это группа онкологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов
Встречаются лимфомы при которых лимфатические узлы не увеличиваются. При этом заболевание первично возникает в различных органах: желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.
Лимфома Ходжкина; Неходжкинские лимфомы.
Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз лимфомы Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.
1865г. Болезнь Ходжкина S.Wilks 1904г. Лимфогранулематоз VII съезд немецких патологов, Вена 2001г. Лимфома Ходжкина ВОЗ Это первичное злокачественное заболевание лимфатической системы, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Березовского – Штернберга - Рида. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР - ВИРУС ЭПШТЕЙНА-БАРР?
1832 г. Tomas Hodgkin описал 7 больных с генерализованной лимфаденопатией и поражением селезенки 1890г. С.Я. Березовский 1898г. K. Sternberg описали крупные многоядерные клетки в пораженных лимфатических узлах 1902 г. D. Reed дала подробную морфологическую характеристику этих клеток, сопроводив рисунками С.Я. Березовский и D. Reed предположили, что эти клетки являются морфологическим субстратом болезни
Европа 2,1 Россия 2,2 Мужчины 1,5-4,5 Женщины 0,9-3,0 В структуре онкологической заболеваемости России заболеваемость ЛХ составляет: У мужчины 0,69 % У женщины 0,62 %
Лимфатическая система человека составляет 1% от массы тела человека
Заболеваемость Случаи/100000 чел
Лимфоидное преобладание 10 % Нодулярный склероз 10 – 42 % Смешанно- клеточный 50 – 70 % Лимфоидное истощение 10 %
Для нодулярного склероза характерно диффузное или очаговое поражение лимфатического узла с утолщением капсулы. В толще узла появляются фиброзные прослойки, которые окружают нодулярные структуры, содержащие клетки Рид-Березовского-Штернберга. При смешанно-клеточном варианте ткань лимфоузла полностью или частично замещена диффузным клеточным инфильтратом, состоящим из клеток Рид-Березовского-Штернберга, плазмоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, а также фибробластов
ЛХ составляет около 30 % среди всех лимфом. Иммунофенотип клеток Рид -Березовского-Штернберга характеризуется утратой B-клеточных антигенов и приобретением CD30+ и CD15+ иммунофенотипа.
Увеличение лимфатических узлов шейной над-подключичной, подмышечной, медиастинальной, парааортальной паховой и др. областей; Необъяснимо высокая температура тела; Обильный пот в ночное время; Систематическое снижение веса в течение нескольких месяцев; Слабость и усталость; Одышка или кашель; Зуд.
Сбор анамнеза (симптомы интоксикации); Осмотр, пальпация всех периферических л/у, печень, селезенку; Пункция л/у с цитологическим исследование; Биопсия пораженного л/у; R -графия грудной клетки; КТ органов грудной клетки; УЗИ печени, селезенки, забрюшинных и внутрибрюшинных л/у; ПЭТ; Трепанобиопсия подвздошной кости.
ЛХ, как правило, первично поражает лимфатические узлы. Манифестация заболевания в большинстве случаев происходит в молодом возрасте; При классическом варианте ЛХ чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи, затем подмышечные, медиастинальные, парааортальные. Имеется высокая степень ассоциации с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр.
Необъяснимая потеря веса, более чем на 10 % за 6 последних месяцев; Необъяснимые подъемы температуры тела выше 38° С не менее 3 дней подряд без признаков воспаления ; Профузные ночные поты.
Классификация создана лучевыми терапевтами в интересах радикальной лучевой терапии.
С у б тотальное I СТАДИЯ I стадия Поражение л/узлов шейной над- подключной области выявляется до 70% больных ЛХ
«Е» указывает на локальное поражение органов не лимфатической системы ( в данном примере E pulm.)
Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы
« S » указывает на поражение селезенки
Локальное поражение двух и более экстранодальных органов или множественное поражение одного органа нелимфатической системы
УКАЗАНИЕ ЧИСЛА ОБЛАСТЕЙ ПОРАЖЕНИЯ КОРНИ ЛЕГКИХ - ОТДЕЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАССИВНОЕ ( “ BULKY ” ) ПОРАЖЕНИЕ : а. СРЕДОСТЕНИЯ - МТИ > 0, 33 б. ЛЮБЫЕ ДРУГИЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ РАЗМЕРОМ > 10СМ
МТИ – (медиастинально – торакальный индекс) это отношение максимальной ширины тени средостения к максимальной ширине грудной клетки на уровне Th5 -Th6 на стандартных прямых рентгенограммах
МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ (МТИ > 0.33) МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ СТАДИЯ E (локальное поражение органов нелимфатической системы) ПОРАЖЕНИЕ 3-х И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ СОЭ > 30 ММ / Ч ПРИ СТАДИИ В СОЭ > 50 ММ / Ч ПРИ СТАДИИ А
В-клеточные лимфомы; T-клеточные лимфомы; Саркоидоз; Диффузная гиперплазия ткани лимфоузла.
Гранулематозных эпителиоидно-клеточных лимфаденитах; Вирусных лимфаденитах (краснуха, инфекционнй мононуклеоз, корь), при которых происходит иммунобластная реакция; Диффузной эпителиоидно-клеточной пролиферации, которая наблюдается при паразитарных поражениях лимфатических узлов (токсоплазмоз, гистоплазмоз, эхинококкоз, лейшманиоз, другие); Бактериальные лимфадениты.
Кроме стадии и симптомов интоксикации при выборе программы лечения учитываются факторы риска
Благоприятный прогноз Промежуточный прогноз Неблагоприятный прогноз
ФАКТОРЫ РИСКА СТАДИИ IA, IIA IB, IIB III, IV НЕТ ПРОРАЖЕНИЕ > 3 ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ СТАДИЯ Е МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ
БОЛЬНЫЕ С IA И IIА СТАДИЯМИ БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА 15-летняя ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВО ВСЕХ ИССЛЕДОВАНИЯХ > 93 - 98%
IA И IБ СТАДИИ С ФР : СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ IIА СТАДИЯ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ IIБ СТАДИЯ С ФР: ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ IIIА СТАДИЯ БЕЗ ФР
I И II А СТАДИИ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ II Б СТАДИЯ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, СТАДИЯ Е IIIA СТАДИЯ С ЛЮБЫМИ ФР ВСЕ БОЛЬНЫЕ С IIIБ И IV СТАДИЯМИ
1925г. R.Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии (РЛТ) – облучение зон пораженных и сопредельных лимфатических коллекторов 1950г. V.Peters первая публикация, показавшая, что РЛТ может обеспечить 25-летнюю безрецидивную выживаемость у части больных с ЛХ 1960-е годы V.Peters и H.Kaplan создали РЛТ в современном ее виде ЛЕЧЕНИЕ
1964г. V. DeVita первая публикация об успешном лечении генерализованных стадий ЛХ при помощи программы МОРР 1976г. L.Prosnitz предложил принципы современной комбинированной химио-лучевой терапии 1 9 79г. A.Santoro и G.Bonadonna предложили новую схему полихимиотерапии - ABVD
100 BEACOPP (1993-99) ЛИМФОМА ХОДЖКИНА ПРОГРЕСС В ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТАДИЯМИ (ДАННЫЕ GHSG – V.Diehl 2004 г) 0 20 0 1 2 3 4 5 лет Алкилирую-щие (1955) Без лечения (1940) 40 60 80 MOPP/ABVD (1988-93) COPP (1975)
2-4 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД 30-36 Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАЧАТА ЧЕРЕЗ 14 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПОСЛЕДНЕГО ВВЕДЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, НО НЕ ПОЗДНЕЕ 21 ДНЯ.
4-6 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД 30-36 Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И / ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В ДОЗЕ 30-36 ГР.
