Механизмы и патология
Компоненты гемостаза Сосудистая стенка Клетки крови (прежде всего тромбоциты) Плазменные системы: - свертывающая, противосвертывающая: система антикоагулянтов фибринолитическая (или плазминовая) система + тромбоциторезистентность сосудистой стенки Виды гемостаза: C осудисто-тромбоцитарный (СТГ, первичный) Коагуляционный (КГ, вторичный)
Первым реагирует на повреждение (первичный) Компоненты: сосудистая стенка и тромбоциты Мегакариобласт → промегакариоцит → мегакариоцит 25 часов
Мегакариобласт Промегакариоцит Мегакариоцит Тромбоциты Время созревания тромбоцита – 8 дней, Время пребывания в кровотоке – 5-11 дней. Выделяют 2 пула тромбоцитов: циркулирующий (это примерно 67% клеток) и пристеночный (оставшиеся 33%). Нормальное содержание тромбоцитов в крови – 150-350 Г/л. Место гибели – РЭС. Кинетика тромбоцитов
По степени зрелости: Юные (незрелые) (2-4,5%), Зрелые (87-98%), Старые тромбоциты (0-3%), Формы раздражения (2-4,5%) По диаметру: Микроциты – 1,5 мкм, Нормоциты – 2-4 мкм, Макроциты – 5 мкм, Мегалоциты – 6-10 мкм
Мембрана – фосфолипиды (взаимодействие плазменных факторов и антикоагулянтов) + рецепторы: - гликопротеины I, II, III, состоящие из субъединиц α и β – необходимы для адгезии, агрегации, ретракции тромба, ГП I β – рецептор для ф. Виллебранда ГП II β / III α – рецепторы для ФГ и др. агонистов агрегации Тр (АДФ, адреналина, арахидоновой к-ты и др.) ГП III β – рецептор для тромбоспондина Гель-зона (матрикс цитоплазмы) – в ней располагаются: - микротрубочки и микрофиламенты (обеспечивают образование псевдоподий, участвуют в секреции, ретракции тромба); - канальцы (участвуют в секреции); - гранулы (содержащиеся в них вещества опосредуют спазм сосудов, активацию, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ретракцию тромба). Гиаломер – периферический слой цитоплазмы тромбоцита, не содержащий гранулы Грануломер – центральная часть цитоплазмы тромбоцита, содержащая гранулы
Плотные тельца: Пероксидаза Катионные белки АМФ, АДФ, АТФ Катехоламины Серотонин Са 2+ α-гранулы : Β -тромбоглобулин Фибриноген Фактор Виллебранда Пластиночный фактор 4 Фактор V а Тромбоспондин Фибронектин t - pa ФСФ Ростовой фактор Фактор проницаемости Бактерицидный фактор Хемотаксический фактор Калликреин α2-антиплазмин Лизосомы: Кислые гидролазы: β - N - ацетилглюкозаминидаза β - N - ацетилгалактозаминидаза β -глюкуронидаза β -галактозидаза Α -арабинозидаза
Сорбционно-транспортная Воспалительная Фагоцитарная Ангиотрофическая Репарационная Ангиоспастическая Коагуломодулирующая Ретрактильная Адгезивно-агрегационная
Гладкость и отрицательный поверхностный заряд эндотелия Фиксация на эндотелии сосудов антикоагулянтов - кислых мукополисахаридов (гепарина и комплекса «гепарин-антитромбин III ») Синтез эндотелиоцитами ингибиторов агрегации тромбоцитов: простациклина (метаболит арахидоновой кислоты) t - pa (лизирует агрегаты тромбоцитов) оксида азота (фактор релаксации сосудов) Инактивация тромбомодулином тромбина (тромбин - стимулятор агрегации тромбоцитов) Элиминация прокоагулянтов и их метаболитов
Повреждение эндотелия и первичный спазм сосудов Адгезия тромбоцитов к участку деэндотелизации Активация тромбоцитов и вторичный спазм сосудов Агрегация тромбоцитов Образование первичной гемостатической пробки
Повреждение эндотелия снижение тромборезистентности сосудистой стенки обнажение коллагеновых волокон экспрессия адгезивных белков Активация САС → высвобождение КА → сокращение ГМК сосудов
Осуществляется посредством: Электростатического взаимодействия Адгезивных белков (фактора Виллебранда, фибронектина, тромбоспондина) - образуют мостики между рецепторами тромбоцитов и коллагеном Фермента гликозилтрансферазы - взаимодействует со специфическим рецептором на молекуле коллагена и способствует «посадке» тромбоцита на коллаген
Факторы активации тромбоцитов: Тромбин ФАТ, АДФ, адреналин Са 2+ ↑ Са 2+ → активация ФЛА 2 → высвобождение арахидоновой к-ты ПГ ТхА 2 ↑ цАМФ Фосфорилирование и активация кальмодулина Транспорт Са 2+ из СПР в ЦП Сокращение тромбастенинов Псевдоподии Тр Дегрануляция Тр Вторичный спазм сосудов
Факторы гранул коллаген Фибриноген ФАТ, компоненты гранул тромбоцитов
Тромбастенины Плазменные факторы Активация КГ по внутреннему механизму
Связанные с патологией гемостаза: петехиально-синячковый гематомный смешанный (петехиально-гематомный) васкулитно-пурпурный ангиоматозный Несвязанные с патологией гемостаза: невритический имитационный пурпура жесткого обращения
Механизм нарушений Тромбоцито-пении Тромбоцито-патии Смешанные Количество тромбоцитов Менее 150 Г / л N Менее 150 Г / л Адгезивно-агрегативные свойства тромбоцитов N Снижены Снижены Клинические проявления нарушений СТГ удлинение времени кровотечений при случайных парезах, экстракции зубов (при снижении тромбоцитов менее 120 Г/л ); петехии, кровоподтеки (экхимозы), синяки, (при снижении тромбоцитов до 50-20 Г/л ); спонтанные носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в конъюктиву глаза и головной мозг (при снижении количества тромбоцитов ниже 20 Г/л ).
