Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз – заболевание, связанное с нарушением обменных процессов в организме, зачастую возникших на фоне морфофункциональных изменений в мочевыделительной системе пациента, наследственной предрасположенности, заболеваний эндокринной системы - при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях.
По мировым данным уролитиазом страдают 5 - 10 % населения. 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику. Больные нефролитиазом составляют 30-40% в урологическом стационаре. В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней почек и мочевых путей. В России уровень заболеваемости нефролитиазом составляет 460 случаев на 100000 населения. Выявляется у мужчин и женщин ( 3:1 ) Преобладающий возраст 4 0 - 50 лет.
Малая Азия с Аравийским полуостровом Южные и восточные районы Азии (Индия, Южный Китай, Индонезия) Северная Австралия Северовосточная Африка Южные области Северной Америки, восточное и западное побережье Южной Америки Скандинавские страны Нидерланды Юго-восток Франции Южные районы Испании Италия Южные районаы Германии и Австрии Балканский полуостров
увеличением продолжительности жизни, гиподинамией, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя, возрастающим психоэмоцианальным напряжением, применением некоторых медикаментозных средств, неблагоприятными экологическими условиями.
Влияния внешней среды ( экзогенные факторы ) Функциональные и патологические изменения органов и систем всего организма ( эндогенные факторы )
МКБ в семейном анамнезе Проживание в эндемичных регионах Однообразная пища, богатая веществами, способствующими камнеобразованию Недостаток в пище витамина А и витаминов группы В Лекарственные препараты (пищевые добавки Са++ витамин D, аскорбиновая кислота в больших дозах (> 4 г/сутки), сульфаниламиды, триамтерен, индинавир) Анатомические аномалии, ассоциирующиеся с формированием камней (расширение собирательных трубочек (губчатая почка), обструкция лоханочно-мочеточникового соустья, дивертикул или киста чашечки, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка, уретероцеле) Болезни, ассоциирующиеся с формированием камней (гиперпаратиреоз, почечно-тубулярный ацидоз, тонкокишечный обводной анастомоз, болезнь Крона, синдром мальабсорбции).
Каузальный – рассматривает этиологические факторы Формальный ( патогенез ) – объясняет физико-химические условия образования конкремента
Ферментопатии ( тубулопатии ) – нарушения обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента ( ОКСАЛУРИЯ, УРАТУРИЯ, ЦИСТИНУРИЯ, АМИНОАЦИДУРИЯ, ГАЛАКТОЗЕМИЯ, ФРУКТОЗЕМИЯ ). Могут быть врожденными и приобретенными. Гиперпаратиреоз Нарушение уродинамики Инфицированность мочи Заболевания желудочно-кишечного тракта
Теория катара лоханки ( Meckel,Glemsbach 1856 г. ) Органическое вещество, образующееся в результате воспаления может стать ядром камеобразования. Коллоидно – кристаллоидная теория ( Schaade 1909 г. ) Моча-сложный раствор, перенасыщеный минеральными солями (кристаллоиды) и состоящий из белковых веществ (коллоиды). При нарушении количественных и качественных соотношений- может наступить патологическая кристаллизация. Теория «матрицы»- папиллярной патологии ( Randall 1936 г. ) Под влиянием повреждающих причин в области почечного сосочка возникает обызвествление подслизистого слоя. Образовавшаяся известковая пластинка- нарушает целостность эпителия и выходит в просвет чашечки. Теория кинетической преципитации ( Carosso и соавт. 1985г.) Образование камня при перенасыщенной моче с интенсивным процессом кристаллизации. Протеолизно-ионная теория (Ю. Г. Единый и соавт., 1989) Недостаточность протеолиза мочи, в условиях измененного pH приводит к камнеобразованию. Ингибиторная теория ( Sommeren., 1989 ) Нарушение баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи.
Солюбилизаторы- составные части мочи, поддерживающие соли в растворенном состоянии (мочевина, креатинин, цитраты, магний и др.) Ингибиторы- вещества, угнетающие кристаллизацию (низкомолекулярный пептид, цинк, марганец, кобальт.) Комплексообразователи - субстанции, способные связывать Ионы в нерастворимые соединения (магний) Экзогенные факторы Местные факторы : - Стаз мочи -Изменение рН -Инфекция Эндогенные факторы Метастабильность мочи Образование кристаллов
Оксалатные 56% Кальциевые соли щавелевой кислоты. Уратные 19% Кристаллы мочевой кислоты и ее солей. Фосфатные 8% Фосфорнокислый кальций и фосфорнокислая магнезия. Цистиновые 1% Сернистые соединения аминовой кислоты. Карбонатные 1-4% Карбонат кальция и магния. Холестериновые <1%
Фосфаты 26-35 лет Оксалаты 36-45 лет Смешанные 46-55 лет Ураты 56-65 лет
Нарушением уродинамики Изменением функции почек Присоединяющимся воспалительным процессом
Боль ( 63,6-90% Джавад-Заде М.Д. 1961 год ) Гематурия ( 92% ) Дизурия Отхождение конкремента Анурия Пиурия ( 1965 г – 83,2% 1985 г – 95,2% Лопаткин Н.А. ) ОЗМ
Высокая частота обструкции Выраженный болевой синдром Высокая вероятность инфицирования почки Большое число осложнений течения заболевания
Встречается в 17-40% случаев Чаще поражение носит двусторонний характер Длительное бессимптомное течение Преобладание больных с внутрипочечным типом лоханки (79,2%) Гиперпаратиреоз 41,3% случаев ( О.Л.Тиктинский )
Образуются в вследствие попадания в него бактерий, слизи, инородных тел по уретре или спустившихся по мочеточнику песка и камней из почек. Благоприятствующим моментом является остаточная моча в самом пузыре, а также присоединившаяся инфекция.
