ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет
Определение Дисфункция сердца может развиться вследствие систолической или диастолической дисфункции, нарушений ритма сердца или несоответствия пред- или постнагрузки условиям гемодинамики ОСН – это часто жизнеугрожающее состояние, требующее неотложных вмешательств ОСН – это острое состояние, характеризующееся быстрым развитием симптомов и признаков сердечной недостаточности на фоне нарушений функции сердца
Актуальность проблемы 5% всех госпитализации за год 10% от всех финансовых затрат на здравоохранение 10% смертность за 30 дней 30% годичная смертность 45% повторных госпитализации ESC Guidelines on Acute Heart Failure, 2005 По сути, это проблема эпидемического масштаба !!!
ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ОСН США – 21 миллиардов долларов в 2010 году!!!
ADHERE OPTIMIZE-HF EHFS II Возраст, годы 72 73 70 Женщины, % 52 52 39 Анамнез СН,% 76 88 63 Сохранная ФВЛЖ, % 40 49 52 Медицинский анамнез ИБС 57 50 54 Гипертоническая болезнь 73 71 62 Постинфарктный кардиосклероз 31 Фибрилляция предсердий 31 31 39 Сахарный диабет 44 42 33 ХПН 30 20 17 ХОБЛ 31 34 19
Классификация ОСН Шесть клинических типов острой сердечной недостаточности
ОДХСН ОКС и ОСН Кардиогенный шок Отек легких Гипертонический тип ОДХСН – О стро Д екомпенсированная Х роническая С ердечная Н едостаточность Правожелудочковая ОСН
75% 13.3% 4.7% 2.3 % 4.7% ПРОЦЕНТНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОФИЛЕЙ ОСН
Регистр ADHERE: клиническая характеристика пациентов ОСН с АДс >140 мм рт.ст. (~50%) ОСН с АДс 90 – 140 мм рт.ст. (~47%) ОСН с АДс <90 mm Hg (~3%) Кардиогенный шок (<1%) Отек легких (<3%) Изолированная ПЖ ОСН (?) ОСК + ОСН (10%) Рентгенологически: признаки застоя в легких - 76% Fonarow GC et al. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl 7):21.
Острая декомпенсация ХСН (ОДХСН) или «декомпенсированная НК»: симптомы и признаки выражены умеренно не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или ГК ЧСС +/- САД +/- СВ +/- ДЗЛА + Диурез + Гипоперфузия +/-
Вид типичного больного с ОДХСН Набухшие вены шеи Ортопноэ Гепатомегалия Периферические отеки
Отек легких: тяжелый респираторный дистресс ортопноэ влажные хрипы всегда сатурация кислорода до лечения < 90% ЧСС + САД +/- СВ - ДЗЛА ++ Диурез + Гипоперфузия +/-
Вид типичного больного с отеком легких Ортопноэ Напряжение вспомогаттельно дыхательной мускулатуры Диффузные влажные хрипы на всеми поверхностями легких, иногда дистантные
Гипертонический тип «гипертонический криз, осложненный сердечной астмой»: ОСН на фоне высокого АД и относительно сохранной ФВЛЖ Рентген. признаки интерстициального отека легких ЧСС + САД ++ СВ +/- ДЗЛА + Диурез +/- Гипоперфузия +/-
Кардиогенный шок: гипотония (САД < 90 мм рт.ст.), гипоперфузия органов олигурия / анурия ЧСС ++ САД -- СВ -- ДЗЛА + Диурез -- Гипоперфузия ++
Правожелудочковая недостаточность: набухшие вены шеи гипотония гепатомегалия низкий СВ ЧСС +/- САД - СВ - ДЗЛА - Диурез +/- Гипоперфузия +/-
Классификация ОСН по Killip Класс I – Симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют Класс II – Сердечная недостаточность. Диагностические критерии включают в себя хрипы, ритм галопа, венозную легочную гипертензию. Застой в легких с влажными хрипами, занимающую половину легких. Класс III – Тяжелая сердечная недостаточность. Отек легких с хрипам, занимающими все легочные поля. Класс IV – Кардиогенный шок. Симптомы и признаки включат гипотонию (САД ≤ 90 мм рт.ст. ) и признаки гипоперфузии ( олигурия, цианоз, бледность)
Классификация ОСН по Forrester Застой в легких Перфузия тканей ДЗЛА : 18 мм рт.ст. Сердечный индекс : 2,2 л/мин/м 2 Норма Отек легких Гиповолемия Кардиогенный шок H-I C-I H-III C-III H-II C-II H-IV C-IV
«Сухой и теплый» «Влажный и теплый» «Сухой и холодный» «Влажный и холодный» Признаки застоя Перфузия тканей A B L C Клинические профили декомпенсированной ХСН по классификации L.W. Stevenson Признаки застоя : Ортопноэ Высокое давление в шейных венах Ритм галлопа ( III тон) Хрипы в легких (редко) Гепатомегалия Асцит Периферические отеки Признаки гипоперфузии : Узкое пульсовое давление Альтернирующий пульс Холодные конечности Заторможенность, сонливость Олигурия Часто гипотония на иАПФ
