Томск, НИИ кардиологии НИИ онкологии Самцова Т.М. Самцов Е.Н
УЗИ Обзорная рентгенограмма почек Выделительная (экскреторная) или ретроградная уретеропиелография (ЭУ или РУПГ) КТ МРТ
Подозрение на опухоль Травма Гидронефроз - уточнение его природы, уровня поражения Почечная колика Вазоренальная патология
Верхний уровень-верхний край 10 грудного позвонка Нижний уровень- лонное сочленение
1.Нативное ( бесконтрастное ) получение изображений Проводится после предварительного перорального контрастирования ЖКТ (250 мл 5% раствора водорастворимого РКП) при опухолях, при подозрении на камни- без пероорального контрастирования 2. Контрастное усиление
Проводится для лучшей дифференциации различных анатомических структур, для визуализации сосудистых структур Выполняются следующие виды исследования 1) Болюсное введение 100мл контраста Артериальная фаза-25 сек Нефрографическая ( венозная фаза)-1мин Экскреторная фаза-5-7 мин 2) Внутривеное контрастирование 50-70мл контраста Нефрографическая фаза 1мин Экскреторная фаза -5-7мин
Ультравист -300 Омнипак -300 Визипак -300
Экскреторная фаза Исследование мочевыделительной системы Ангиография сосудов почек
Уменьшение размеров Сохранение паренхиматозного слоя Наружные контуры почек ровные Чашечки и их форниксы не деформированы Сохранение феномена Ходсона
Нормальное отхождение почечных артерий-уровень L1 Грудная дистопия - отхождение почечной артерии на уровне 11-12-го грудного позвонка Поясничная дистопия - отхождение почечной артерии ниже уровня L2 до бифуркации аорты Подвздошная дистопия - отхождение артерии от бифуркации или общих подвздошных артерий Тазовая дистопия – отхождение артерии от внутренних подвздошных артерий Мальротация почки - переднее, заднее или латеральное отхождение лоханки
Изменение положения и оси почки Ротация почки Низкое или высокое отхождение почечных сосудов Короткий выпрямленный мочеточник Отхождение мочеточника от нижней, передней или латеральной поверхности почки Необычная форма ЧЛС
При кт оценивается тип сращения ( фиброзный или паренхиматозный, преаортальный или ретроаортальный, срединный или латеральный ротация, дистопия сращенных почек оцениваются паренхиматозные изменения характер кровоснабжения почек
Простая киста почки Перипельвикальная киста почек Поликистоз Мультикистозная почка Мультилокулярные кисты Губчатая (микрокистозная) почка Чашечковая киста (дивертикул) Мегаполикаликоз
Простые кисты почки Атипичные кисты Осложненные кисты
ПКП врожденная приобретенная одностороння двусторонняя одиночная множественная интрапаренхиматозная кортикальная субкапсулярная окололоханочная серозная
Форма – правильная округлая или овальная, контуры ровные четкие Размеры кист до 3см Структура – однородная, денситометрическая плотность 0- +15 HU (жидкость ) Отсутствие перегородок, обызвествлений, кровоизлияний Хорошая дифференцировка кисты от окружающей паренхимы Стенка видна только при контрастировании (артериальная и паренхиматозная фазы), четкая, тонкая, равномерная Содержимое не накапливает контраст, капсула –может незначительно равномерно накапливать контраст Деформация контура почки (выбухание) Сдавление, смещение, деформация сосудистых структур почечного синуса (артериальная фаза) Сдавление, раздвигание, деформация, ампутация чашечек, лоханки (выделительная фаза) При больших размерах кисты - смещение почки, увеличение размеров почки, изменение оси почки Симптом «клюва»
Размеры более 3см Внутрикистозные кальцинаты Утолщение стенок кисты Наличие перегородок Утолщение перегородок Накопление контраста утолщениями перегородками Повышенная плотность содержимого
Геморрагические кисты – повышение плотности кисты при кровоизлияниях до 40-50ЕД Инфицированные кисты - утолщение стенок кисты, наличие перегородок, повышение плотности содержимого, возможно наличие пузырьков газа
1. Доброкачественная тонкостенная одиночная интраренальная киста до 3 см, с жидким содержимым, без перегородок, каль- цинатов и солидного компонента, контрастное усиление стенки и содержимого отсутствует. Не требуют вмешательства 2. а) Кисты -а)с единичными тонкими перегородками -с легким утолщением или обызвествлением стенок и перегородок в виде коротких сегментов - кисты более 3 см, даже хорошо отграниченные - стенки не накапливают или незначительно накапливают РКП Не требуют вмешательства 2-б) Кисты имеющие: -множественные тонкие перегородки - утолщение перегородок или стенок с массивными или очаговыми обызвествлениями - незначительное повышение плотности перегородок или стенки при контрастировании без усиления содержимого - повышенная плотность содержимого Требуют наблюдения в динамике
3. Кисты - с неравномерно утолщенными стенками или перегородками с контрастным усилением стенок и перегородок - осложненные геморрагические и инфицированные кисты с повышенной плотностью содержимого - многокамерные кисты Требуют хирургического вмешательства и гистологического исследования, т.к. неопластический процесс не может быть исключен наблюдением уролога, а данные патологического исследования часто бывают неубедительными 4. Явно злокачественные кистозные образования, которые имеют все критерии 3 группы + мягкотканый компонент в стенке или перегородке, значительно накапливающий контраст. Эти кистозные образования явно злокачественные и требуют удаления .
