 мкг х 2 (n = 240) 6 4 2 0 10 18 ФП 500 мкг х 2 (n = 230) Серетид 50/500 мкг х 2 (n = 226) * # 12 14 16 Серетид улучшает функцию легких при ХОБЛ
Клинически значимое уменьшение одышки уже через 1 неделю терапии Серетидом 1 Подтвержденное уменьшение одышки через 6 месяцев 1 Увеличение индекса TDI, при котором больные могут почувствовать изменения в выраженности одышки 2 Плацебо Сальметерол 50 µg 2 р/день Флутиказон 500 µg 2 р/день Серетид 50/500 µg 2 р/день 0.4 0.9 1.3 2.1* 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Уменьшение одышки (Индекс TDI ) Все пациенты получали сальбутамол по потребности и могли принимать теофиллин в неизменной дозе на протяжении всего исследования. *p<0.001 по сравнению с плацебо и сальметеролом, p=0.033 по сравнению с флутиказоном. 1. Mahler DA et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-1091 2. Witek TJ and Mahler DA. J Clin Epidemiol 2003; 56: 248-255
Серетид 50/500 мкг 2 раза в день ФП 500 мкг 2 раза в день Плацебо Сальметерол 50 мкг 2 раза в день 2 недели вводный период Все пациенты, получавшие лечение n = 1. 465 ОФВ 1 <50% должного n = 949 Лечение на протяжении 52 недель Ранее применявшаяся терапия Регулярное применение ИГКС или ДДБА прекращено Calverley et al. Lancet 2003 Дизайн исследования
ОФВ 1 – основная конечная точка Дополнительные конечные точки: Частота обострений ПСВ ( дневник ) и ФЖЕЛ ( измерение на визите ) Ежедневная карта симптомов Одышка ( по 4х-балльной шкале ) Применение вентолина по потребности ( число ингаляций в день ) Ночные пробуждения Кашель ( по 3х-балльной шкале ) Качество жизни ( вопросник SGRQ) Calverley et al. Lancet 2003
Pauwels et al. ERS 2002 * p < 0.002 по сравнению с плацебо Обострения, требующие применения пероральных стероидов 1.0 0.25 0.50 Частота обострений 0 Сальметерол 50 мкг 2р/д Серетид 50/500 мкг 2р/д Плацебо ФП 500 мкг 2р/д 4 3 %* 0.75 * *
Calverley et al. Lancet 2003 * p < 0.001 vs плацебо Средние изменения о бщей оценки по SGRQ Плацебо (n = 361) Серетид 50/500 мкг х 2 (n = 358) 2 3 4 5 Недели 1 0 0 4 8 12 16 20 КТ 24 28 32 36 40 48 52 44 * Улучшение качества жизни
1.00 0.40 0.80 0.60 0 12 18 24 36 Ретроспективный анализ больных ХОБЛ в возрасте 50 лет в Великобританиии (UK General Practice Research Database, 1990-1999) Soriano JB, et al. Eur Respir J 2002; 20: 819-825 * p < 0.0008 vs группа сравнения † p < 0.028 vs группа сравнения 6 Вероятность выживания В ыживаемость больных ХОБЛ на фоне комбинированной терапии (3-х летнее наблюд ательное исследова ние) Месяцы * † 30 Сальметерол Группа сравнения САЛ/ФП Флутиказона пропионат Комбинация САЛ/ФП потенциально может увеличивать выживаемость при ХОБЛ
Через сутки (24 часа ) у пациентов на Серетиде отмечается улучшение функции легких Через 1 неделю пациенты на Серетиде ощущают уменьшение выраженности основных симптомов ХОБЛ – одышки и кашля Через 2 месяца Серетид помогает пациентам начать вести более активный образ жизни, например, подниматься по ступенькам без остановки, а также возобновить привычные виды активного отдыха, например, работу в саду Через 1 год Серетид показал значительное влияние на снижение частоты обострений ( снижение на 4 3 % количества обострений, требующих применения системных кортикостероидов при тяжелой ХОБЛ )
