Лечение акромегалии Докладчик: клинический ординатор 1-го года : Яковлева В.В.
1.Ликвидация источника избыточной продукции СТГ. 2.Восстановление уровня СТГ, ИФР-1. 3.Преимущественно : хирургическое лечение в специализированных эндокринологических центрах. 4.Уменьшение размеров опухоли, устранение масс-эффекта ( сдавления окружающих тканей ).
5.Контроль системных осложнений и устранение обратимых симптомов заболевания. 6.Повышение качества жизни пациентов и профилактика рецидивов заболевания. 7.Скорейшее достижение клинико-биохимической ремиссии. 8.Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
1. Состояние зрения- наличие или отсутствие хиазмального синдрома. 2. Размер и характер роста аденомы. 3. Возраст больного- наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений. 4.Желание больного.
Хирургический – транскраниальная, трансназально-транссфеноидальная аденомэктомия. Лучевой – стандартная фракционная лучевая терапия, стереотаксическая радиохирургия. Медикаментозный - аналоги соматостатина, агонисты рецепторов дофамина, антагонисты рецепторов СТГ.
Является методом выбора лечения акромегалии. При хирургическом методе лечения быстро наступает нормализация уровня СТГ и ИФР-1, регресс клинических проявлений, нормализация самочувствия.
Результат и эффективность оперативного лечения зависит от размера аденомы, характера роста в момент обращения. Пациентам с кардиомиопатией, нарушением кровообращения мозга и дыхания проводится подготовка и оценка возможности проведения операции.
Показания для проведения хирургического лечения 1.Наличие аденомы, ее активный рост. 2.Рост лабораторных показателей гормона роста и ИФР-1. 3.Нарушение зрения, неврологические нарушения.
4. Эндокринные и обменные нарушения, некупирующиеся медикаментозно : парциальная гипофизарная недостаточность; нарушение менструального цикла; л акторея ; эректильная дисфункция; нарушение углеводного обмена; гиперкальциурия с уролитиазом ; холелитиаз.
Динамика состояния пациента В августе 2007 года во время КТ головного мозга выявлен участок повышенной плотности в гипофизе. Дано заключение : КТ-признаки микроаденомы гипофиза. На основании клинической картины и результатов исследования назначена консервативная терапия: Сандостатин 50 мг в/м 3 раза в день-2 недели. Сандостатин ЛАР 20 мг, в/м 1 раз в месяц. Бромкриптин 2,5 мг,½ - 2 таб в день с увеличением дозы по схеме 1.5 таб.
В апреле 2008 года при проведении МРТ - диагностики был выявлен рост аденомы (Размеры образования 11*5*10 мм ). На основании МРТ –диагностики было продолжено консервативное лечение препаратами : Сандостатин, Сандостатин ЛАР, Бромкриптин, Достинекс.
На фоне лечения : улучшилось самочувствие, прекратились боли в руках, уменьшилась отечность кистей, стоп, лица и языка, уменьшились черты лица, уменьшилась мышечная слабость, прекратились головные боли.
Учитывая наличие СТГ- продуцирующей аденомы гипофиза, активной фазы, недостаточный эффект от консервативного лечения в течение 1,4 месяцев, отрицательную динамику МРТ- картины, молодой возраст пациента, рекомендовано для решения вопроса об оперативном лечении направить больного в отделении нейрохирургии Российского эндокринологического научного центра г. Москва.
Специализированный центр, патолог, специализирующийся на гипофизе, иммунологическая лаборатория и др. Результат определяет опыт хирурга (более 100 операций на гипофизе и не менее 25 операций в год) Эндоскопия, нейронавигация, интраоперационное ЯМР и определение гормонов улучшают результат
Полная резекция микроаденомы Максимальное удаление макроаденомы При наличии микроаденомы частота ремиссии составляет 80-90%, при инвазивном экстраселлярном росте макроаденомы – в 55% случаев.
Больной был госпитализирован с 30.10.2008г.-28.11.2008г. в нейрохирургическое отделение Российского эндокринологического центра, г. Москва Данные при поступлении : МРТ головного мозга(17.11.2008г.): аденома гипофиза. (18.11.2008г) ИФР-1 : 626нг/мл ( 88-537) Пролактин : 29,8 нг /мл ( 1,5-19,00)
19 ноября 2008 года в институте Склифософского г.Москвы была проведена операция: трансназальное эндоскопическое удаление эндо-инфраселлярной аденомы гипофиза. Проведен послеоперационный мониторинг на 6 сутки : (25.11.2008г ) ИФР-1: 206,7 нг /мл (88-537) Пролактин: 0,00 МЕ/л (60-510).
1.Исследование базального уровня СТГ в первые сутки: СТГ < 2 нг /мл – предиктор долгосрочной ремиссии. 2.Определение уровня СТГ/ОГТТ – 7-10 сутки после операции, а также через 12 недель. Уровень менее 1нг/мл означает ремиссию. 3. Исследование уровня ИРФ-1 – через 12 недель после операции. При повышенном уровне ИРФ-1– повторно через 9-12 недель, прежде чем менять тактику ведения (возможна отсроченная нормализация ). 4.Контрольная МРТ головного мозга – не ранее, чем через 12 недель, оптимально – через 6 месяцев после операции.