8 ЦИКЛОВ BEACOPP + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И / ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В СОД 30-36 ГР
Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м 2 в/в, 1 и 14 дни. Блеомицин 10 мг/м 2 в/в или в/м, 1 и 14 дни. Винбластин 6 мг/м 2 в/в, 1 и 14 дни. ДТИК (дакарбазин) 150 мг/м 2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5 дни или 375 мг/м 2, в 1 и 14 дни.
Циклофосфан 650 мг / м 2 день 1 Доксорубицин 25 мг / м 2 день 1 Вепезид 100 мг / м 2 дни 1-2-3 (этопозид) Прокарбазин* 100 мг / м 2 дни 1-7 Преднизолон 40 мг / м 2 дни 1-8 Винкристин 1,4 мг / м 2 день 8 Блеомицин 10 мг / м 2 день 8 *в РОНЦ прокарбазин заменен на дакарбазин в дозе 375мг / м 2 день 1
Адрибластин 25мг / м 2 недели 1, 3, 5, 7, 9, 11 Винбластин 6мг / м 2 недели 1, 3, 5, 7, 9, 11 Мустарген 6мг / м 2 недели 1, 5, 9 Винкристин 1,4мг / м 2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12 Блеомицин 5мг / м 2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12 Вепезид 60мг / м 2 дни 1 и 2 (этопозид) в недели 3, 7, 11 Преднизолон 40мг / м 2 непрерывно 12 недель Колониестимулирующие факторы дни 3-13, 16-26, 31-41, 44-54, 59-69, 72-82
При первом рецидиве – терапия «спасения» по схеме IGEV (ифосфамид, гемцитабин, вепезид, дексаметазон), с обязательным последующим проведением высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантацией стволовых клеток. При рецидиве после аутологичной трансплантации стволовых клеток показана химиотерапия сниженной токсичности с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток.
УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ вторые опухоли кардиотоксичность НЕ УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ, но снижающие ее качество: аменорея у женщин БЕСПЛОДИЕ сердечно-сосудистая п атологи я остеопороз
при I стадии - > 90 %, II стадии - 80-90 %, ША стадии - 65-80 %, III Б стадии - 50-65 %, IV стадии - 40-65 %.
Диагноз: лимфома левой орбиты, экзофтальм слева. Катаракта справа. Гистология: зрелоклеточная В - клеточная лимфома. С января 2006 года – экзофтальм.
С 27.03.06. – по 07.04.06. дистанционная лучевая терапия на левую орбиту, с 3-х статических полей: 1-го переднего, фигурного, с экранированием передних прозрачных сред левого глаза и 2-х латеральных под углом. РОД 2,5 Гр, СОД 25 Гр. С 10.04.06. по 14.04.06. 2-х латеральных. РОД 2,5 Гр, СОД 12,5 Гр
Глазное яблоко смещено кпереди. В ретробульбарной клетчатке образование 36х33х39 мм, которое прилежит к зрительному нерву и задним отделам левого глазного яблока, четко от них не дифференцируется. КТ от 03.02.06.
Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению Мужчины заболевают неходжкинскими лимфомами значительно чаще, нежели женщины Более половины случаев выявляются в возрасте старше 60 лет
Одни виды нХЛ имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными.
Т- клеточные лимфомы В - клеточные лимфомы
В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов Т- опухоли из предшественников Т-лимфоцитов Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов
В-лимфобластная лимфома (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)
Хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфоцитарная лимфома) В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Селезеночная лимфома маргинальной зоны Волосатоклеточный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Болезни тяжелых цепей Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток мантийной зоны Диффузная В-крупноклеточная лимфома Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома Первичная экссудативная лимфома Лимфома / лейкоз Беркитта
Т-лимфобластная лимфома (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов Агрессивный NK-клеточный лейкоз Т-клеточная лимфома /лейкоз взрослых (HTLV1+) Экстранодальная NK/T- клеточная лимфома, назальный тип Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки Грибовидный микоз / синдром Сезари Анапластическая крупноклеточная лимфома, Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома,
Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания являются сигналом для начала лечения. Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб (Мабтера).