Нет клинически значимого влияния на уровень кортизола в сыворотке 1,2 Нет повышенного риска переломов 1-3 Нет повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 4 Хорошая переносимость Серетида и его компонентов в клинических испытаниях продолжительностью до 3 лет 1-4 1. Calverley et al., 2003; 2. Burge et al., 2000; 3. Mahler et al., 2002; 4. Ferguson et al., 2003
3 36 12 Месяцы 12 Нет клинически значимого влияния Серетида 50/500 мкг 2 р/сутки или ФП 500 мкг 2 р/сутки на уровень кортизола в сыворотке ФП Сальм / ФП Плацебо Нижняя граница нормы 500 0 400 300 100 200 Утренний уровень кортизола в сыворотке ( нмоль/л ) * p ≤ 0.041 по сравнению с плацебо Начало 6 Месяцы TRISTAN ISOLDE Начало * * * * * 1. Calverley et al., 2003; 2. Burge et al., 2000 ФП : флутиказон пропионат ; Сальм : сальметерол
Пациенты с ХОБЛ вне зависимости от терапии имеют более высокий риск переломов и снижения плотности костной ткани, в связи с пожилым возрастом больных, курением и сниженным уровнем физических нагрузок. 1,2 Ретроспективный анализ базы данных пациентов с ХОБЛ, получавших ИГКС и/или бронходилататоры, позволяет предположить, что риск переломов может быть в большей степени обусловлен основным заболеванием органов дыхания, чем применением ИГКС 3 66% пациентов с ХОБЛ, включенных в исследование TORCH, страдали остеопорозом/остеопенией до включения в исследование ( в соответствии с критериями ВОЗ ) 4 1. Adinoff and Hollister, 1983; 2. Gross, 2001; 3. van Staa et al 2001 4. Pauwels et al., 2003
Плацебо (n=1. 443) Сальметерол 50 мкг 2 р/д (n=1. 410) Побочные эффекты со стороны ССС 8% 8% Артериальная гипертония 2% 2% Стенокардия <1% <1% Сердцебиение <1% <1% Тахиаритмия <1% <1% Тахикардия <1% <1% Обмороки <1% <1% Сердечная недостаточность <1% <1% Ferguson GT et al. Chest 2003
Предупреждение прогрессирования заболевания Серетид достоверно уменьшает частоту обострений, поэтому потенциально может замедлять прогрессирование заболевания Уменьшение симптомов Серетид достоверно уменьшает выраженность одышки и потребность в бронхолитиках
Повышение толерантности к физической нагрузке Серетид достоверно улучшает функцию внешнего дыхания и уменьшает одышку, вызванную повседневной активностью Улучшение качества жизни Серетид достоверно улучшает качество жизни через 6-12 месяцев терапии Цели лечения ХОБЛ и Серетид
Профилактика и лечение осложнений Предупреждение и лечение обострений Серетид достоверно уменьшает частоту обострений Уменьшение смертности Анализ выполненных клинических исследований позволяет считать, что Серетид потенциально способен улучшить выживаемость больных ХОБЛ. Цели лечения ХОБЛ и Серетид
Вариант 1 Формотерола – 4,5 мкг Будесонида – 80 мкг Вариант 2 Формотерола – 4,5 мкг Будесонида – 16 0 мкг
Формотерол – β -2-агонист пролонгированного действия отличается от других β -2- агонистов –высокой селективностью к β -2- адренорецепторам и быстрым наступлением эффекта – через 1 – 3 минуты, как у сальбутамола. Так, что Симбикорт может даже купировать приступ бронхиальной астмы Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004, с 394.
Будесонид – пролонгированный ИГК - Сродство к глюкокортикоидным рецепторам в 15 раз выше, чем у преднизолона.* - В отличие от фторированных производных, не вызывает атрофии тканей при длительном применении** *Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004, с 739 ** Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2010, с. 569 .
