Актуальность проблемы: прогноз при ХСН Средняя 5-летняя смертность составляет 65% для мужчин и 47% для женщин Внезапная сердечная смерть (ВСС): 50-60% всех смертей при ХСН I-II ФК; 20-30% всех смертей при ХСН IV ФК (Huikuri H.V., et al., 2001)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Вероятность выживания, % Мужчины ( n = 237) Женщины ( n = 230) Время после установления диагноза ХСН, годы 0 2 4 6 8 10 1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Низкая выживаемость больных с ХНС 80% мужчин и 70% женщин с ХСН умрут в течение 8 лет. 2
Низкая выживаемость при ХСН на фоне стандартной терапии по данным Фремингемского исследования 1950-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 2 4 6 8 10 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 2 4 6 8 10 Мужчины Выживаемость Годы Годы Женщины Выживаемость Levy D., et al. N Engl J Med 2002;347:1397–1402.
ХСН – это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое и при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХСН ОССН - 2006
Сердечно-сосудистый континуум АГ, СД, ГЛП, с-м Х Атеросклероз ГЛЖ ИБС Коронарный тромбоз ОИМ НРС ХСН смерть Нейрогуморальная активация Гибель КМЦ Ремоделирование
ИБС (до 60-70%) Дилятационная кардиомиопатия Пороки сердца АГ (старше 70 лет)
Транзиторная ишемия миокарда Тахи-брадиаритмии Тромбоэмболии ЛА Пороки митрального клапана Дисфункция почек Патология щитовидной железы Побочные эффекты лекарственных средств Чрезмерное употребление NaCl и воды Респираторная инфекция ( каждая 4 декомпенсация) Злоупотребление алкоголем
Женщины с СН старше, чем мужчины Чаще причиной СН является АГ и СД Чаще диастолическая СН Чаще СН сочетается с депрессией Чаще используют НПВП Чаще госпитализируются
Классификация ХСН ОССН, 2006 Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение) I стадия Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка
Классификация ХСН ОССН, 2006 IIA стадия Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов
Классификация ХСН ОССН, 2006 II Б стадия Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов
Классификация ХСН ОССН, 2006 III стадия Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек) Финальная стадия ремоделирования органов
Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и другую сторону) I ФК Ограничения физической активности отсутствуют : привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил
Функциональные классы ХСН II ФК Незначительное ограничение физической активности : в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
Функциональные классы ХСН III ФК Заметное ограничение физической активности : в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
Функциональные классы ХСН IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта ; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности
З АБОЛЕВАНИЕ ССС С В АКТИВАЦИЯ ТКАНЕВЫХ НЕЙРО- ГОРМОНОВ ГИПЕРТРОФИЯ (диастолическая дисфункция) ДИЛАТАЦИЯ (систолическая дисфункция) Адаптировано из В.Ю.Мареев, 1996 КОНСТРИКЦИЯ АРТЕРИОЛ ИШЕМИЯ ПОЧЕК ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ И ВОДЫ КРОВЕНАПОЛНЕНИЕ И КОНСТРИКЦИЯ ВЕНУЛ ПЕРЕГРУЗКА МАЛОГО КРУГА АКТИВАЦИЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НЕЙРОГОРМОНОВ ПЕРЕГРУЗКА МАЛОГО КРУГА РИГИДНОСТЬ ЛЖ НАРУШЕНИЕ Ф-ЦИИ БАРОРЕФЛЕКСА
СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ - неспособность левого желудочка при его сокращении изгонять в аорту объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ - неспособность левого желудочка наполняться достаточным объемом крови для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах.
