Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Топографическая анатомия и операции на тонкой и толстой кишках
Каналы : Правый боковой канал ( canalis lateralis dexter ) сообщается сверху с верхним этажом брюшной полости ; внизу – с полостью малого таза Левый боковой канал ( canalis lateralis sinister ) отграничен от верхнего этажа с помощью lig. phrenicocolicum ; переходит снизу в малый таз Синусы : Правый брыжеечный синус ( sinus mesentericus dexter ) практически замкнут, сообщается с левым синусом над flexura duodenojejunalis Левый брыжеечный синус ( sinus mesentericus sinister ) сообщается с полостью малого таза, правым синусом Карманы : Recessus duodenojejunalis ( superior et inferior ) Recessus il е ocaecalis superior et inferior Recessus retrocaecalis – позади caecum. Recessus intersigmoideus Значение карманов: может скапливаться гной и образо-вываться внутренние грыжи.
. Расположение : в мезогастрии и гипогастрии. Отделы : двенадцатиперстная (рас-сматривается в верхнем этаже), тощая, подвздошная. Начало ( flexura duodenojejunalis ) – тело L 2, конец - angulus il е ocaecalis – правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине - интраперитонеальный орган Скелетотопия : Корень брыжейки – от L 2 к правому крестцово-подвздошному сочленению (слева направо, сверху вниз).Пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. Кровоснабжение : аа. jejunales et aa. ilei (12-2 O ) – из а. mesenterica sup. v. mesenterica sup. (приток v. porta ).
Особенности кровоснабжения : аркадный тип( до 5 порядков) сегментарный тип (т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы). на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена Иннервация : Plexus mesentericus sup. Лимфоотток : 1ого порядка: а) вдоль брыжеечного края кишки б) на уровне промежуточных аркад в) по ходу главных ветвей a. mesenterica superior 2ого порядка: в корне брыжейки у головки поджелудочной железы 3ого порядка: парааортальные
Отделы : слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая (относится к малому тазу) кишки. Отношение к брюшине : Интраперитонеально: червеобразный отросток, слепая (бывает и мезоперитонеально), поперечно ободочная, сигмовидная Мезоперитонеально: восходящая, низходящая Кровоснабжение : 1.a.mesenterica superior: 3. a.ileocolica 4. a.colica dextra 5. a. colica media 2.a.mesenterica inferior дает ветви : 6.a.colica sinistra. 7. аа.sigmoideae (2-4) 8.a.rectalis sup. Вены идут параллельно артериям, впадают в v. mesenterica inferior et superior. Особенности : Имеются “критические точки”( к. ): -в области восходящей и нисходящей ветвей a. ileocolica нет анастомозов между ними -в области печеночного угла -в области селезеночного угла -места анастомозирования аа. sigmoideae и a. rectalis sup. (недостаточное кровоснабжение ректосигмоидного отдела).
Иннервация : plexus mesenterici superior et interior. Лимфоотток : 1ого порядка: вдоль брыжеечного края или на задней стенках кишки. 2ого порядка: вдоль ветвей нижней и верхней брыжеечной артерии 3ого порядка: парааортальные и у нижней полой вены (поясничные лимфоузлы). Проекция червеобразного отростка : 1.точка Мак Бурнея — граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis ; 2.точка Ланца - граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis Положения червеобразного отростка : ретроперитонеальное; интраперитонеальное; ретроцекальное; антецекальное: нисходящее восходящее медиальное латеральное N = медиальное нисходящее.
Резекция тонкой кишки- удаление ее части Этапы: 1) Мобилизация - перевязка сосудов брыжейки: а) линейная - перевязывают лишь прямые сосуды (удаляют малый участок) б) клиновидная перевязывают сосуды по ходу разреза брыжейки (значительный участок). 2) Резекция 3) Наложение анастомоза
Особенности Анастомоз накладывают только между интраперитонеальными отделами Учитывают кровоснабжение кишки. Резекция правой половины толстой кишки(1) (правосторонняя гемиколэктомия) – удаляют 10 – 15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки (из-за отношения к брюшине и особенностей кровоснабжения). Накладывают илеотрансверзоанастомоз. Резекция левой половины толстой кишки (2) (левосторонняя гемиколэктомия) – удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую, часть сигмовидной кишку и накладывают анастомоз по типу «конец в конец». Резекция поперечной ободочной и сигмовидной кишки (3) – удаляют патологический очаг, накладывают анастомоз конец в конец. 1 2 3
Ушивание раны кишки. Колотая рана –кисет Резаная до 1/3 диаметра- двухрядный ( трехрядный) шов Резаная более 1/3 диаметра- резекция по всем правилам На толстой кишке возможна клиновидная резекция с анастомозом в 3/4
Аппендэктомия - антеградная (от верхушки), ретроградная (от основания). Этапы ( антеградная) : Косопеременный разрез по Волковичу-Дьяконову. Рассечение апоневроза и расслоение мышц тупо по ходу волокон; Рассечение брюшины; Мобилизация отростка (отсечение брыжейки); Перевязка отростка; Кисет на купол кишки; Зажим выше перевязки, отсечение отростка по нижнему краю зажима; Погружение культю в кисет и сверху Z -образный шов; Ревизия - обследование подвздошной кишки на предмет дивертикула Меккеля; Послойное ушивание.
Дивертикул Меккеля - остаточный желточный проток. При наличии - удалить. Варианты : Как аппендэктомия – при узком основание Клиновидная резекция дивертикула –при широком основание Резекция кишки (при воспалении кишки) вместе с отростком
Энтеростомия: Свищ тощей кишки – для питания больного (напр. при химическом ожоге, раке желудка); Свищ подвздошной кишки – для отведения кишечного содержимого и газов (напр. парез кишечника, рак слепой кишки). Способы : по Витцелю, Майдлю, Юдину Колостомия : Для отведения кишечного содержимого, когда радикальную операцию выполнить невозможно. Выполняется на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия. ,
Показания : опухоли, раны, рубцовые сужения, аномалии развития прямой кишки Отличается от обычной стомы тем, что содержимое идет только в одном направлении - наружу. Классификация: Временный – цель: создание благоприятных условий для заживления раны Постоянный – когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки Способы : Одноствольный - дистальный конец ушивают наглухо, а проксимальный выводят на переднюю брюшную стенку. Двухствольный – оба конца кишки выводятся на переднюю брюшную стенку.
