СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА
Система гемостаза поддерживает баланс между: Процессами свертывания крови Процессами поддержания крови в жидком состоянии
Тромбообразование состоит из двух процессов: Агрегация тромбоцитов Свертывание крови (гемокоагуляция)
Агрегация тромбоцитов- это объединение тромбоцитов в конгломераты (агрегаты) различной величины и плотности Этот процесс начинается при повреждении сосудистой стенки При этом сами тромбоциты начинают вырабатывать вещества, стимулирующие агрегацию (Тромбоксан А2,АДФ, серотонин)
ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ТРОМБА
АДФ и Тромбоксан А2 повышают уровень Ca2+ в тромбоцитах, что позволяет им связываться с фибриногеном Агрегации тромбоцитов препятствуют простациклин и NO, которые образуются в эндотелии сосудов Тромбоцитарный тромб становится прочнее благодаря нитям фибрина, который образуется в процессе свертывания крови
Свертывание крови происходит под действием факторов свертывания крови, которые синтезируются в печени Происходит последовательная активация ФСК, в результате образуется тромбин, который превращает растворимый фибриноген в нерастворимый фибрин
МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ КОАГУЛЯЦИИ КРОВИ
Свертыванию крови противодействуют вещества, которые являются естественными ингибиторами ФСК. Ингибитором тромбина и некоторых других ФСК является антитромбин III - циркулирующий в плазме крови белок, который связывается с гепарином и гепариноподными веществами
фибринолиз Профибринолизин фибринолизин (плазминоген) (плазмин) фибриноген (плазма) фибрин (тромб) продукты распада
Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 1. Агреганты - средства, стимулирующие адгезию и агрегацию тромбоцитов 2. Коагулянты - средства, стимулирующие тромбообразование 3. Антифибринолитики - средства, уменьшающие активность фибринолитической системы АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 1. Антиагреганты - средства, препятствующие адгезии и агрегации тромбоцитов 2. Антикоагулянты - с редства, препятствующие тромбообразованию 3. Фибринолитики - средства, повышающие активность фибринолитической системы
АГРЕГАНТЫ Влияют на сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза Используют при микроциркуляторном (капиллярном) типе кровоточивости Карбазохром (Адроксон) Серотонина адипинат Соли кальция: Кальция добезилат Кальция хлорид Кальция глюконат Этамзилат Гемостатическая коллагеновая губка
Карбазохром (Адроксон) Механизм: повышается концентрация внутриклеточного кальция и активируется агрегация тромбоцитов. Показания: паренхиматозные и капиллярные кровотечения в т.ч. при травмах и хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области (местно, внутрь – для местного действия, п/к, в/м - 0,025% р-р) Побочные эффекты: не обнаружены
Серотонин Механизм: активирует серотониновые рецепторы на поверхности тромбоцитов – вызывает агрегацию, активирует серотониновые рецепторы гладких мышц сосудов - вызывает вазоконстрикцию Показания: геморрагии на фоне тромбоцитопений и тромбоцитопатий (в/в, в/м - 1% р-р) Побочные эффекты: тромбофлебиты (при в/в введении), бронхоспазмы, боли в животе, рвота, понос, повышение АД.
Препараты кальция Механизм: активирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, активирует тромбин и фибрин т.е. коагуляцию. Показания: при кровотечениях, связанных со снижением его уровня в плазме крови, иногда при тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях (кальция глюконат - в/в, в/м, внутрь; кальция хлорид - в/в, внутрь 5 -10% р-р) Побочные эффекты: раздражение жкт и диспепсические расстройства, падение АД.
