Выделяют несколько главных рентгенологических симптомов патологии опорно – двигательного аппарата: Остеосклероз. Остеопороз. Остеомаляция. Синдром возбужденного эндоста (ускорение темпов перестройки). Деструкция. Остеонекроз. Остеолиз. Оссифицирующий периостит. Гиперостоз. Атрофия кости. Появление патологической (добавочной) костной ткани. Обызвествление мест прикрепления сухожилий – тендинозы. Патология надкостницы.
Остеосклероз – увеличение количества костных балок в единице объема кости. Проявляется уменьшением прозрачности кости для рентгеновских лучей. Симулировать истинный остеосклероз могут некоторые патологические процессы субстрат которых расположен в пространствах между костных балок.
Пример остеосклеротического (остеобластического) поражения позвонка при метастазе в скелет аденокарциномы предстательной железы. Так как рентгенолог не в состоянии определить по снимкам истинный анатомический субстрат патологии, допустимо употребление общего термина остеосклероз.
Выраженный остеосклероз проксимального отдела большеберцевой кости – внутрикостная остеогенная саркома, бластический вариант
Выраженный распространенный остеосклероз и гиперостоз костей свода черепа. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Пэджета).
У некоторых людей обнаруживается врожденное уплотнение структуры всех костей скелета – так называемая мраморная болезнь (остеопетроз). Клиническим проявлением данной болезни является анемия так как из-за избыточного развития костных балок резко сокращен объем красного костного мозга.
Остеопороз – уменьшение числа костных балок в единице объема. Балки при этом имеют совершенно нормальное строение. Обычно остеопороз – практически необратимый процесс. Прочность кости по отношению к механическим воздействиям понижается – кости становятся хрупкими. Остеопороз часто впервые проявляется патологическими переломами. На основании рентгенологической картины выделяют равномерный (диффузный) и неравномерный (пятнистый) остеопороз.
Рентгенологическая картина: Повышение прозрачности кости. Подчеркнутость контуров кости. Остаются балки несущие наибольшую механическую нагрузку Каждая балка хорошо очерчена.
Пример пятнистого остеопороза костей голени на фоне длительного приема стероидных препаратов
Диффузный остеопороз. Прозрачность кости повышена. Кортикальный слой всех костей выглядит истонченным и подчеркнутым
Остеомаляция – снижение степени минерализации костных балок. В отличие от остеопороза – остеомаляция – обратимый процесс. При поступлении в кровь ионов кальция происходит минерализация белкового матрикса кости и структура костных балок полностью восстанавливается
Пример остеомаляциии с пластической деформацией тел позвонков. Тела имеют вид «рыбьих» с вдавленными замыкающими пластинками.
При остеопорозе (А) деформированы только те позвонки, где наступил патологический перелом – L4, L5. При остеомаляции (В) деформированы все позвонки /
СВЭ - ускорение темпов перестройки костей при гиперпаратиреозе При СВЭ вновь созданная кость не успевает полностью минерализовыватся и снова подвергается резорбции. Важный признак данного состояния – разволокнение кортикального слоя (резорбция), которое особенно наглядно видно в фалангах пальцев кисти.
Причина процесса - гиперпаратиреоз На снимке видно истончение и продольное разволокнение контикального слоя обеих костей голени, и пластическая их дугообразная деформация.
Деструкцией называют любой вариант поражения кости с разрушением костной ткани. Формы деструкции, а тем более её причины – крайне разнообразны. Остановимся на главных из них.
Нормальная структура позвонка Мелкоочаговая деструкция Крупноочаговая деструкция
Мелкие множесвенные участки деструкции при метастатическом поражении тела позвонка
Пример деструкции в теле пяточной кости. Контуры участка четкие, виден склеротический ободок – признак медленного и “доброкачественного” течения болезни. Костная киста.
Вздутием называется деструкция при которой пораженная кость как бы раздувается изнутри медленно растущим образованием. Вздутие – как правило признак достаточно медленного роста патологического очага и вероятный признак доброкачественности процесса (возможны исключения)
Участок деструкции с злокачественным активным ростом не имеет резких границ и ободка склероза.
Локализуется в костях содержащих много красного костного мозга
Множественные участки деструкции разной величины без резких границ – грозный признак злокачественного процесса – в данном случае миеломной болезни.
В дистальной 1/3 бедра множественные мелкие участки деструкции, обусловленные единым процессом, линейный периостит по медиальной поверхности бедра – остеогенная саркома, литический вариант.
