Пропедевтика внутренних болезней
Хронический бронхит – диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и воспалением воздухоносных путей Бронхит считается хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении не менее трех месяцев в году в течение двух лет при исключении др. заболеваний бронхо-легочного аппарата
Хронический бронхит характеризуется перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количественными и качественными изменениями бронхиального секрета с развитием дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений стенки бронхов. Это сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с возникновением кашля и отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов - одышки
Чаще болеют мужчины Формируется заболевание в 20-40 лет Заболевание длительно протекает латентно, максимум проявлений приходится на 50-70 лет Встречается у 3 - 8% взрослого населения
факторы риска хронического бронхита www.goldcopd.org Внутренние факторы Внешние факторы Генетическая предрасположенность (дефицит α 1 -антитрипсина) Недоношенность, низкая масса тела при рождении Семейный характер заболевания Гиперреактивность дыхательных путей Курение Промышленная пыль и химические вещества Загрязнение окружающей среды (в т.ч. бытовое) Инфекции (бактериальные и вирусные) Социально-экономический статус
Структурные изменения слизистой (гиперплазия бокаловидных клеток, метаплазия и атрофия эпителия, гипертрофия трахеобронхиальных желез) Увеличение количества бронхиальной слизи ( гиперкриния ), Изменения ее реологических свойств ( дискриния ), Нарушения мукоцилиарного клиренса, Снижение местного иммунитета (снижение интерферона, лизоцима, сурфактанта, фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, увеличение нейтрофилов ) Колонизация микроорганизмов и активация респираторной инфекции Воспаление слизистой бронха
Ключевой момент патогенеза – развитие хронического воспаления, морфологическим маркером которого являются НЕЙТРОФИЛЫ (в мокроте)
ОБРАТИМЫЕ Бронхоспазм Воспалительный отек слизистой бронха Обтурация дых. путей слизью НЕОБРАТИМЫЕ Склеротические изменения стенок бронхов Экспираторный коллапс мелких дых. путей вследствие развивающейся эмфиземы
По функциональной характеристике (с учетом наличия одышки, показателей ОФВ1): 1.Необструктивный 2.Обструктивный По клинико – лабораторной характеристике наличия и выраженности воспаления: 1.Катаральный 2.Слизисто–гнойный 3.Гнойный По фазе болезни : 1.Обострение 2.Ремиссия По осложнениям обструкции бронхов : 1.Хроническое легочное сердце 2.Дыхательная (легочная) недостаточность
Необструктивный Поражаются центральные дыхательные пути Бронхиальная обструкция обратима Обструктивный Поражаются периферические дыхательные пути Бронхиальная обструкция необратима и прогрессирует Формируется эмфизема легких, пневмосклероз, легочная недостаточность легочная гипертензия, «легочное сердце»
Кашель (утренний с небольшим количеством мокроты; при обострениях слизисто–гнойная и гнойная мокрота, недомогание, потливость, тахикардия, субфебрилитет, одышка) При аускультации легких – везикулярное дыхание,; при обострении – сухие “ жужжащие ” и незвучные влажные хрипы Нарушения ФВД отсутствуют
Устранение факторов риска, прекращение курения При обострении – антибиотики, муколитики, бронхолитики
Имеет неблагоприятный прогноз в связи с прогрессированием одышки, симптомов дыхательной недостаточности, эмфиземы легких и развитием “ легочного сердца ” В настоящее время хрон. обструктивный бронхит ассоциируется с понятием хронической обструктивной болезни легих (ХОБЛ)
ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. GOLD, updated 2015
Распространенность ХОБЛ в мире составляет ~ 1% населения, а у лиц старше 40 лет – до 10%. ХОБЛ часто не диагностируется –выявляется только 25 -30 % случаев заболевания. Распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается. Chapman, 2006 ; Pauwels RA, Rabe KF. 2004; Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001; WHO, 2002
2.0 0 1.5 1.0 0.5 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Годы Распространенность (%) 1996 1997 Женщины Мужчины Soriano et al. Thorax 2000; 55: 789-94 UK GPRD, 1990 to 1997. QPRD – 3,4 милиона пациентов
19% женщин подвержены вредной привычке курения. Согласно прогнозу, через некоторое время курить будут 40% всех женщин в России. Треть девочек 15-16 лет курят. Женщинам реже удается бросить курить, а никотинозаместительная терапия женщин менее эффективна.
В 1990-е гг. ХОБЛ занимала 5-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах. К 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и обусловит 4, 7 млн. смертей в год. ERS/ELF. European Lung White Book 2003 ; Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Chapman, 2006 ; Pauwels RA, Rabe KF. 2004. Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001.
Начало XX в. Главной причиной ХОБЛ является курение. 2006 г. – в мире курит около 1,1 млрд. человек 2025 г. – в мире будет курить 1,6 млрд. человек WHO, 2002 XXI в.