3% врожденных кист почек Причина – внутриутробное воспаление Морфологически – резко расширенный лимфатический сосуд с признаками воспаления и облитерации просвета (ретенционная лимфатическая киста) или при блокаде канальцевых структур Одиночная, множественная
Жидкостные образования в почечных синусах, не усиливающиеся при контрастировании. Неправильная форма в виде расширенных чашечек, лоханки, пиелоуретерального отдела. Дифференцируются от члс в экскреторную фазу. Раздвигают структуры почечного синуса, незначительно сдавливая ЧЛС, не сдавливая сосудистые структуры. Не изменяются в динамике. Бессимптомно протекают, не приводят к развитию почечной гипертензии
Врожденное наследственное заболевание- синонимы болезнь фон Гиппеля –Линдау -редкое аутосомно-доминантное мультисистемное заболевание – признаки: поликистоз почек, печени, поджелудочной железы, селезенки, АВМ головного мозга, гемангиобластомы сетчатки глаза, мозжечка, феохромоцитомы надпочечников, опухоли поджелудочной железы Характеризуется быстрым ростом новообразований различной локализации
мелкие кисты до 1-2мм плохая дифференцировка коркового и мозгового слоев, радиарная исчерченность, нефрокальциноз, увеличение размеров почек выраженное снижение функции форма и контуры почек мало изменены с возрастом увеличивается число и размеры кист - картина швейцарского сыра
Увеличение размеров почек Волнистые наружные контуры Множественные кисты с жидкостной плотностью Небольшие остатки паренхимы между кистами, накапливающие контраст Часты кровоизлияния, приводящие к повышению плотности некоторых кист Часты кальцинаты Деформация чашечно-лоханочной системы за счет сдавления, раздвигания кистами, расширение проксимальных отделов чашечек Деформация сосудов кистами При инфицировании кист - стенки их утолщены, накапливают контраст Пиелоуретральный сегмент нормальных размеров
1,1% среди аномалий развития почек Причина – отсутствие закладки выделительной системы или полная нестыковка мета- и мезонефроса Процесс всегда односторонний Морфологически – тотальное замещение паренхимы множественными кистами Отсутствие функции почки Лоханка отсутствует или имеет вид щелевидного пространства в области ворот В стенках кист фиброзная ткань, может быть кальцинация
Процесс односторонний При экскретороной урографии – отсутствие функции При КТ –замещение всей паренхимы кистами с грубыми толстыми стенками - симптом грозди винограда Увеличение или уменьшение размеров почки Неровные волнистые контуры Возможно обызвествление стенок кист Отсутствие выделительной системы, мочеточник, лоханка отсутствуют или рудиментированы При МСКТ АГ – гипоплазия или отсутствие почечной артерии, отсутствие или обеднение периферических ветвей РУПГ, цистоскопия – отсутствие устья мочеточника в мочевом пузыре или неглубокая ямка в месте его расположения
Процесс 2-х-сторонний Чаще болеют мужчины Дилятация прямых канальцев с образованием множественных псевдокист Кальциноз стенок канальцев и периканаликулярной ткани Нефролитиаз
Процесс чаще двусторонний Размеры почки могут быть увеличены Паренхима сохранена В мозговом слое в области пирамидок, вокруг почечного синуса множественные мелкие кисты до 2-3мм Мозговое вещество в виде пористой губки Множественные кальцинаты в кистах В/в урография - букет сирени», «салют», («малярная кисть»)
Обзорная рентгенограмма ВВ урография
Аномалии числа и положения почечных артерий а) синдром множественных почечных артерий б) аберрантые почечные артерии в) нижне-полярный почечный сосуд, расположенный по передней поверхности мочеточника Проксимальное деление почечной артерии Почечные аневризмы Фибромышечная дисплазия
Аномалии числа почечных вен Ретроаортальное положение почечной вены Кольцевидная почечная вена Экстракавальное впадение - чаще в общую подвздошную вену Аорто-мезентериальная компрессия (пинцет)