При МРТ прекрасно видны участки деструкции в телах L3,4 обусловленные метастатическим поражением
Разрушение кресца при плазмоцитоме
Часто деструкция сочетается с другими признаками. В данном случае видно резкое увеличение объема мягких тканей бедра, остеосклероз, патологическое костеобразование в массе опухоли – остеогенная саркома.
Гиперостоз – увеличение внешних размеров кости. На рентгенограмме виден гиперостоз и остеосклероз в области диафизов костей предплечья, преимущественно локтевой кости – мелореостоз.
Более выраженный гиперостоз бедра в сочетании с остеосклеро-зом при болезни Пэджета
Остеонекроз – омертвление участка кости. Отторгнувшийся участок кости лежит отдельно от материнской кости, в которой виден соответствующий дефект. Из-за наступающего компрессионного перелома и сминания костных балок участок выглядит более плотным, чем окружающая кость
Внутри участка деструкции в плече виден плотный продолговатый участок отторгнувшейся и отмершей ткани – секвестр в секвестральной коробке.
Пример гиперостоза в проксимальной трети диафиза большеберцевой кости при хроническом остеомиелите.
Деформация и утолщение ребер при фиброзной дисплазии
Уменьшение внешних размеров кости. Различают общую атрофию, которая распространяется на всю кость или конечность, и местную, локальную, атрофию от давления. Пример общей атрофии костей голени
При длительном локальном давлении на кость в ней возникает местная атрофия. Аневризма бюшной аорты вызвала атрофию от давления в передних отделах тел L4,5. (ЯМР томография, 3 D рендеринг).
Остеолиз – рассасывание (исчезновение) костной ткани без замещения её каким - либо патологическим субстратом. Возникает при нарушении нервной и сосудистой трофики пораженного участка (сирингомиелия, ангиопатия и т.п.).
Выраженный остеолиз суставных поверхностей в области плечевого сустава при сирингомиелии.
Пример новообразования по задней поверхности большеберцовой кости в виде костно – хрящевого экзостоза.
Пример внутрикостной локализации патологического участка. Обызвествление на месте некроза костного мозга
Остеогенная саркома левого плеча, смешанный вариант. Выражен мягкотканный компонент опухоли. Проксимальная 1/3 плеча разрушена. Видны множественные участки незрелой костной ткани в массе опухоли.
Бластический вариант остеогенной саркомы. Незрелая патологическая костная ткань окружает дистальную 1/3 бедра.
Массивный слоистый оссифицирующий преостит диафизов обеих костей предплечья при врожденном нелеченном сифилисе.
Локальный слоистый периостит при хроническом остеомиелите б/б кости с секвестром.
Локальный слоистый периостит при саркоме Юинга
Кружевной периостит при хроническом остеомиелите
При быстром росте злокачественной опухоли под отслоенной надкостницей появляются обызвествленные сосуды, которые дают на снимке - своеобразный периостит, состоящий из множества сливающихся игольчатых образований – спикул.
При злокачественных быстрорастущих опухолях (остеогенная саркома – светлые стрелки) кроме спикул в месте отслоения надкостницы от кости возникает выраженное реактивное костеобразование, в виде своеобразного козырька, который по автору называют “козырёк Кодмена” – темная стрелка.
Периостоз (periostosis) — периостальное костеобразование, при котором вокруг диафиза откладываются многочисленные слои новообразованной костной ткани. Причиной периостоза могут быть воспалительные, травматические, токсические, неопластические и гормональные изменения.
Пример периостоза в области бедра при периферическом раке в правом легком
Обызвествление места прикрепления сухожилия в области пяточного бугра – «пяточная шпора»
Уродство – состояние приводящее к резкому нарушению функции данного органа. Аномалия – отклонение не приводящее к утрате и нарушению функции.
Врожденное недоразвитие конечности, множественные отклонения.
Увеличение количества пальцев - полидактилия
Увеличение количества пальцев стопы - полидактилия
Уменьшение количества пальцев
Врожденное недоразвитие костей предплечья.
Изменения порой даже трудно классифицировать
Болшая тератома копчиковой области, новорожденного. Копчиковые позвонки разрушены.
Вариантов поражения мягких тканей много, например: Газ в мягких тканях – признак открытого перелома или газовой гангрены. Обызвествления различной природы. Увеличение и уменьшение объема. Наличие инородных тел.
