Кафедра фтизиопульмонологии СГМУ
Малая, иногда ранняя форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся небольшими по величине (до 10 мм в диаметре), преимущественно продуктивными воспалительными процессами ограниченной протяженности (1-2 сегмента) с малосимптомным клиническим течением. Чаще заболевает взрослое население В структуре впервые выявленных взрослых пациентов – 6-15% Среди находящихся на диспансерном учете – около 25%
Ограниченность туберкулезного поражения, которое локализуется в отдельных изолированных легочных дольках одного - двух сегментов Чаще поражение одностороннее, реже - двустороннее Очаги располагаются чаще в S 1, 2, 6. Данная локализация поражения обусловлена недостаточной вентиляцией, слабой васкуляризацией, медленным током лимфы и недостаточным дренированием бронхами верхушечных сегментов лёгких Редкость деструкции в зоне поражения Скудная клиническая картина
Клинико-рентгенологические формы очагового туберкулёза лёгких свежий ( мягкоочаговый ) хронический (фиброзно-очаговый) Патогенез свежего очагового туберкулеза легких\ При реактивации туберкулёзной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях Возникает в результате повторного поступления МБТ в организм извне (экзогенная суперинфекция)
Начало формирования туберкулезного бугорка эндобронхит мелких разветвлений верхушечного бронха панбронхит, казеозный некроз стенки бронха переход воспалительного процесса контактным путем на прилежащую альвеолярную ткань. Аспирация казеозных масс, содержащих микобактерии, в соседние внутридольковые бронхи + распространение МБТ по лимфатическим сосудам очаги ацинозной, ацинозно- нодозной и лобулярной пневмонии.
Очаги Симона - самые ранние очаги. Возникают в период течения ПТК гематогенным, бронхогенным или лимфогенным путями. Располагаются выше очагов Гона. Небольшой величины, округлой или овальной формы и гомогенной структуры, плотные. Очаги Абрикосова - наиболее поздние. Возникают при повторном контакте (экзогенный вариант). Отличаются наибольшей эволютивностью, именно с ними связано развитие вторичного туберкулеза. Локализуются в области верхушек и состоят из нескольких (5-8) свежих экссудативных и казеозных очагов, лежащих в фиброзно - измененной ткани верхушки легкого. Очаг Абрикосова - очаг специфической казеозной бронхопневмонии.
Очаги Ашоффа-Пуля – казеозные очаги величиной с горошину, склонные к обострению. Имеют толстую капсулу из фиброзной и гиалинизированной ткани. Инволютивная форма бывшего туберкулеза. От них следует отличать очаг Гона- обызвествеленный очаг первичной туберкулезной первичной туберкулезной пневмонии в сочетании с петрифицированными л/у соответствующего корня.
Возникает при замедленной инволюции свежего очагового туберкулёза: воспалительная реакция приобретает хроническое течение. Признаки активного воспаления в очаге сочетаются с явлениями репарации. Постепенно вокруг отдельных очагов формируется фиброзная капсула Как исход инфильтративного, диссеминированного и других форм вторичного туберкулеза: на месте участков деструкции, инфильтративных фокусов и свежих очагов диссеминации постепенно образуются осумкованные, плотные, частично фиброзированные очаги
В 1/3 случаев – бессимптомное течение Общие симптомы : повышенная утомляемость, слабость, нарушение сна, аппетита, эмоциональная лабильность, небольшое снижение массы тела, потливость, непостоянная субфебрильная температура Симптомы поражения органов дыхания – редко: кашель сухой, иногда влажный с небольшим количеством мокроты (10-20 мл в сутки). При вовлечении плевры – непостоянные, неинтенсивные боли в грудной клетке при дыхании Объективно: лёгочный звук, везикулярное дыхание, непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы. Патологические признаки – только при прогрессировании туберкулёзного воспаления, значительной реакции со стороны плевры: небольшое ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения, иногда – локальное укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание
Зависит от фазы процесса При обострении- симптомы интоксикации, продуктивный кашель, редко- кровохарканье Объективно : западение надключичного пространства, сужение поля Кренига, укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной поражения (изменения обусловлены локальным фиброзом лёгочной ткани, деформацией сегментарных и субсегментарных бронхов)
Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) не позволяет заподозрить активный процесс. Чувствительность к туберкулину носит нормергический характер. Бактериологическое исследование: полости распада образуется редко и имеют малые размеры бактериовыделение- не часто, обычно скудное. Выявление МБТ позволяет подтвердить диагноз - > необходим тщательный поиск МБТ. Материал: мокрота, промывные воды бронхов. Бактериоскопию и посев мокроты на МБТ проводят 3-х кратно (2-3 стакана горячего чая утром.покурить). При отсутствии мокроты – раздражающие ингаляции с 0,9% р-ром NaCl. ОАК: в большинстве случаев изменений нет. Иногда – небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, небольшое повышение СОЭ. Диагностика очагового туберкулёза лёгких
Ведущий способ выявления – профилактическая флюорография Основной рентгенологический синдром – очаговая тень (диаметр до 10 мм). Очаги: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 7-10 мм. Могут быть округлой или неправильной формы. Свежий очаговый туберкулёз с преобладанием экссудативной тканевой реакции: небольшая группа мономорфных очаговых теней преимущественно среднего и крупного размера, малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами – мягкие очаги. Распад – редко (около 5%) Преобладание продуктивного воспаления: очаги средней интенсивности с более чёткими контурами, не имеют тенденции к слиянию
Хронический очаговый туберкулёз: на фоне деформированного лёгочного рисунка – очаговые тени малого и среднего размера, средней или высокой интенсивности, локальный пневмофиброз, участки эмфиземы При обострении – нарастают очаговые изменения: размытость контуров уже существующих очагов, появление новых мягких очагов в окружающей лёгочной ткани При значительной давности процесса без тенденции к прогрессированию – преобладают признаки фиброзного уплотнения лёгочной ткани и плевры
Единичные или множественные мелкие (до 3 мм), средние (4-5 мм) или крупные (6-10мм) очаги неправильной формы, малой интенсивности, с нечеткими контурами - мягкие очаги (экссудативное воспаление) На фоне фиброзных изменений отмечаются мономорфные плотные или полиморфные очаговые тени (фиброзно- очаговые изменения) Единичные или множественные мономорфные очаги средней интенсивности с четко очерчен- ными контурами (продуктивное воспаление)
Инволюция Инкапсуляция Индурация Обызвествление Остаточные изменения Обострение Перифокальное и интерстициальное воспаление Увеличение количества очагов, их полиморфизм и слияние Деструктивная экзацербация, расплавление казеоза Переход в другие формы туберкулеза
Периферический рак Доброкачественная опухоль Неспецифическая очаговая пневмония Грибковое поражение легкого
В условиях дневного стационара Диета, обогащенная белком и витаминами Химиотерапия: при отсутствии бактериовыделения – III режим. Интенсивная фаза: 2-3 HRZ Е Фаза продолжения: 4 HR Наличие бактериовыделения- I режим. Интенсивная фаза: 2-3 HRZS/E Фаза продолжения: 4HR или 4HRE
это казеозный фокус диаметром более 1 см, ограниченный фиброзной капсулой, с хроническим торпидным течением Среди впервые выявленных больных их обнаруживают в 6-10 % случаев, среди находящихся на диспансерном учете - в 10-12 %. Встречаются почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 18 - 40 лет. Сравнительно редко образуются в периоде первичной инфекции и характерны главным образом для вторичного туберкулеза
Формирование туберкулемы наблюдается у лиц с высокой естественной сопротивляемостью и выраженным противотуберкулезным иммунитетом. Противотуберкулезные препараты также способствуют осумкованию туберкулезного воспаления, переходу экссудативной тканевой реакции в продуктивную. Туберкулемы содержат в зонах казеоза активные МБТ или их L -формы, что обуславливает возможность обострения туберкулезного процесса!
I. Инфильтративно-пневмоническая – округлый фокус десквамативно–некротической пневмонии (участки творожистого некроза чередуются с эпителиоидно-клеточными бугорками), ограниченный от окружающей ткани слаборазвитой капсулой. II. Казеома – крупный фокус казеозного некроза с хорошо сформированной фиброзной капсулой. Имеет неодинаковую структуру. А) гомогенная солитарная казеома (округлый казеозно-некротический фокус, окружённый двухслойной капсулой)
Б) слоистая солитарная казеома (массивный творожистый фокус слоистого строения, окруженный тонкой гиалинизированной капсулой) – возникает при медленном прогрессировании и оппозиционном росте инфильтративного фокуса В) конгломератная казеома – формируется при сближении нескольких мелких казеозных очагов, объединенных общей широкой капсулой Туберкулемы, которые образуются из инфильтратов и очагов – истинные. III. Заполненная каверна (псевдотуберкулема) возникает в связи с закрытием или облитерацией дренирующего каверну бронха в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки или рубцовых изменений в нем.