Препарат ингалируется по 2 дозы (2 вдоха) х 2 раза в сутки. (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
В период стабильного течения ХОБЛ (вне обострения) антибактериальная терапия не проводится
Новое в лечении ХОБЛ:
ФДЭ-4 расщепляет ЦАМФ в клетках до неактивного соединения 5 ’ -АМФ Фосфодиэстераза – 4 (ФДЭ – 4) Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Процесс перехода ЦАМФ В 5 ’ АМФ сопровождается высвобождением энергии, необходимой для синтеза и высвобождения из лейкоцитов и макрофагов медиаторов воспаления: - лейкотриена В-4 - активных форм О 2 - ФНО (фактора некроза опухоли) - Υ – интерферона - гранзима В Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Рофлумиласт – нестероидный противовоспалительный препарат. Он является ингибитором ФДЭ – 4: тормозит трансформацию ЦАМФ в 5 ’ – АМФ и тем самым уменьшает энергообеспечение синтеза медиаторов воспаления. Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
1 таблетка – 500 мг. Принимать по 1 таблетке в день, в одно и то же время, независимо от приёма пищи Запивать водой Длительность приёма – несколько недель Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Препарат показан категориям пациентов – « С» и « D » - по итогам комплексной оценки ХОБЛ. Снижает системные воспалительные проявления при ХОБЛ. Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Часто : (от < 1 на 10 до > 1 на 100 случаев) – снижение веса, аппетита, диарея, тошнота, боли в животе, головная боль, нарушение сна Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Нечасто : (от < 1 на 10 0 до > 1 на 100 0 случаев) – аллергические реакции (сыпь), беспокойство, тремор, астения, тахикардия, гастрит, рвота, отрыжка, ГЭРБ, миалгии, мышечная слабость, боли в спине, мышечные спазмы. Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Редко : (от < 1 на 10 0 0 до > 1 на 10 0 0 0 случаев) – гинекомастия, возбудимость или депрессия, кровяной стул, запор, повышенная потливость, увеличение печени, повышение активности печёночных ферментов. Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Гиперчувствительность к компонентам препарата Возраст до 18 лет Средней тяжести или тяжёлая форма печёночной недостаточности (В или С по классификации Чайльда-Пью) Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Не применять при выраженных нарушениях иммунитета: ВИЧ, СКВ, мультифокальной лейкоэнцефалопатии, рассеянном склерозе, острых тяжёлых инфекциях, опухолях (кроме базальноклеточной карциномы), при лечении иммуносупрессантами., при психозах (риск суицида), беременности, лактации, непереносимости галактозы, лактозы. Не сочетать с теофиллином. Nycomed a Takeda Company – проспект к препарату Рофлумиласт
Лечение обострений ХОБЛ
Различают простое (неосложнённое) и осложнённое обострение ХОБЛ. Для обоих видов обострений характерно: - усиление одышки, - увеличение количества мокроты и гнойного компонента в ней. ( Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Для осложнённого обострения кроме того характерны: - частота обострений более 4 раз в год; - возраст > 65 лет; - ОФВ1 < 50 % от должных величин; ( Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Обострение может характеризоваться усилением воспалительного синдрома (кашель, температура, усиление продукции мокроты или, преимущественно, нарастанием одышки. А.Г. Чучалин предлагает выделять 3 степени обострения - Легкая – незначительное усиление симптоматики - Среднетяжёлая - может быть купировано амбулаторно - Тяжёлая – требует госпитализации ( Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2009)
Адекватная бронходилатация Адекватная местная противовоспалительная терапия Антибактериальная терапия Препараты, разжижающие мокроту
Беродуал в растворе для ингаляций через небулайзер. В 1 мл раствора (20 капель) содержится ипратропия бромида – 250 мкг и фенотерола – 500 мкг. Обычно применяют по 20 – 40 капель на одну ингаляцию до 4 раз в день. В тяжёлых случаях – по 50-60 капель на одну ингаляцию. Можно разводить физ. Раствором NaCl – до объёма 2-3 мл. Нельзя разводить водой, в том числе – дистиллированной.
Будесонид в растворе для ингаляций через небулайзер. В одной пластмассовой небуле содержится 2 мл готового к ингаляциям раствора. В 1 мл может содержаться 0,5 мг будесонида ( для взрослых) или 0,25 мг – для детей. Соответственно в 2 мл содержится 1 мг препарата (для взрослых) или 0,5 мг (для детей). Ингалировать по одной небуле х 2 раза в день – утром и вечером – в течение 2-3 -4 дней.
Эффективным является сочетание ингаляций беродуала и будесонида Беродуал по 40 – 50 капель х 3 раза в день, а будесонид (Пульмикорт) – по 2 мл (1 мг) х 2 раза в день – сразу после ингаляции беродуала. Продолжительность терапии – 3-4 -5 дней.