Класс I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (“теплые и сухие”) Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”) Класс III ( L ) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”) – гиповолемия Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”). Основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации. Клинические профили декомпенсированной ХСН по классификации L.W. Stevenson
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ (дисфункция сердца) ЗАПУСКАЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ (провоцирующие факторы) УСИЛИВАЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ (нейрогуморальные и др. факторы)
Провоцирующий фактор Встречаемость ОРЗ/Пневмония 15% ОКС 15% Аритмии 14% Неконтролируемая артериальная гипертония 11% Некомплаентность к медикаментам 9% Ухудшение функции почек 7% Несоблюдение диеты 5% Другие 13% ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ Данные регистра OPTIMIZE-HF
G.Cotter et al, 2005
ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА ЛЖ ДО И ПОСЛЕ ОТЕКА ЛЕГКИХ
Острая Сосудистая Недостаточность: (Пожилые, женщины, сохранная ФВ, очень умеренная хроническая СН) Быстро развивающийся застой в легких + ↑ АД Быстро развивающаяся дыхательная недостаточность Острая Сердечная Недостаточность: (более молодые, мужчины, тяжелая хроническая СН) Медленное прогрессирование до декомпенсации Медленное прогрессирование до застоя в легких, периферической гипоперфузии, обычно сопровождается тенденцией к ↓ цифрам АД, к периферическим отекам и прибавке веса Другие: ОКС, аритмии (чаще ФП), ПЖ недостаточность Синдром ОСН вызван разными по сути заболеваниями
Острая Сердечная Недостаточность – это отдельная патология. Это не просто обострение хронической СН. ОСН – это как ОКС для ИБС.
Смертность (%) Годичная смертность в крупномасштабных исследованиях больных с хронической сердечной недостаточностью ( NYHA II-III )
6 месяцев 1-2 года Смерть ХСН: медленное прогрессирование ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОСН: быстрое прогрессирование: 40% смертность за год
ОБЩИЙ ПРИНЦИП : Диагноз ОСН выставляется на основании характерных симптомов и признаков СН, объективизированных инструметальными и/или лабораторными методами исследований дисфункции сердца.
Диагностический алгоритм Клиническая оценка Анамнез ЭКГ Рентгенография Сатурация О 2 Электролиты, креатинин BNP Эхокардиография
Диагностический алгоритм при ОСН Оценить симптомы и признаки сердечной недостаточности ЭКГ/ BNP /Рентген- ? Оценить функцию сердца по ЭХО-КГ Сердечная недостаточность Определить тип и тяжесть СН Пересмотреть диагноз Дополнительные тесты (КВГ, гемодинамический мониторинг) Патология Норма Норма Патология
Как диагностировать сердечную недостаточность? Нет ничего проще! Одышка, влажные хрипы, отеки ног. Диагноз готов! Из беседы интернов
Большие критерии: Ночные приступы сердечной астмы Набухание шейных вен Влажные хрипы в легких Кардиомегалия Отек легких Ритм галопа (патологический III тон) Повышенное центральное венозное давление > 16 см вод.ст. Гепатоюгулярный рефлюкс Увеличение времени кругооборота крови (>25 сек)
Фремингемские критерии диагностики СН Малые критерии: Отеки ног Ночной кашель Одышка при нагрузке Гепатомегалия Плевральный выпот Снижение жизненного объема легких на треть от нормы Тахикардия (≥120 уд/мин)
Фремингемские критерии диагностики СН Диагноз СН ставится при наличии двух больших или одного большого + двух малых критериев
Набухшие вены шеи Ортопноэ Гепатомегалия Периферические отеки
Наиболее специфичные диагностические признаки ОСН Чувствительность % Специфичность % Анамнез СН 62 94 Одышка 56 53 Ортопноэ 47 88 Влажные хрипы 56 80 III тон 20 99 Набухшие вены шеи 39 94 Отеки 67 68 Dao Q et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85.