Воспаление дыхательных путей Мукоцилиарная дисфункция Бронхиальная обструкция Структурные изменения дыхательных путей Системный компонент www.goldcopd.org
Бронхиальная обструкция Сокращение гладких мышц бронхов Повышенный холинергический тонус Бронхиальная гиперреактивность Потеря эластичного «каркаса» Норма ХОБЛ Паренхимальный «каркас», «растягивающий» бронхи и препятствующий их спадению Утрата паренхимального «каркаса» - тенденция к спадению бронхов, особенно в фазу выдоха
Воспаление дыхательных путей Увеличение количества клеток воспаления Активация медиаторов воспаления Повышенная активность ферментов, разрушающих ткани Отек слизистой Нейтрофил- главная клетка воспаления при ХОБЛ ХОБЛ: особенности патофизиологии
Структурные изменения дыхательных путей Разрушение альвеол Утолщение эпителиального слоя Гипертрофия желез Изменения бокаловидных клеток Фиброз дыхательных путей Норма Эмфизема Увеличение размеров воздушных ячеек за счет разрушения альвеол – уменьшение площади поверхности газообмена
Мукоцилиарная дисфункция Повышенная секреция слизи Увеличение вязкости слизи Замедление транспорта слизи (клиренса) Повреждение слизистой оболочки Норма Инфекция H. influenzae Слизь Реснички Бактерии Поврежденные реснички
Системный компонент Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры Снижение мышечной массы и ИМТ Остеопороз Анемия Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний Similowski et al., Eur Respir J 2006; 27: 390–396; Sin et al. Am J Med. 2003; 114: 10–14 ; Sin et al. Chest 2005; 12 7 : 1952-59 Воспаление при ХОБЛ – системное, влияющее на многие органы и ткани (гипоксемия, гиперкапния, легочная гипертензия, «легочное сердце»)
СИМПТОМЫ кашель мокрота одышка НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА Курение; профессиональные вредности; загрязнение окружающей среды www.goldcopd.org ХОБЛ
Центральный цианоз Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями Участие в акте дыхания вспомогательных мышц ЧДД в покое > 20/мин Отеки нижних конечностей (вследствие правожелудочковой недостаточности) Опущение печени при пальпации Сужение зоны сердечной тупости при перкуссии Ослабление дыхательных шумов Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать! Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать:
СИМПТОМЫ кашель мокрота одышка НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА Курение Профессиональные вредности Загрязнение окружающей среды СПИРОМЕТРИЯ è Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания необходимо проведение спирометрии www.goldcopd.org ХОБЛ
Спирометрия Оценка обратимости бронхиальной обструкции Рентгенография органов грудной клетки (для исключения других заболеваний дыхательной системы) Анализ газов артериальной крови Определение уровня α 1 -антитрипсина Исследование мокроты Дополнительные методы исследования www.goldcopd.org
www.goldcopd.org
Адаптировано из: www.goldcopd.org после сальбутамола прирост ОФВ 1 незначителен ХОБЛ после бронходилататора (сальбутамола)
Обеднение легочного рисунка при эмфизее, гиперинфляция, уплощение диафрагмы Обеднение легочного рисунка, расширение рестростернального пространства
Степень тяжести ХОБЛ зависит от: выраженности симптомов степени тяжести спирометрических нарушений наличия осложнений, в частности, дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности
Стадия Степень тяжести Клинические признаки Показатели функции легких 1 Легкая Продуктивный кашель ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 < 80% от долж. значений 2 Средне тяжелая Продуктивный кашель Одышка при физической нагрузке Обострения ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 < 50-80% от должн. 3 Тяжелая Продуктивный кашель Одышка при физической нагрузке Обострения ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 < 30-50% от должн. 4 Крайне тяжелая Продуктивный кашель Одышка в покое Дыхательная и/или сердечная недостаточность ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 <30% от долж. значений Степени тяжести ХОБЛ
Облегчение симптомов Профилактика и лечение обострений Улучшение качества жизни Повышение толерантности к физической нагрузке Предотвращение прогрессирования заболевания Профилактика и лечение осложнений Снижение смертности Адаптировано из: www.goldcopd.org
Медикаментозное Немедикаментозное
Устранение факторов риска отказ от курения !!! борьба с вредными факторами среды на производстве предотвращение респираторных инфекций Обучение пациентов и программы легочной реабилитации Кислородотерапия Адаптировано из : www.goldcopd.org
Устранение факторов риска Прекращение курения Прекращение курения является самым эффективным мероприятием, позволяющим снизить риск развития и прогрессирования ХОБЛ ( уровень доказательности А ). www.goldcopd.org
При тяжелой хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки ) способствует увеличению выживаемости Оказывает положительное влияние на: гемодинамику показатели крови переносимость физической нагрузки характеристики вентиляции легких психическое состояние
Лечение стабильной ХОБЛ Лечение обострения ХОБЛ
Добавляются по мере увеличения тяжести * Борьба с факторами риска ( включая прекращение курения ) и вакцинация от гриппа рекомендованы на всех стадиях. Степень тяжести
Бронходилататоры короткого действия ( беродуал, сальбутамол, атровент ) длительного действия ( спирива, формотерол ) Кортикостероиды Антибиотики Муколитики www.goldcopd.org
«Если бы кто-нибудь из тех, кто до сих пор курит, смог бы прожить в моем теле пару минут, он бы уже никогда не взял в рот сигарету» Элизабет Джипс (1922-2001), писательница, радиоведущая, изучавшая альтернативные древние культуры; умерла от ХОБЛ на фоне длительного курения