Пульмикорт
ФМ, февраль 2009 25 Муколитическое средство
Источ-ник Препараты 1 ряда Препараты 2 ряда ERS Аминопенициллины, тетрациклины, ИЗП Новые цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны Br. TS Амоксициллин, тетрациклины Новые цефалоспорины, макролиды, ATS Доксициклин, Амоксициллин, Макролиды Пенициллины широкого спектра, цефалоспорины Can. TS Аминопенициллины, Тетрациклины Бисептол Новые цефалоспорины, ИЗП, новые макролиды, фторхинолоны
Возможные возбудители инфекции: H. Influenzae, H. Parainfluenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, Enterobacteriaceae. NB! Возможна резистентность к β -лактамам. Препарат выбора – Амоксициллин 0,5 – 1 г х 3 раза в сутки – 7 – 14 суток. Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Альтернативные препараты : Аугментин по 825 мг х 2 раза в день или Амоксиклав по 625 мг х 3 раза в сутки внутрь - 7 – 14 суток; или: Кларитромицин (Клацид) по 500 мг х 2 раза в сутки – 7 – 14 суток; или: Кларитромицин СР (пролонгированная форма) по 500 мг х 1 раз в сутки – 7 – 14 суток; Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Клавулановая кислота ингибирует II, III, IV и V типы β – лактамаз, но не активна в отношении β – лактамаз I типа, продуцируемых Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp. Клавулановая кислота обладает более высокой афинностью к пенициллиназам, чем вводимый одновременно амоксициллин благодаря этому образует стабильный комплекс с ферментом, что предотвращает ферментативную деградацию амоксициллина под действием β – лактамаз. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004
Альтернативные препараты : или: Азитромицин по 500 мг внутрь х 1 раз в сутки – 3 - 6 суток; или: Азитромицин по 500 мг внутрь х 1 раз в первые сутки, а затем по 250 мг х 1 раз в сутки – в течение 5 суток; Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Альтернативные препараты : или: Левофлоксацин по 500 мг х 1 раз в сутки – 7 – 14 суток; или: Моксифлоксацин по 400 мг х 1 раз в сутки – 7 – 14 суток; Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Препарат выбора - Аугментин (825 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты) – по 1 таблетке х 2 раза в сутки) - 7-14 суток или Амоксиклав по 625 мг х 3 раза в сутки внутрь - 7 – 14 суток; (600 мг амоксициллина + 125 мг клавулановой кислоты) или: Левофлоксацин по 500 мг х 1 раз в сутки – 7 – 14 суток; или: Моксифлоксацин по 400 мг х 1 раз в сутки – 7 – 14 суток; Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
или: Цефотаксим (клафоран) по 1 г внутривенно х 3 раза в сутки, в течение 3 - 4 суток; или: Цефтриаксон по 1– 2 г внутривенно х 1 раз в сутки, в течение 3 - 4 суток; а затем: (см. следующий слайд!) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004 Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Цефуроксим (мегацеф) по 750 мг внутрь каждые 12 часов - в течение 4 – 10 суток; или: Цефиксим по 400 мг внутрь х 1 раз в сутки, в течение 3 - 10 суток; (Супракс, Цефспам) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004 Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
или: Ципрофлоксацин (Сифлокс) по 400 мг внутривенно х 2 – 3 раза в сутки, в течение 3 – 4 суток, а затем Ципрофлоксацин по 400 мг внутрь х 2 – 3 раза в сутки, в течение 4 – 10 суток; Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004 Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Лечение больных с обострением ХОБЛ можно проводить как в амбулаторных условиях, так и в стационаре Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004
Увеличить дозы и/или кратность приёма бронхолитиков. (А) Добавить антихолинергические бронхолитики, если они не применялись ранее. Отдавать предпочтение комбинации антихолинергических препаратов с β 2 -агонистами короткого действия (беродуал). При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных бронхолитиков или при их недостаточной эффективности возможно назначение теофиллинов. (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Назначить антибиотики (перечень антибиотиков – в зависимости от типа обострения – неосложнённое или осложнённое). Длительность лечения антибиотиками - не менее 10 дней. Системные глюкокортикоиды назначают параллельно с бронхолитической терапией при снижении ОФВ 1 < 50% от должных величин – преднизолон 40 мг в сутки или другой системный глюкокортикоид в эквивалентной дозе – в течение 10 дней с последующей отменой ( D) (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Усиление тяжести клинических проявлений, напр. внезапное развитие одышки в покое. Исходно тяжёлое течение ХОБЛ. Появление новых симптомов характеризующих дыхательную или сердечную недостаточность (цианоз, периферические отёки). Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004
Тяжёлые сопутствующие заболевания. Впервые возникшие нарушения сердечного ритма. Необходимость в проведении дифференциальной диагностики. Пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом. Невозможность лечения в амбулаторных условиях Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004