Вследствие нарушения тромбоцитопоэза Вследствие повышенного разрушения или потребления тромбоцитов Перераспределительные
Приобретенные – причины развития: - гипо- и апластические состояния КМ : а) постинфекционные (при туберкулезе, гепатитах и т.д.), б) токсические (промышленные яды – бензол и его производные, свинец и т.д.; лекарства – цитостатики, тиазиды и др.), в) пострадиационные (ионизирующая радиация), - Метаплазия КМ (лейкозы, метастазы рака в КМ, миелофиброз), - недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты и т.д. Наследственные : аутосомно-доминантная тромбоцитопения синдром Вискотта-Олдрича – Х-сцепленное РЗ синдром Фанкони – Х-сцепленное РЗ
Аутоиммунные Гетероиммунные Трансиммунные Изоиммунные АТ АТ АТ АТ Мать с болезнью Верльгофа Плод АТ АТ Здоровая мать, донор Плод, реципиент Болезнь Верльгофа Неонатальная ТПП ГП
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Патогенетические факторы: Агрегация тромбоцитов Окклюзия сосудов Гемолитическая анемия Повреждение сосудистого эндотелия чрезмерное высвобождение + аномальная фрагментация и мультимерность фактора Виллебранда Активация тромбоцитов Тромбообразование
Спленомегалия Гиперспленизм
Наследственные: 1. Дефекты поверхностной мембраны Аномалии или дефицит мембранных рецепторов (гликопротеинов) Тромбастения Гланцмана - дефицит ГП IIβ / IIIα (АРЗ) Тромбодистрофия Бернара-Сулье - дефицит ГП Iβ (АРЗ) Нарушение дегрануляции Тр Дефекты грануломера Дефицит плотных гранул (синдром Чедиака-Хигаси, Хермански-Пудлака (АРЗ), Вискотта-Олдрича (ХСРЗ) Дефицит α -гранул - синдром серых тромбоцитов 4. Дефицит или аномалия (нарушения мультимерности) фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда – АДЗ) 5. Дефект мобилизации Са 2+ 6. Дефект мобилизации арахидоновой кислоты (образования ПГ и ТхА 2 )
Приобретенные: при опухолевых процессах и лейкозах, при миеломной болезни, при ДВС-синдроме, при заболеваниях печени и почек, при недостатке витаминов В12 и С, при действии ионизирующей радиации, при приеме лекарств (аспирина).
Проба на ломкость капилляров – манжеточная (проба Румпеля-Леде-Кончаловского), баночная пробы, проба щипка. Измерение времени кровотечения: Проба Дьюка. Норма – 2-4 мин. Проба Айви. Норма – 5-8 мин. Определение ретракции кровяного сгустка: - по методу Хоршбека – определение времени ретракции. Норма – 30 мин. - метод Макферлейна – определение степени ретракции кровяного сгустка. Норма 44-66%, индекс ретракции – 0,3-0,5. Подсчет количества тромбоцитов - в камере Горяева, - в окрашенных мазках крови (по методу Фонио). Изучение тромбоцитограммы. Исследование адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов (в агрегометре).
≤ 10 петехий > 10 петехий
по Дьюку по Айви
Нормальная агрегатограмма при введении АДФ: 1-я волна—экзогенный АДФ, 2-я волна—эндогенный (тромбоцитарный) АДФ. Истощение внутриклеточных запасов АДФ (длительное применение аспирина). Качественный дефект тромбоцитов рецепторов к АДФ, трансдукции сигнала с рецепторных структур.