Кальция добезилат По структуре близок к этамзилату Нормализует проницаемость сосудов Увеличивает резистентность капилляров Уменьшает агрегацию тромбоцитов Снижает вязкость крови Применение: при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями сосудистой проницаемости и расстройствами микроциркуляции (таб. 0,25 – 3-4 раза в день) Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (1 триместр)
Этамзилат Механизм: 1) активирует агрегацию тромбоцитов (ингибирует эффекты простациклина, активирует синтез тромбоцитов) 2) снижает хрупкость и проницаемость сосудов 3) не влияет на свертывание крови. Показания: при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях в основе которых лежат ангио- и капилляропатии, в том числе удаление кист,зубов, а также нарушение функции и снижение количества тромбоцитов. Побочные эффекты: раздражение жкт и диспепсические расстройства, падение АД. В терапевтических дозах не наблюдаются
Гемостатическая коллагеновая губка Состав: коллаген, фурацилин, борная кислота Виды действия: гемостатическое, антисептическое, повышающее регенирацию Показания: капиллярные кровотечения
Коагулянты Влияют на коагуляционный компонент гемостаза Используют при гематомном типе кровоточивости, то есть при коагулопатиях Прямого действия Тромбин Фибриноген Непрямого действия (препараты витамина К) Фитоменадион Менадион (Викасол) Антагонист гепарина Протамина сульфат
Тромбин Механизм: 1) способствует переходу фибриногена в фибрин; 2) активирует экзоцитоз биологически активных веществ из тромбоцитов Показания: только местно! 1) при поверхностных кровотечениях, 2) внутрь при желудочных геморрагиях, 3) ингаляционно при кровотечениях из дыхательных путей Побочные эффекты: исключить попадание в кровоток!
Фибриноген Механизм: под влиянием тромбина превращается в фибрин – основа тромба Показания: 1) местно при кровотечениях (фибриновые пленки), 2) в/в, капельно - при гипо- и афибриногенемиях, остановка массивных кровотечений Противопоказания: гиперкоагуляция, претромботические состояния, тромбозы различной локализации
Препараты желатина Механизм: гемостатическое действие, повышает вязкость крови. Показания: местно при кровотечениях, остановка диффузных капиллярных кровотечений при травмах в челюстно-лицевой области Желпластан Гельфоум Антисептическая губка ( с гентамицином, с канамицином) и др.
Препараты Логахилуса опьяняющего Системный гемостатик с седативным действием Применение: для уменьшения кровотечения при геморрагических диатезах, геморроидальных, носовых и др. кровотечениях, профилактика кровоточивости при стоматологических операциях (внутрь - настой, настойка, табл.) Побочные эффекты: сонливость, тошнота, послабляющее действие, учащение пульса (снизить дозу)
Фитоменадион Механизм: Витамин К1 способствует активации факторов свертывания крови Показания: кровотечения, связанные с гипопротромбинемией, передозировка непрямых антикоагулянтов (внутрь, в/в медленно ) Побочные эффекты: гемолиз эритроцитов, дисфункция тромбоцитов
Менадион (Викасол, вит. К 3 ) Механизм: тот же Показания: 1) кровотечения, связанные с гипопротромбинемией ( внутрь, в/в, в/м), 2) при передозировке непрямых антикоагулянтов мало активен
Протамина сульфат Механизм: образует комплексное соединение с гепарином, низкомолекулярными гепаринами и инактивирует их Показания: необходимость быстро устранить действие гепаринов (в/в медленно 1% р-р; 1мг нейтрализует 100 ЕД гепарина). При передозировке вызывает гиперкоагуляцию вплоть до развития ДВС. Побочные эффекты: аллергические реакции, гиперемия кожи, артериальная гипотензия, брадикардия, затруднение дыхания.
ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА ЕСТЕСТВЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ – АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Апротинин (трассилол, контрикал, гордокс) СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Аминокапроновая к-та Аминометилбензойная к-та (амбен) Транексамовая к-та
Ингибирует плазмин Вводится внутривенно Показания: остановка кровотечений, вызванных повышенной активностью системы фибринолиза, травмы, хирургические вмешательства, роды, передозировки фибринолитиков ПЭ: гипотония, тахикардия, аллергические реакции
Связывается с плазминогеном и препятствует его превращению в плазмин Также препятствует действию плазмина на фибрин Вводят внутрь и внутривенно
Ингибирует активацию плазминогена Вводят внутрь и внутривенно Действует продолжительнее, чем аминокапроновая кислота
