Диагностика дыхательной недостаточности
ДЦ рО 2 рСО 2 Инсульт Ацидоз Повреждение аппарата дыхания Нарушения внешнего дыхания Обструкция крупных ДП Обструкция мелких ДП Рестриктивные расстройства Дыхательная недостаточность
ДН – состояние, при котором: 1) или не поддерживается нормаль-ный газовый состав крови (рО 2 и рСО 2 ), или 2) он достигается за счет напряжения дополнитель-ных компенсаторных механизмов: ● частоты и глубины дыхания (одышка); ● усиления работы дыхательных мышц; ● интенсификации кровообращения (тахикар., МО)
Общие признаки ДН: 1. Одышка 2. Центральный цианоз 3. Участие в дыхании дополнительных дыхат. мышц 4. Интенсификация кровообращения 5. Изменение дыхательных объемов и емкостей легких рСО 2 > 45 мм рт. ст. рО 2 < 60 мм рт. ст. и SaO 2 < 95%
Классификация ДН по типу преимущественного нарушения механики дыхания: • Инспираторная одышка • Первичное увеличение РаСО 2 > 45 мм рт.ст. • Вторичное уменьшение РаО 2 < 60 мм рт ст. Вентиляционные ( рестриктивные ) нарушения (снижение подвижности легких ) : • гидро – пневмо - фиброторакс ); • деформация грудной клетки; • паралич дыхательных мышц; • ателектазы; • тотальные пневмонии; • отек легких.
2) Обструктивный тип ДН (нарушения проходимости мелких ДП, обусловлен- ные неравномерностью их сужения) -: • ХОБЛ • Хронический обструктивный бронхит • Бронхиальная астма Классификация ДН по типу преимущественного нарушения механики дыхания: • Экспираторная одышка • Первичное уменьшение РаО 2 < 60 мм рт ст. • Вторичное увеличение РаСО 2 > 45 мм рт.ст.
Спирография
Сопоставление с должными величинами (в %) Норма: • ФЖЕЛ >80% • ОФВ 1 >80% • ОФВ 1 /ФЖЕЛ >70% (индекс Тиффно) Экспираторный маневр
Исследование отношения «поток—объем» Современные спиро-графы позволяют автоматически ана-лизировать отноше-ние «поток–объем», т.е. зависимость объемной скорости потока воздуха от величины легочного объема во время вдоха и выдоха. Это позволяет построить на экране монитора кривую «поток–объем».
• Инспираторная часть кривой поток–объем («1-2-3»). • Экспираторная часть кривой («3–4–5–1»). • Точки «3–4» - быстрое возрастание скорости выдоха и достижение пиковой объемной скорости (ПОС выд ). • Точки «4-5-1» - ЛИНЕЙНОЕ окончание выдоха Кривая «поток–объем» в норме
Индекс Тиффно = ОФВ 1 /ФЖЕЛ (%) При ХОБЛ меньше 70% Обструктивный синдром при ХОБЛ
Обструктивный синдром при ХОБЛ • ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% • ОФВ 1 < 80% • Уменьшение ПОСвыд. На кривых «поток-объем» наблюдается своеобразное «провисание» экспира-торной части петли и уменьшение объемной скорости потока воздуха при всех значениях объема легких.