5. Мониторинг электролитов крови ( K, Na, CL ). 6. Исследование функции надпочечников ( кортизол, АКТГ). Определение артериального давления в трех положениях ( сидя, лежа и стоя). 7. Исследование половых гормонов через 12 месяцев после оперативного лечения. 8. Определение функции щитовидной железы через 6 и 12 недель ( ТТГ и Т4).
1. Послеоперационный гипопитуитаризм. 2. Подтекание СМЖ- возможно возникновение прозрачных водянистых выделений из полости носа, носовые кровотечения. 3. Передне -лобарная недостаточность. 4. Несахарный диабет. 5.Менингит. 6.Поражение зрительного тракта. 7.Летальный исход.
Сниженные уровни АКТГ и кортизола подтвердят диагноз. Но надо помнить, что если нет ортостатической гипотензии и симптомов гипокортицизма, пациенты в постоянной терапии препаратами гидрокортизона не нуждаются. Им бесплатно выписываются таблетки преднизолона и флаконы гидрокортизона ацетата, которые пациент может самостоятельно использовать при стрессе, большой внезапно производимой физической нагрузке, при высокой температуре ( см. лекцию по гипокортицизму ). Сниженные уровни АКТГ и кортизола в сочетании с ортостатической гипотензией потребуют постоянной терапии препаратами гидрокортизона
1. Стандартная фракционная лучевая терапия. 2. Стереотаксическая радиохирургия.
Показания к медикаментозному лечению : 1.При наличии противопоказаний к операции, нерадикальном удалении опухоли гипофиза. 2.При недостаточной эффективности радиотерапии, медикаментозного лечения агонистами дофаминовых рецепторов. 3. При макроаденоме, отсутствии компрессии локальных структур. Противопоказания : гиперчувствительность к препарату.
Как первичный метод лечения применяется только при невозможности проведения аденомэктомии в следующих случаях: 1. наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению. 2. категорический отказ больного от оперативного вмешательства. 3. отсутствие эффекта, либо непереносимость медикаментозной терапии.
Как дополнительный метод: При агрессивных опухолях гипофиза с инвазией в окружающие структуры, включая кавернозные синусы и височные доли. В случае неполного удаления аденомы, особенно в сочетании с неблагоприятной гистологической картиной (большое количество митозов, высокий индекс пролиферации Ki-67, клеточная атипия ) с целью подавления дальнейшей клеточной пролиферации и гиперпродукции СТГ.
Лучевая терапия противопоказана при тяжелой соматической патологии, анемии тяжелой степени, лихорадочных состояниях, аллергических реакциях в месте предполагаемого облучения.
После не радикального удаления аденомы гипофиза пациенту не была проведена лучевая терапия в силу молодого возраста и риска развития пангипопитуитаризма ( гипогонадизма, эректильной дисфункции, бесплодия ). Была назначена медикаментозная терапия аналогами соматостатина
Пациент в течении 3х месяцев не принимал никаких препаратов. Вновь появились жалобы на повышенное потоотделение, ломоту в костях. Лабораторно от 02.03.2009г. ИФР-1: 489.00 нг /мл (40.0-280,00 ).
07.04.2009г. больной был проконсультирован заведующим отделения нейрохирургии ЭНЦ. Был рекомендован препарат Сандостатин -Лар 10-20 мг, на фоне которого отмечалось : улучшение, стабилизация состояния здоровья, снижение потоотделения, уменьшение ломоты и болей в костях, уменьшение мягких тканей лица, отсутствие увеличения размеров конечностей.
Далее больной был обеспечен препаратом российского производства Октреотид -Депо в дозировке 20мг, были значительные разрывы в приеме лекарств, ч то способствовало возвращению симптомов акромегалии: повышенное потоотделение, ломота и боли в костях, отечность лица, увеличение СТГ и ИФР-1.
Из-за ухудшения состояния больного, эндокринологом было скорректировано лечение: Увеличена дозировка Октреотид -Депо 40мг 1р в 28 дней На фоне приема Октреотид -Депо улучшения не отмечалось. Первая инъекция препарата сопровождалась головокружением и тошнотой.
В период 30.09.2014г-02.10.2014г находился на лечении в Эндокринологическом центре СКАЛ. В связи с плохой переносимостью Октреотид -Депо, низкой эффективностью препарата, нарастанием ИФР -1, выраженными побочными эффектами-пациенту рекомендовано введение препарата Сандостатин -Лар 20мг в/м 1 раз в 28дней по жизненным показаниям!!!
В марте 2021г больной А. был переведен на Соматулин Аутожель 120мг 1 раз 42 дня или 90мг 1 раз 28дней. В декабре 2021г корректировка лечения- Соматулин Аутожель 120мг 1 раз в 28 дней или 90мг 1 раз в 21день.