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ АНТИАГРЕГАНТЫ Ингибиторы циклооксигеназы. Ацетилсалициловая кислота Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов Дипиридамол Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты Тиклопидин Клопидогрел АНТИКОАГУЛЯНТЫ I. Прямого действия. Гепарин натрий Лиотон 1000 Низкомолекулярные гепарины: Дальтепарин(фрагмин) Эноксапарин (клексан) Гепариноиды: Сулодексид Прямые ингибиторы тромбина Гирудин II. Непрямого действия. Аценокумарол (синкумар) Варфарин Фениндион (фенилин) ТРОМБОЛИТИКИ Плазмин (фибринолизин ) Стрептокиназа Урокиназа Проурокиназа Альтеплаза
АНТИАГРЕГАНТЫ Ингибиторы циклооксигеназы. Ацетилсалициловая кислота Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов Дипиридамол Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты Тиклопидин Клопидогрел
СИСТЕМА ТРОМБОКСАН-ПРОСТАЦИКЛИН ФОСФОЛИПИДЫ фосфолипаза А2 АРАХИДОНОВАЯ К-ТА циклооксигеназа ЦИКЛИЧЕСКИЕ ЭНДОПЕРОКСИДЫ В ТРОМБОЦИТАХ В СОСУДИСТОЙ СТЕНКЕ тромбоксансинтетаза простациклинсинтетаза ТРОМБОКСАН ПРОСТАЦИКЛИН (вызывает агрегацию тромбоцитов (предупреждает агрегацию и вазоконстрикцию ) тромбоцитов и вызывает вазодилятацию )
ТИКЛОПИДИН (ТИКЛИД) Основные фармакодинамические эффекты Ингибирование АДФ (блокада адгезии и агрегации тромбоцитов). Улучшение реологических свойств крови Максимальный эффект- через 7-11 дней Показания к применению Для профилактики тромбозов у больных после инсульта и нестабильной стенокардии Особые указания Назначается при непереносимости и неэффективности аспирина. Побочные эффекты Нейтропения, тромбоцитопения, желудочно-кишечные кровотечения, тошнота, рвота, диарея, повышения уровня трансаминаз печени, повышение уровне атерогенных липопротеидов в плазме крови.
Сходен с тиклопидином по структуре, эффектам и механизму действия Максимальный эффект- через 4-7 дней Превосходит тиклопидин по активности Применяется при непереносимости ацетилсалициловой кислоты
Ингибирует фосфодиэстеразу и снижает количество Са2+ в тромбоцитах Показания: профилактика ишемического инсульта (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой) ПЭ: головная боль, кровотечения.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ Прямого действия. Гепарин натрий Лиотон 1000 Мазь гепариновая Низкомолекулярные гепарины: Дальтепарин ( фрагмин ) Надропаринн ( фраксипарин ) Гепариноиды : Сулодексид ( вессед Дуэ Ф) Прямые ингибиторы тромбина Гирудин Лепирудин ( рефлудан ) НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Неодикумарин Варфарин Аценокумарол ( Синкумар ) Фениндион ( Фенилин )
Образуется тучными клетками во многих тканях Оказывает действие после связывания с антитромбином III Ингибирует действие факторов свертывания крови (особенно Xa)
Внутривенно, иногда подкожно Показания: профилактика и лечение тромбоза глубоких вен, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда ПЭ: тромбоцитопения,кровотечения, остеопороз (более 3 месяцев)
Также связываются с антитромбином III Показания: профилактика и лечение тромбозов глубоких вен, профилактика тромбоэмболии легочной артерии, при нестабильно стенокардии и инфаркте. Реже вызывают остеопороз
Белок из слюнных желез медицинских пиявок Прямо ингибирует тромбин Лепирудин- рекомбинантный препарат для профилактики тромбоэмболических осложнений
Селективный прямой ингибитор фактора Ха для приема внутрь Показания: профилактика тромбоза у взрослых пациентов,венозной тромбоэмболии, профилактика инсульта.
Ингибируют синтез в печени факторов свертывания крови, зависимых от витамина К Применяются для длительной профилактики и лечения тромбозов ПЭ: кровотечения, тератогенный эффект
Показания: растворение образовавшихся тромбов при инфаркте, тромбозе глубоких вен, тромбозе периферических артерий, тромбоэмболии легочной артерии
Стрептокиназа: образует комплекс с плазминогеном. Анистреплаза: способствует превращению плазминогена в плазмин Урокиназа: оказывает прямое актвирующее действие на плазминоген
Белковый препарат Образует комплекс с плазминогеном, который превращает плазминоген в плазмин Действует на плазминоген в тромбе и в плазме крови В/в- при инфаркте, тромбоэмболии, тромбозах сосудов сетчатки ПЭ: кровотечения, аллергия
Вызывает протеолиз плазминогена и превращает его в плазмин Алтеплаза и тенектеплаза- рекомбинантные препараты ФАП
Образуется клетками почек Напрямую активирует плазминоген Применяется при инфаркте, венозном и артериальном тромбозе, тромбоэмболии легочной артерии Рекомбинантный препарат- саруплаза