Причины окклюзии: Тромбоэмболия почечной артерии при сердечных заболеваниях, аневризмах аорты Тромбоз при атеросклерозе почечной артерии Васкулит, узелковый периартериит Травма Анемия Опухоль
Субсегментарный или сегментарный инфаркт почки при окклюзии сегментарной или субсегментарной ветви почечной артерии Общий инфаркт почки при окклюзии основного ствола почечной артерии а) Односторонний общий инфаркт почки, предположительно вызванный тромбозом или травмой б) Двусторонний множественный сегментарный или субсегментарный инфаркт, вызванный эмболией
Кт признаки Клиновидные участки пониженной плотности, не накапливающие контраст, основание клина обращено к капсуле Признак кортикального слоя - субкапсулярный тонкий край контрастного усиления Септическая эмболия может привести к формированию абсцессов В поздних стадиях участки рубцевания и деформация коркового вещества за счет сморщивания пораженных участков
Кт признаки отсутствие контрастного усиления коркового вещества при накапливающем контраст мозговом слое субкортикальная зона усиления за счет коллатерального кровоснабжения
Возникает при шоке, сепсисе, осложнениях беременности и является причиной острой почечной недостаточности. Возникает некроз почечных канальцев, клубочков, соединительной ткани вследствие внутрисосудистого свертывания крови.
Обусловлен инфекционными, септическими, опухолевыми, метаболическими заболеваниями, могут наблюдаться в послеродовом периоде, при травмах, при аневризмах аорты Часто тромбоз бывает у больных с нефротическим синдромом
Расширение ее диаметра, неоднородность плотности содержимого При контрастном усилении -выявляются дефекты контрастирования. Тромб из почечных вен может распространяться в нижнюю полую вену, правые отделы сердца, вызывать тромбэмболию ЛА
Опухолевый тромб в почечной вене отличается от истинного фибринового усилением в артериальную и паренхиматозную фазы, чаще негомогенным При хроническом течении коллатеральный кровоток приводит к расширению капсулярных, периуретеральных и гонадных вен, в почках могут быть дефекты перфузии
1 степень А) Контузия почки, внутрипочечный отек - макро или микрогематурия Б) Гематома подкапсульная без разрыва паренхимы 2 степень А) Гематома периренальная, ограниченная ренальным забрюшинным пространством, не нарастающая Б) Разрыв коркового вещества глубиной до 1см без экстравазации мочи 3 степень Разрыв коркового вещества глубиной более 1см без разрыва собирательной системы и без экстравазации мочи 4 степень Разрыв паренхимы, распространяющийся на корковое, мозговое вещество и собирательную систему Повреждение главной почечной артерии или вены с ограниченным кровоизлиянием 5 степень Разрыв паренхимы, распространяющийся на корковое, мозговое вещество и собирательную систему с экстравазацией мочи Отрыв почечной ножки с деваскуляризацией почки
При контузии почки - очаги неоднородной плотности без четких контуров При контрастировании выявляется неоднородное усиление со снижением перфузии в участках ушиба и отека паренхимы в кортико-медулярной фазе, в экскреторной фазе данные зоны усиливаются по плотности за счет задержки контраста При разрывах паренхимы - линейные участки пониженной плотности При кровоизлиянии - участки повышенной плотности до 40-50ЕД неправильной формы без четких контуров Подкапсульные гематомы - участки серповидной формы по периферии почки Плотность гематомы зависит от срока Продолжающееся кровотечение – выход контраста за пределы паренхимы, сосудистых структур Нарушение целостности чашечно-лоханочной системы - выход контраста за ее пределы Периренальные гематомы - участки линейных и пальцевидных уплотнений, локальные скопления жидкости в клетчатке Расслоение гематомы при седементации При свертывании - образование сгустков в виде участков повышенной плотности