Препараты 1-го поколения : Октреотид : Короткого действия: Сандостатин : п/к — по 0,05–1 мг 1–2 раза в день, при необходимости доза может быть постепенно увеличена до 0,1–0,2 мг 3 раза в день. Октреотид : п/к — по 50–100 мкг 1–2 раза в сутки (до 100–200 мкг 3 раза в сутки.
Пролонгированного действия: Сандостатин ЛАР, Октреотид -Лонг, Октреотид -Депо® : по 20 мг каждые 4 недели в течении 3 месяцев в/м, по прошествии 3х месяцев, возможно увеличение дозы до 30 мг, каждые 4 месяца, при достижении эффекта, дозу можно снизить до 10 мг, под контролем ГР и ИФР-1.
Ланреотид : Короткого действия: Соматулин : начальная доза 30 мг каждые 14 дней, в/м. Пролонгированного действия: Соматулин Аутожель ® : начальная доза 60-120 мг каждые 28 дней, п/к.
Проводится для определения переносимости и степени чувствительности к препарату, для оценки целесообразности применения терапии длительно действующими аналогами соматостатина. Техника выполнения: в течение 3-х дней проводится введение октреотида в дозе 100 мкг х 3 раза в день подкожно с определением уровня ИРФ-1 исходно, и после окончания пробы. Снижение уровня ИРФ-1 <30% от исходного показателя – низкая чувствительность на 30-60% - средняя чувствительность >60% - высокая чувствительность
Пасиреотид П/к, взрослым, рекомендуемая начальная доза — 0,9 мг 2 раза в день. П ациентам с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом — 0,6 мг 2 раза в день, пациентам с умеренным нарушением функции печени (класс B по шкале Чайлд -Пью) — 0,3 мг 2 раза в сутки. Препараты 2-го поколения
В случае резистентности к терапии длительно действующими аналогами соматостатина показано назначение препарата Пэгвисомант Подкожно вводят начальную дозу 40 мг или 80 мг. После чего пациент должен начать ежедневные п/к инъекции по 10 мг. Каждые 4-6 недель проверяют концентрацию ИФР-1, проводя коррекцию дозировки. Максимальная поддерживающая доза не должна превышать 30 мг/ сут.
Показания : Лечение пациентов с акромегалией, у которых отсутствует адекватный ответ на хирургическое лечение и/или лучевую терапию и у которых терапия аналогами соматостатина не нормализовала концентрацию ИФР-1, или при непереносимости данной группы ЛС. Противопоказания : Гиперчувствительность к препарату, детский возраст до 18 лет, наличие почечной или печеночной недостаточности.
Показания : При обнаружении любой аденомы гипофиза и наличии гиперпролактинемии к лечению должны быть подключены агонисты дофаминовых рецепторов. Держать уровень пролактина необходимо на верхне-нормальном уровне. Как только потребность в препарате Д остинекс снизится, постепенно дозу снижают и отменяют препарат.
Пред- и послеоперационное лечение аналогами сандостатина дает положительные результаты, особенно при макроаденомах гипофиза. Даже частичная резекция опухоли повышает чувствительность к аналогам сандостатина Комбинация Сандостатина-ЛАР и длительно действующих агонистов дофамина способствует более выраженному клиническому эффекту. Эффективность лечения увеличивается до 75%.
Противопоказания : 1.Гиперчувствительность к каберголину и/или любому вспомогательному веществу в составе препарата, а также любым алкалоидам спорыньи. 2.Фиброзные изменения в легких, перикарде или забрюшинном пространстве в анамнезе. 3.При длительной терапии: анатомические признаки патологии клапанного аппарата сердца.
4.Применение у детей и подростков до 16 лет 5.Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. 6.Беременность и период грудного вскармливания. 7.Эндогенный психоз. 8.Печеночная недостаточность.
Каберголин В нутрь, в начальной дозе 0,25 мг 2 раза в неделю. Дозу повышают не чаще, чем раз в 4 недели. Эффективность терапии продолжительностью свыше 24 месяцев не установлена.
Бромокриптин Н ачальная разовая доза составляет 1,25–2,5 мг 1–3 раза в сутки. Средние терапевтические дозы при моно- и комбинированной терапии составляют 10–30 мг/ сут.
Полная ремиссия Отсутствие клинических признаков активности аденомы. Базальный уровень СТГ менее 2,5 нг /мл. Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ менее 1 нг /мл (2,7 мЕД /л). Содержание ИФР-1 соответствует половой и возрастной норме.
Неполная ремиссия Отсутствие клинических признаков активности аденомы. Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ более 1 нг /мл (2,7 мЕД /л). Высокий ИФР-1. Отсутствие ремиссии Наличие клинических признаков активности аденомы. Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ более 1 нг /мл (2,7 мЕД /л). Высокий ИФР-1.
На данный момент продолжает лечение препаратом жалоб активных не предъявляет, но сохраняется ограничение подвижности суставов и снижение чувствительности в н. конечностях.