Оксигенотерапия 2-5 литров в минуту - не менее 18 часов в сутки с контролем газового состава крови через 30 минут. Бронхолитическая терапия (А) - Повышение дозировки и кратности приёма бронхолитиков – растворы атровента 0.5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом вместе с растворами сальбутамола 2,5 -5 мг или фенотерола 0,5 – 1 мг (0,5 – 1 мл: 10-20 капель) через 6 часов или фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического препарата: 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5 - 2 мл (30 – 40 капель) через 6 часов в течение суток. (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
- Внутривенное введение метилксантинов (при необходимости) – аминофиллин 240 мг в час, до 960 мг в сутки со ск4оростью 0,5 мг/кг/ в час под контролем ЭКГ. ее 18 часов в сутки с контролем газового состава крови через 30 минут. Системные глюкокортикоиды (ГК): в/венное введение или пероральный приём – преднизолон 40 мг внутрь или другой системный ГК в эквивалентной дозе в течение 10 – 14 дней (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
При невозможности приёма ГК внутрь – парентерально – 3мг/кг (преднизолона) в сутки ( D) После 10-14 дневного приёма преднизолона суточная доза снижается на 5 мг в сутки - каждые 4 дня, до полной отмены. Антибактериальная терапия – при обострении ХОБЛ, в зависимости от типа обострения (неосложнённое, осложнённое). (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Не следует назначать антибиотики в ингаляциях При лечении обострений у больных ХОБЛ средней тяжести и тяжёлой степени необходимо применять небулайзеры. Небулайзер даёт возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикоидов в высоких дозах Д. И. Трухан И.А. Викторова Пульмонология. Ростов-на-Дону, 2007, с 47 -48.
Выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания (ЧД) > 35 в минуту. Угрожающая Ра О 2 < 40 мм. рт. Ст. Тяжёлый ацидоз PH < 7,25 и гиперкапния (Ра Со 2 > 60 мм. рт. ст. Остановка дыхания. Сонливость, нарушение сознания Сердечно-сосудистые осложнения (гипертония, шок, сердечная недостаточность). Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004
Другие осложнения: сепсис, пневмония, ТЭЛА, баротравма, массивный плевральный выпот, метаболические нарушения. Неэффективность НВЛ (неинвазивной вентиляции лёгких), т.е. – кислородотерапии. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004
Амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза в сутки – в течение 2 суток, затем по 30 мг х 2 раза в сутки – до устранения симптомов. ( D) Для уменьшения частоты обострений и (В) выраженности симптомов обострения - ацетилцистеин ( N-A Ц) – 600 мг/сут однократно или по 200 мг х 3 раза в сутки в течение 3-6 месяцев. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004
Потребность в ингаляции коротких β 2 -агонистов короткого действия- не более, чем через 4-6 часов Стабильное состояние больного в течение последних 24 часов Стабильные показатели газового состава кров и насыщения крови кислородом в течение последних 24 часов (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Пациент способен самостоятельно передвигаться по палате, самостоятельно есть и спать без частых приступов одышки. Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии. Обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода. (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции лёгких (С). Трансплантация лёгкого – улучшает качество жизни и показатели ФВД у тщательно отобранных пациентов (С) Критериями отбора для трансплантации лёгких считаются : - ОФВ 1 < 35 % от должных величин - Pa O2 < 55-60 мм рт. ст. - Pa CO2 > 50 мм рт. ст. - Признаки вторичной лёгочной гипертензии Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания под ред. А.Г. Чучалина, М., 2004
Профилактика обострений и прогрессирования ХОБЛ 1. Вакцинация против гриппа 2. Устранение вредных факторов на производстве Вакцинация против гриппа является важным способом профилактики обострений (то есть главной причины ускоренного прогрессирования ХОБЛ) Вакцинация позволяет на 50% уменьшить риск смерти и тяжелого гриппа при ХОБЛ ( уровень доказательности А) Адаптировано из: GOLD 2005, www.goldcopd.org на 12.12.2005
Повышают переносимость физических нагрузок (уровень доказательности А) Уменьшают ощущение нехватки воздуха (уровень доказательности А) Могут улучшать качество жизни, связанное с дыханием (уровень доказательности А) Уменьшают число и продолжительность госпитализаций (уровень доказательности А) Уменьшают выраженность депрессии и тревожности, связанные с ХОБЛ (уровень доказательности А) Все эти улучшения отмечаются не только в период тренировок, но и впоследствии (уровень доказательности В) Улучшают выживаемость (уровень доказательности В) www.goldcopd.org
При хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки ) способствует увеличению выживаемости Оказывает положительное влияние на: гемодинамику показатели крови переносимость физической нагрузки характеристики вентиляции легких психическое состояние Адаптировано из: GOLD 2006, www.goldcopd.org на 12.12.2006