Высота пульсации шейных вен 1) Найти точку максимальной пульсации яремных вен. 2) От угла грудины провести воображаемую параллельную линию до точки максимальной пульсации. 3) Прибавить + 5 см Результат выражается в сантиметрах водного столба
Как оценить пульсацию вен шеи. Видеоклип
Мозговой натрийуретический пептид ANP BNP CNP Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39 Это маркер СН. (как тропонин для инфаркта миокарда)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент: мужчина, 7 0 лет Жалобы: - Острая одышка, ухудшается в течение 14 дней, Отмечает перебои в работе сердца Болей в грудной клетке, кашля не отмечает Анамнез : - ИБС + ГБ, АКШ (2 года назад) - ТЭЛА (2 года назад) Объективно : - ЧДД в мин, АД 170 / 80 мм рт.ст., ЧСС 90 в мин - Вены шеи не набухшие, хрипов нет, патологические шумы и тоны отсутствуют; отеки голени (больше слева) Принимает : диуретики, бета-блокаторы, аспирин, аторвастатин
Фибрилляция предсердий. Признаки гипертрофии ЛЖ
Убедительных признаков застоя в легких нет Умеренное увеличение левых отделов сердца
Принимая во внимание перенесенную ТЭЛА в анамнезе, лечащие врачи изначально заподозрили повторную ТЭЛА, а диагноз ОСН был отвергнут. Был исследован Д-димер, который оказался в пределах нормы, что позволило исключить диагноз ТЭЛА Взяли анализ на BNP ( МНП ). Результат 1040 пг/мл! После этого больному была назначена адекватная терапия по поводу ОСН ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
ГРАНИЦЫ НОРМЫ ДЛЯ МНП И NT-pro МНП BNP < 100 пг /мл NT- proBNP < 100 пг /мл
Что необходимо мониторировать? ВЕС + БАЛАНС ДИУРЕЗА ЧСС, АД, ЧДД, SpO2 ПРИЗНАКИ СН ( ОТЕКИ, АСЦИТ, ВЕНЫ ШЕИ, ХРИПЫ, ГЕПАТОМЕГАЛИЯ ) ЖАЛОБЫ ( ОДЫШКА, СЛАБОСТЬ/УТОМЛЯЕМОСТЬ, НОЧНАЯ ОДЫШКА, НОЧНОЙ КАШЕЛЬ, ОРТОПНОЭ ) ЛАБОРАТОРИЯ (Na, K, КРЕАТИНИН, МОЧЕВИНА)
Клинический сценарий Характеристика КС 1 (гипертонический криз ) САД > 140 мм рт.ст Внезапное развитие симптомов Диффузный отек легких Минимальные системные отеки Резкое повышение давления кровенаполнения, часто с нормальной ФВЛЖ Сосудистые нарушения КС 2 (ОДХСН) САД 100 - 140 мм рт.ст Постепенное нарастание симптоматики, в совокупности с повышением массы тела Преимущественно системные отеки Минимальный отек легких Хроническое повышение давления кровенаполнения, включающее повышение венозного давления и повышение легочного артериального давления Манифестация органных нарушений (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, анемия, гипоальбуминемия ) КС 3 (кардиогенный шок или синдром малого выброса ) САД < 1 0 0 мм рт.ст Быстрое или постепенное проявление симптомов Признаки гипоперфузии Минимальные отеки (легких и системный) Повышение давления кровенаполнения Два варианта: Гипоперфузия или кардиогенный шок Нет гипоперфузии / кардиогенного шока КС 4 (ОКС + ОСН) Симптомы и признаки ОСН Подтверждение ОКС Повышение сердечного тропонина недостаточно для подтверждения КС 4 КС 5 (правожелудочковая ОСН ) Быстрое или постепенное проявление симптомов Отека легких нет Дисфункция правого желудочка Симптомы и признаки венозного застоя Клинические сценарии ОСН
Клинический сценарии № 1 Гипертонический криз, осложненный отеком легких Гипертонический криз, осложненный сердечной астмой ИЛИ