Возникает когда, конкремент застревает в уретре.
Калькулезный пиелонефрит – 100% Калькулезный паранефрит Калькулезный пионефроз Острая и хроническая почечная недостаточность
Гидронефроз.
Гидронефроз.
В распознавании МКБ имеет значение не только факт установления наличия, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий.
Анализ специфических симптомов Данные анамнезов Объективное обследование Лабораторное обследование ( HLA – типирование ; АГ –В13, В22, В35 ) Ультразвуковое сканирование Рентгенологические исследования Исследования структуры и состава мочевых камней
Первые сообщения в России о рентгендиагностике мочекаменной болезни с помощью обзорного снимка были сделаны А.Н. Гагманом (1899) и Н.С. Перешивкиным (1905). Чувствительность метода 70-75% Специфичность 80-82%
В России экскреторная урография была выполнена впервые в клинике С.П. Фёдорова (1929). Это исследование дает четкое представление о анатомическом состоянии почек и расположении камня, указывает на функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Чувствительность метода 90-94% Специфичность до 96%
В настоящее время является наиболее безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей. Позволяет диагностировать конкременты в полосной системе почки, определять толщину паренхимы, очаги деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы. Чувствительность метода 78-93% Специфичность 94-99%
Чувствительность до 100% Специфичность до100%
МКБ имеет характерную клиническую картину, и при правильной интерпретации данных обследования особых затруднений в диагностике не бывает Однако у 25% больных заболевание протекает атипично ( Н.А.Лопаткин )
Хромоцистоскопию. Ультразвуковое исследование. Обзорную и экскреторную урографию. Общий анализ крови и мочи.
Это осмотр мочевого пузыря с одновременным определением раздельной функции почек. Используют 0,4-0,2 % раствор индигокармина, который вводится больному в / в или в / м. Индигокарминовая проба впервые апробирована в клинике Фелькером и Иозефом ( Voelker и Joseph ) в 1903 г.
Методы удаления или разрушения образовавшихся камней Консервативные Камнеизгоняющая терапия Хирургические Эндоскопические ( уретеролитоэкстракция, уретеролитолапаксия, нефролитолапаксия, лапароскопическая уретеролитотомия, цистолитотрипсия и др.) Дистанционная литотрипсия «Открытые» операции ( нефролитотомия, пиелолитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия ) Методы подавления камнеобразования и растворение образовавшихся камней Литолитическая терапия Устранение причин камнеобразования
Лечение больных с МКБ
Консервативное лечение
Введение спазмолитических (но-шпа) и болеутоляющих препаратов (трамадол). Введение ингибиторов синтеза простагландинов (вольтарен). Тепловые процедуры (горячая ванна, грелка). Использование физитерапевтических методов (СМТ, индуктотермия). Проведение новокаиновых блокад. Применение наркотических анальгетиков. Внутреннее дренирование почки. Внешнее дренирование почки.
Питьевой режим (водные удары). Миотропные спазмолитики (но-шпа). Бетта-адреномиметики ( гинипрал, артусистен ) при необходимости с финоптином. Ингибиторы синтеза простагландинов ( индометацин, вольтарен ) растительные средства ( цистон, пролит). Активный двигательный режим. При необходимости антибактериальная и противовоспалительная терапия. Физиотерапевтическое лечение ( интрафон, СМТ, ДДТ, низкочастотный ультразвук). Минеральные воды, санаторно-курортное лечение.
Литокинетическая терапия при нормальном тонусе мочеточника Примечания Лечение проводить амбулаторно курсами по 10-12 дней с перерывами 7-10 дней и с обязательным контрольным обследованием. Продолжительность терапии при неосложненном течении - не более 1 месяца
До 4 мм – 85% 4 – 5 мм – 50% Более 5 мм – 10%
Камни в/з мочеточника – 35% Камни с/з мочеточника – 49% Камни н/з мочеточника – 78%
«Нисходящий» литолиз (цитратные смеси, патентованные препараты) Восходящий литолиз
Возможен только при мочекислом уролитиазе Минимальный срок лечения – 4 месяца Необходимость интермиттирующей терапии
Перфузия полостей почек через двухходовые мочеточниковые катетры или нефростомические дренажи 3% растворами натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты.