Степень ограничения скорости воздушного потока (ОФВ 1 ) 1-я степень - ОФВ 1 > 80% от должного; 2-я степень - ОФВ 1 от 79% до 50% от должного; 3-я степень - ОФВ 1 от 49% до 30%; 4-я степень - ОФВ 1 <30% от должного. Исследование проводят после бронходилатаци-онного теста. В зависимости от значений ОФВ 1 выделяют 4 степени: При этом у больных ХОБЛ ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%
Рестриктивная ДН ОФВ 1 ОФВ 1 ФЖЕЛ ФЖЕЛ ● ФЖЕЛ < 80% • ОФВ 1 < 80% ● ОФВ 1 /ФЖЕЛ > 70% Норма Рестриктивная ДН
Рестриктивный тип ДН Почти пропор-циональное снижение ФЖЕЛ и ОФВ 1 и нормальная или малоизмененная фор-ма кривой петли поток–объем, смещен-ной вправо. Нормальное или даже увеличенное значение индекса Тиффно (ОФВ 1 /ФЖЕЛ);
Обструктивный тип Рестриктивный тип Форма кривой «поток-объем»
Диагностика сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность (СН) – состояние, связанное с таким нарушением структуры или функции сердца, при котором: 1) сердце не может обеспечить перфузию органов и тканей, адекватную их метаболическим потребностям в покое и при физической нагрузке или 2) сохранение относительно приемлемого уровня перфузии тканей возможно только в результате повышения давления наполнения сердца (E. Braunwald), что сопровождается застоем крови в малом или большом кругах кровообращения, задержкой натрия и воды в организме и другими клиническим проявлениями СН.
Этиология Наиболее частые причины СН: • ИБС, острый ИМ и постинфарктный кардиосклероз; • АГ, в том числе в сочетании с ИБС и СД; • клапанные пороки сердца; • идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП); • миокардиты.
Систолическая СН Причина – уменьшение степени систолического укорочения кардиомиоцитов и снижение УО. Гемодинамические следствия: • гипоперфузия органов и тканей и возрастание КСО желудочка; • миогенная дилатация желудочка и предсердия (увеличение КДО желудочка); • возрастание конечно-диастолического давления (КДД) в желудочке, т.е. давления наполнения желудочка; • застой крови в венозном русле малого или/и большого кругов кровообращения.
Систолическая СН • Уменьшение УО • Дилатация • Увеличение КДД • Застой крови
Норма Диастолическая СН
Диастолическая СН Причина - нарушение расслабления и наполнения желудочков и снижение податливости миокарда Гемодинамические следствия снижения податливости • значительное и раннее повышение КДД (давления наполнения) желудочка; • застой крови в венозном русле малого или большого кругов кровообращения; • малоизмененные или норм. значения УО и ФВ; • отсутствие значительной дилатации желудочка (малоизмененный КДО).
Диастолическая СН • Увеличение КДД • Застой крови • Нормальный УО • Нет дилатации жел. Норма Диастолическая СН
Активация нейрогуморальных систем РААС САС Вазопрессин Эндотелины Цитокины Результаты: • периферическая вазоконстрикция; • задержка Na + и Н 2 О; • увеличение нагрузки на ЛЖ, • стимуляция фиброза и апоптоза; • дальнейшее нарушение функции ЛЖ. Уменьшение УО Снижение податливости миокарда и увеличение КДД
Жалобы Клиническая картина исчезающая в вертикальном положении • Сердечная астма («пароксизмальная ночная одышка»). Приступы удушья по ночам, в постели + сухой кашель, возбуждение, страх смерти. • Одышка ( dyspnoe ) • Ортопноэ ( orthopnoe ) – одышка в положении больного лежа с низким изголовьем иисчезающая
• Выраженная мышечная слабость, быстрое утомление и тяжесть в ногах на фоне небольших физических нагрузок. Нарушение перфузии скелетных мышц (снижение УО + вазокон-стрикция). • Отеки на ногах в области стоп и лодыжек, появляются у больных к вечеру, а к утру могут проходить. Жалобы
• Никтурия – увеличение диуреза в ночное время. Днем сказывается гипоперфузия почек на фоне рабочей нагрузки. Ночью – горизонтальное положение – почечный кровоток возрастает • Олигурия – терминальная стадия. Жалобы • Сердцебиения