КС 1 (гипертонический криз ) Сердечная астма или отек легких САД > 140 мм рт.ст Внезапное развитие симптомов Диффузный отек легких Минимальные системные отеки Резкое повышение давления кровенаполнения, часто с нормальной ФВЛЖ Сосудистые нарушения Клинический сценарий № 1
Клинический сценарий № 2 ОДХСН, или декомпенсированная НК
КС 2 (ОДХСН) САД 100 - 140 мм рт.ст Постепенное нарастание симптоматики, в совокупности с повышением массы тела Преимущественно системные отеки Минимальный отек легких Хроническое повышение давления кровенаполнения, включающее повышение венозного давления и повышение легочного артериального давления Манифестация органных нарушений (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, анемия, гипоальбуминемия ) Клинический сценарий № 2
КС 3 (кардиогенный шок или синдром малого выброса ) САД < 1 0 0 мм рт.ст Быстрое или постепенное проявление симптомов Признаки гипоперфузии !!! Минимальные отеки (легких и системный) Повышение давления кровенаполнения Два варианта : Гипоперфузия или кардиогенный шок Нет гипоперфузии / кардиогенного шока Клинический сценарий № 3
Клинический случай Пациент 68 лет ПИКС ФВЛЖ 25% Получает максимально переносимые дозы иАПФ, БАБ Жалобы: тяжелая одышка + периферические отеки + набухшие вены + асцит АД 95/56 мм рт ст ЧСС – 70 в мин Креатинин вырос с 120 до 210 мкмоль /л
Отменять ли бета-блокаторы? 2. Начинать ли терапию инотропными препаратами ?
Бета-блокаторы не отменяем Инотропные препараты не назначаем
Клинический случай 52 летняя пациентка ДКМП ФВЛЖ 20%, митральная недостаточность +2 Жалоба : прогрессирующая слабость, умеренная одышка АД 95 /60 мм рт ст ЧСС 95 ГЕМОДИНАМИКА : ДЗЛК – 25 мм рт.ст., СИ 1.4 л/мин/м2, ССС 1822 дин/сек/см5 Лаб : Креатинин : 121 мкмоль /л
НАЧИНАЕМ ИНОТРОПНУЮ ТЕРАПИЮ?
ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ НЕ ПОКАЗАНА! Нет признаков гипоперфузии сАД > 85 мм рт ст ССС значительно увеличено ПОКАЗАНЫ : Вазодилятаторы + диуретики
Пациент 70 лет Ишемическая кардиомиопатия ФВЛЖ = 18% Умеренная одышка Назначение бата-блокаторов амбулаторно сопровождалось выраженной гипотонией Принимает: лизиноприл, 2.5 мг/ сут Объективно : сонлив, заторможен АД 90/55 мм рт.ст. ЧСС – 90 в мин ЧДД 25 в мин Вены шеи не набухшие, хрипов нет, ритм галлопа, холодные конечности, пастозность голени и стоп Биохимия крови : креатинин – 164 мкмоль /л КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
НАЧИНАЕМ ИНОТРОПНУЮ ТЕРАПИЮ?
ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ПОКАЗАНА ! Это случай кардиогенного шока Назначение вазодилятаторов невозможно в связи с гипотонией
КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ К ВЫПИСКЕ ДЛЯ ВСЕХ БОЛЬНЫХ СН Отсутствие признаков застоя или состояние субкомпенсации Переход с в/в на пероральный прием диуретиков Проведена беседа с пациентом о СН Достигнут оптимальный (или почти оптимальный) режим фармакотерапии: иАПФ + БАБ Направлен на амбулаторное лечение с визитом к врачу через 10 дней после выписки ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СН Пероральная медикаментозная терапия стабильна в течение 24 часов Без в/в вазодилятаторов и инотропных средств в течение 24 часов Объяснен режим после выписки (контроль веса, диуреза, ограничение соли и т.д. ). Телефонный контакт через 3 дня после выписки Запись на программу реабилитации и/или школу по СН если таковая имеется.
Спасибо за внимание!