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА (cardiac remodeling) Процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой и обеспечивающий вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность Первое описание и введение термина в практику – H. F. Weismann et al., 1985
Роль нейрогормонов в патогенезе ХСН Вазоконстрикция, антидиурез, пролиферация : РААС САС ЭНДОТЕЛИН ВАЗОПРЕССИ Н NO Семейство НУП БРАДИКИНИН ПРОСТАЦИКЛИН Вазодилатация, антипролиферация диурез, : - + A-II Альдостерон
РЕНИН – АНГИОТЕНЗИН – АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА (РААС) Гипертрофия ЛЖ, ишемия, аритмия, ремоделирование сердца, гибернация, апоптоз, некроз, фиброз + Задержка натрия и воды ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХСН СИМПАТО - АДРЕНАЛОВАЯ СИСТЕМА (САС) Х ИАПФ Х БАБ Схема нейрогормональной модели патогенеза ХСН
Симптомы Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ
Слабость / утомляемость Поскольку при сердечной недостаточности мышцы не получают достаточного количества крови и кислорода, больные даже после полноценного ночного сна могут чувствовать себя утомленными Больные могут ограничивать свою повседневную активность, а для восстановления сил нуждаются в периодах отдыха
Отеки В этих местах обычно скапливается жидкость, вызывая появление отеков. Отеки обычно усиливаются в конце дня
Клинические признаки Застой в легких (хрипы, R -графия) Периферические отеки Тахикардия ( > 90 в мин) Набухшие шейные вены Гепатомегалия Ритм галопа ( S3) Кардиомегалия (КТИ – 60%, КДРЛЖ – 67 мм, перкуссия – граница ОСТ передняя ПЛ)
Объективные признаки дисфункции сердца ЭКГ, R -графия грудной клетки Систолическая дисфункция (снижение ФВлж)* Диастолическая дисфункция** (допплер –ЭхоКГ, повышение ДЗЛА) Гиперактивность МНП
Признаки ГЛЖ Отклонение эл. оси влево Признаки рубцового поражения миокарда (предиктор низкой сократимости) Блокада ЛНПГ (предиктор низкой сократимости) ЭКГ признаки перегрузки ЛП и ПП (предиктор диастолической дисфункции) Мерцательная аритмия (частая причина декомпенсация)
Эхокардиография
ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Норма Эксцентрический тип
ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Концентрическая гипертрофия Норма
ОАК: Гемоглобин Эритроциты Лейкоциты Тромбоциты БАК: Электролиты (К + !) Креатинин Глюкоза Печеночные ферменты Общий анализ мочи Натрийуретический пептид
Доказана тесная связь между НУП и тяжестью СН Определение НУП – лабораторный тест на наличие СН НУП – оценка тяжести СН НУП – прогноз больного СН НУП – эффективность лечения
Показания: Дифференциальный диагноз ишемической КМП Рефрактерная СН неизвестной этиологии Тяжелая митральная регургитация Поражение аортального клапана
Противопоказания: Терминальная ХСН Не планируется реваскуляризация, операция, пересадка сердца
Показания: Неясный генез ХСН (при условии исключения ишемической КМП) Ограничение: Агрессивный инвазивный характер Низкая чувствительность (особенно при мозаичном поражении миокарда) Отсутствие единых общепринятых диагностических критериев
Симптомы или признаки ХСН Объективный осмотр, ЭКГ, R -графия, НУП норма ЭхоКГ норма ХСН маловероятна Этиология, тяжесть, пусковые факторы Выбор лечения
Здоровое сердце Больное сердце
Тест 6 - минутной ходьбы Выраженность ХСН I ФК ХСН II ФК ХСН III ФК ХСН IV ФК ХСН Дистанция 6 - минутной Ходьбы 426 - 550 м 301 - 425 м 151 - 300 м < 151 м
Пример постановки диагноза ХСН ХСН III c т., II ФК Больной с тяжелыми структурными изменениями (например выраженная дилатация), но хорошо леченный и способный более-менее выполнять нагрузку
Пример постановки диагноза ХСН ХСН IIA ст., IV ФК Больной без особой дилатации с умеренным поражением сердца, но декомпенсированный и/или плохо леченный