Наиболее распространённый вариант – регрессирование – неполноценное обратное развитие инфильтративного туберкулёза – уменьшение размера инфильтрата и значительное увеличение объема казеозно-некротических масс в центре. Путём регрессирования чаще формируются гомогенные казеомы. Путём прогрессирования чаще возникают конгломератные и слоистые туберкулемы. Исходный процесс – очаговый туберкулёз, ограниченные туберкулезные диссеминации, ограниченные инфильтраты, лёгочный аффект первичного туберкулёзного комплекса.
Основной рентгенологический синдром – округлая ( фокусная) тень Чаще одиночная, реже – множественные Форма овоидная или неправильная шаровидная Симптом уплощения, форма усеченного шара. Больший размер перпендикулярен легочному рисунку, уплощение параллельно грудной стенке Контуры четкие, реже фестончатые Располагаются одинаково часто как в правом, так и в левом легком Располагаются в 1, 2, 6 сегменте субплеврально По размеру различают: мелкие (1-2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см) и гигантские (более 6 см)
«Дорожка» к корню легкого выражена нерезко с признаками уплотнения по ходу бронхов К туберкулеме подходит парная полоска дренирующего бронха Неоднородность структуры обусловлена или включением плотных участков (солей кальция, которые локализуются в периферических отделах) или участков просветления Форма просветления в туберкулемах различна: серповидная, округлая, щелевидная, расположенная в центре или на периферии, ближе к корню В легочных полях могут выявляться признаки перенесенного ранее туберкулеза В прилежащих к туберкулеме легочных участках нередко обнаруживают фиброзные изменения, плотные очаги, плевральные наложения, плевропульмональные рубцы, участки пневмосклероза
Перкуторно только большие, более 4 см
Скачкообразное увеличение размеров и изменение формы. Перифокальная инфильтрация на стороне дренирующего бронха. Более выражена дорожка с признаками воспалительной трансформации и появлением дополнительных очагов. Воспалительно-ателектатические уплотнения в направлении к плевре. Очаги бронхогенного обсеменения.
Наличие просветления: серповидное, округлое, расположенное к корню, щелевидное в центре или на периферии Крупные размеры Большая интенсивность
Признаки регрессирования: Уменьшение в размерах. Фрагментация на мелкие казеозно-некротические очаги. Опорожнение с последующим спадением полости. В исходе – плотный фиброзный очаг, зона ограниченного пневмофиброза. При угнетении клеточного иммунитета – выраженное прогрессирование с развитием более тяжёлых и распространённых форм туберкулёза.
Туберкулинодиагностика- проба Манту с 2 ТЕ и Диаскинтест чаще положительные нормергические, у подростков- гиперергические Бактериологическое исследование – бактериовыделение регистрируется редко и обычно скудное Рентгенологическое исследование ОАК: при стабильной или регрессирующей туберкулеме – в пределах нормы; при прогрессирующей туберкулеме в фазе распада и обсеменения – лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 20 мм/час
ФВД обычно в пределах нормы ФБС – хронический гипертрофический или атрофический бронхит (выявляется при значительной давности заболевания) Сцинтиграфия – значительные расстройства легочного кровотока в зоне туберкулемы и окружающей легочной ткани (локальное нарушение кровотока) Пункционная трансторакальная биопсия Гистологическое исследование полученных биоптатов Диагностика
Периферический рак Доброкачественная опухоль легкого (фиброма) Метастазы злокачественной опухоли Неспецифическая пневмония Заполненная бронхогенная киста легкого Пневмомикоз Осумкованный плеврит Порок развития бронхов или сосудов легкого Ретенционная киста бронхов Эхинококковая киста Аспергиллёма Артерио-венозная аневризма
Консервативное лечение мало перспективно, т.к. туберкулемы окружены фиброзной капсулой и в них отсутствуют сосуды, поэтому антибактериальные препараты плохо проникают в казеозные массы Хирургическое лечение показано при больших, множественных односторонних и прогрессирующих туберкулёмах