Специалисты немецкой авиакомпании Dernier во время испытания сверхзвукового самолета установили, что при движении различных объектов в атмосфере могут возникать ударные волны, разрушающие твердые тела. Неожиданным прикладным применением установки, стала дистанционная литотрипсия (ДЛТ).
Первое успешное применение дистанционной литотрипсии было проведено 7 февраля 1980 г. в университетской клинике г. Мюнхена (Германия). В России 4 ноября 1987 г. под руководством академика Н.А. Лопаткина. Во всем мире функционируют тысячи дистанционных литотрипторов, с помощью которых излечены миллионы больных с МКБ.
Дистанционный литотриптор состоит из источника волн, среды воздействия для передачи энергии внутри тела и системы визуализации ─ рентгеновской установки, ультразвукового аппарата. ДЛТ оптимальна для камней верхних мочевых путей диаметром менее 2,0-2,5 см. ДЛТ на сегодняшний день является единственным методом, который можно применять амбулаторно.
Принцип: Разрушение камня импульсом энергии проходящим через мягкие ткани тела человека и фокусированном на конкременте
Источники ударных волн, используемые в литотриптерах Электрогидравлика Электромагнитный Пьезоэлектрический
Камень почки или мочеточника. Возможность фокусирования камня рентгенологически или под ультразвуковым контролем. Отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня.
Технические Рентген-негативные камни. Деформация скелета пациента. Масса больного более 130 кг. Рост более 2 метров и менее 1 метра. Общие Нарушение свертывающей системы крови. Беременность. Камни нижней трети у женщин детородного возраста. Нарушение ритма сердца. Аневризма брюшного отдела аорты.
Урологические Острый воспалительный процесс. Нефункционирующая почка. Обструкция мочевых путей ниже камня. Аномалии развития мочевыделительной системы. Камни, наслаивающие на костную систему. Относительные Большие коралловидные камни. Камни единственной почки.
Нарушения сердечного ритма. Изменения артериального давления. Острый пиелонефрит. Образование каменной дорожки с обтурацией мочеточника. Острый панкреатит (при ДЛТ левой почки).
А. Трансуретральная рентгеноэндоскопическая эндохирургия. Уретеролитотрипсия. Уретеролитоэкстракция. Б. Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия. Нефролитотрипсия. Нефролитоэкстракция.
Уретеролитоэкстракция выполняется под эпидуральной или внутривенной анестезией с применением ригидных или гибких уретеропиелоскопов для извлечения подвижных камней, размером до 0,6 - 0,8 см.
Уретеропиелоскоп трансуретрально подводится к камню, по его инструментальному каналу заводится литоэкстрактор (гибкие 2-х и 3-х лопастные щипцы или корзинка Дормиа) камень захватывается выводится из мочеточника наружу.
Уретеролитотрипсия применяется при подвижных и крупных камнях (более 0,8 см ) или при вколоченных" камнях мочеточника. Зонд литотриптора подводится вплотную к камню, последний разрушается электрогидравлически с помощь лазера или ультразвука.
ДЛТ – 80,6% КУЛ– 62,5% ДЛТ – 52,6% КУЛ – 87,9% ДЛТ – 91,8% КУЛ– 95,6% Эффективность ДЛТ и КУЛ в лечении камней мочеточников ДЛТ - 73% КУЛ - 80% ДЛТ – 80% КУЛ – 100% UAU НИИ
Современное перкутанное (чрескожное) лечение нефроуретеролитиаза выполняется с применением ригидных нефроскопов. При размерах камня до 1,5 см выполняется эндоскопическая литоэкстракция.
Введение рентгеноконтрастной трубки с экстрактором в лоханку почки. «Вымывание» с помощью катетера конкремента из нижней чашки почки.
Захват конкремента петлей Дормиа. Рентгенологический контроль. Удаление конкремента.
Производится дробление и одновременная аспирация мелких фрагментов камня (литолапаксия). Операция заканчивается установлением в лоханку почки нефростомического дренажа. Оставшиеся фрагменты камня разрушаются путем дистанционной литотрипсии на фоне дренированной почки.
острое воспаление мочеполовых органов малая ёмкость (менее 100 мл) мочевого пузыря изменения уретры, препятствующие введению инструмента в мочевой пузырь большие камни (диаметр превышает 5 см)
Любое оперативное вмешательство не является этиологическим методом лечения мочекаменной болезни, так как не устраняет основных причин камнеобразования, а направлено на избавление пациента от конкремента.
Большие коралловидные камни, вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей. Мочекаменная болезнь, осложненная гнойно-деструктивным пиелонефритом, почечной недостаточностью. Когда противопоказана дистанционная литотрипсия или эндохирургия.
Органосохраняющие Пиелолитотомия. Нефролитотомия. Уретеролитотомия. Цистолитотомия и др. Органоуносящие Нефрэктомия.
Субкортикальная пиелолитотомия Передняя пиелолитотомия Основные виды операций Задняя пиелолитотомия
Верхняя нефролитотомия Пиело-нефролитотомия
Пиелолитотомия