Осмотр • Положение ортопноэ ( orthopnoe )
Осмотр • Акроцианоз
• Отеки и асцит Осмотр
Осмотр • Набухание вен шеи
Осмотр • Набухание вен шеи Норма Увеличение ЦВД
• Абдоминально-югулярный рефлюкс Осмотр
Осмотр Лицо одутловато, кожа желтовато-бледная, значи-тельный цианоз губ, кончика носа, ушей, рот полуот-крыт, глаза тусклые • Лицо Корвизара
Осмотр • Сердечная кахексия
Отек интерстиция • Крепитация
Отек альвеол • Хрипы влажные
• Гидроторакс
• Расширение границ сердца Левожелудочковая СН Бивентрикулярная СН
● Ослабление I тона • Аускультация сердца Гипертрофия и снижение скорости сокращения Акцент II тона Акцент и расщепление II тона ЛАГ ЛАГ и ГПЖ
Протодиастолический ритм галопа • Аускультация сердца Норма
Пресистолический ритм галопа Норма • Аускультация сердца
Протодиастолический ритм галопа Пресистолический ритм галопа
• Дефицит пульса ( pulsus deficiens )
• Альтернирующий пульс и электрическая альтернация
• Гепатомегалия Асцит
Одышка Ортопноэ Астма Печень Асцит Отеки Вены шеи • Декомпенсация ХСН
Хроническая систолич. левожелу- дочковая недостаточность: • одышка (тахипноэ, ортопноэ); • сухой непродуктивный кашель; • удушье (сердечная астма или отек легких), т.е. острая СН на фоне ХСН; • положение ортопноэ; • влажные хрипы или крепитация в легких; • дилатация ЛЖ; • акцент II тона на ЛА; • протодиастолический (левожелуд.) ритм галопа; • альтернирующий пульс.
Хроническая систолич. правожелу- дочковая недостаточность: • выраженный акроцианоз; • набухание шейных вен; • отеки голеней и стоп; • гепатомегалия и абдоминально-югулярный рефлюкс; • гидроторакс; • асцит; • лицо Корвизара; • дилатация ПЖ; • протодиастолический (правожелудочковый) ритм галопа;
Классификация ХСН Классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко I стадия: Одышка, тахикардия, только при физической нагрузке. II стадия – Признаки СН выражены и в покое II А – застой в одном круге кровообращения II Б – застой в обеих кругах кровообращения III стадия - Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения. III А - обратимая стадия III Б – необратимые изменения
Классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации ( NYHA, 1964) I ФК - Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной одышки, утомления, сердцебиения. II ФК - Умеренное ограничение физической активности. В покое патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку и др. симптомы.
Классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации ( NYHA, 1964) III ФК - Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физичес-кие нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п. IV ФК - Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке
СН с сохраненной ФВ ( > 50%); СН с промежуточной ФВ (49-40%) СН с низкой ФВ ( < 40%) ФВ = КДО – КСО / КДО х 100%
Функциональ-ный класс 6-минутная дистанция, м 0 > 550 I 426–549 II 301–425 III 151–300 IV < 150 Тест 6-минутной ходьбы
Острая левожелу-дочковая СН Причины: • Осложнения острого ИМ • Декомпенсация ХСН • Внезапное резкое повышение АД (гиперкриз) • Пароксизмальные аритмии и др.
Острая правожелудочковая СН Внезапное увеличение ЦВД Внезапно: • одышка; • тахикардия; • набухание вен шеи; • отеки ног; • гепатомегалия ; • гепато - югулярный рефлюкс ( Плеша ); • асцит; • лицо Корвизара ; • дилатация ПЖ; Причины: • ТЭЛА • ИМ правого желудочка • Тампонада сердца и др.
Особенности диастолической СН Норма Диастолич. СН • Чаще у лиц пожилого и старческого возраста. • Чаще у больных АГ, СД с ФП и ожирением. • Чаще у женщин с ожирением, АГ и ФП. • Преимущественно левожелудочковый тип ХСН. • Менее выраженные признаки СН (редко ОСН). • Обычно СН с сохраненной ФВ ( > 50%). • Мало измененные размеры ЛЖ (нет дилатации) • Часто - пресистолический ритм галопа. • Концентрическая ГЛЖ • Нет дилатации жел.
Желаю удачи! Не болейте!