Массивные параартикулярные обызвествления при сирингомиелии
Массивные обызвествления мягких тканей при дерматомиозите. Протезирование тазобедренных сусавов
Резкое увеличение объема мягких тканей передней поверхности голени – новообразование в мягких тканях
Увеличение объема предпозвоночных мягких тканей, появление в них жидкости и газа с горизонтальным уровнем жидкости – позадиглоточный газовый абсцесс.
Газ в виде просветлений между мышцами и под кожей голени – грозные проявления газовой гангрены
Остро развившаяся газовая гангрена в культе бедра после ранения с ампутацией конечности.
Множественное обызвествление лимфоузлов. Природа обызвествлений может быть различна, в данном наблюдении это туберкулез.
Среди наиболее частых нетравматических поражений суставов различают: Артрит. Артроз. Внутрисуставные хондроматозные тела. Асептический некроз фрагментов суставных поверхностей. Анкилоз. Нейрогенные артропатии.
Воспалительные изменения в суставах различной природы. Поражение кисти при ревматоидном артрите. Видно частичное разрушение суставных поверхностей, множественные подвывихи.
Возникают в результате воздействия многих неблагоприятных факторов. Главный субстрат - разрушение суставного хряща. Со временем появляются компенсаторные изменения в суставных поверхностях и рядом с ними.
Пример деформирующего артроза коленного сустава. Резкое сужение внутренней части суставной щели свидетельствует о полном разрушении там суставного хряща. Видны субхондральный склероз и кистозная дегенерация под суставными поверхностями.
МРТ коленного сустава у больного с асептическим некрозом – диссоциирующий остеохондрит – болезнь Кёнига. Внутри участка деструкции видны остатки омертвевшей ткани.
Второе образное их название – “внутрисуставные мыши” Проявляются дополнительными овоидными образованиями костной плотности в проекции полости сустава и в углублений суставной сумки. Как правило хондроматозные тела – множественные, легко смещаются в полости сустава.
Анкилоз - “зарастание” сустава, закрытие суставной щели. Вначале развивается фиброзный анкилоз, который затем преходит в костный. Пример – анкилоз коленного сустава, фиброзный, начальная фаза костного анкилоза.
Полный костный анкилоз Абсолютный его рентгенологический признак – переход костных балок с одной кости на другую
Наиболее часто встречаются дегенеративные поражения позвоночника – деформирующие спондилозы и остеохондрозы При остеохондрозе поражается межпозвонковый диск, что проявляется главным образом снижением его высоты. Процесс обычно локальный. При деформирующем спондилозе высота межпозвонковых дисков не страдает, по краям тел позвонков появляются краевые костные разрастания – остеофиты. Процесс распространенный.
При деф. спондилозе преобладают костные разрастания в местах прикрепления продольных связок позвоночника.
Выраженные краевые костные разрастания во всех поясничных позвонках. Высота дисков сохранена.
Крайне резко выраженный деформирующий спондилоз. Остеофиты вызвали костный блок тел С2,3. В клинике, кроме неврологической симптоматики, - дисфагия.
При остеохондрозе преобладает поражение межпозвонкового диска со снижением его высоты
Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Снижение высоты дисков С5-6 и С6-7. Там же признаки деформирующего спондилоза. Шейный лордоз выпрямлен.
Высота дисков С4-5 и С5-6 снижена на ½, кроме этого видны грубые деформирующие разрастания во всех шейных позвонках.
Выраженный распространенный деформирующий спондилоз, остеохондроз, спондилартроз.
Анкилозирующий спондилартрит – заращение всех суставов позвоночника. Обызвествление продольных связок делает такой позвоночник неподвижным.
Различают очаговый и внеочаговый металлоостеосинтез. Пример внеочагового МОС аппаратом Илизарова.
Очаговый остеосинтез – фиксация фрагментов непосредственно в зоне перелома.
Состояние после дробового ранения. Множественные инородные тела области голеностопного сустава, остеомиелит.
Металлическое инородное тело дистального метафиза проксимальной фаланги второго пальца.
Некоторые инородные тела хорошо узнаваемы, как, например, эта пуля. Трудности могут возникать только с точной их локализацией.
Инородное тело черепа – швейная игла хорошо видимая в двух проекциях
Пример полного протезирования тазобедренного сустава.
Одна из главных проблем имплантологии – совместимость материала протеза и кости в которуюю вживляется имплантант
Последнее время получили широкое распространение имплантанты в стоматологии.
Показана схема имплантанта
