ПНЕВМОНИИ
Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний лёгких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Определение
I. Внебольничная (внегоспитальная) пневмония. II. Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония. III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях. IV. Атипично протекающая пневмония.
Streptococcus pneumoniae – 70-90% Haemophilus influenzae – 7-16%. Mycoplasma pneumoniae – 20-30% у лиц моложе 35 лет, 1-9%в более старших возрастных группах. Chlamydia pneumoniae – 10%. Legionella pneumophila – 2-10%.
Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa. Klebsiella pneumoniae. Escherichia coli. Proteus mirabilis. Haemophilus influenzae. Enterobacter. Serratia.
Пневмоцисты. Патогенные грибы. Цитомегаловирусы. Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosae.
Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Legionella pneumophila.
хроническая инфекция ВДП; обструкция, инородные тела бронхов; алкоголизм, курение; вдыхание токсических веществ; истощающие тяжёлые заболевания; хирургические вмешательства; длительный постельный режим; пожилой и старческий возраст.
По локализации и протяженности 1. Односторонняя (лево-, правосторонняя): а) тотальная; б) долевая; в) сегментарная; г) дольковая; д) центральная («прикорневая»). 2. Двусторонняя.
По степени тяжести 1. Тяжелая 2. Средней тяжести 3. Легкая По возникновению 1. Первичная 2. Вторичная
I стадия - прилива. II стадия – опеченения : а) красного, б) серого. III стадия - разрешения.
Долевая пневмония. Стадия серого опеченения. В экссудате отмечается большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Бронхопневмония. При большом увеличении видны гроздья альвеол, которые заполнены клетками, характерными для воспаления.
Пневмоцистная пневмония Пневмония, вызванная Candida albicans
ОЧАГОВАЯ КРИТЕРИИ ДОЛЕВАЯ 37-39 лихорадка гектическая, 40-41, озноб, проливной пот неяркая – недомогание, головная боль, слабость интоксика-ция выраженная – бред, гал-люцинации, анорексия нет одышка есть только при вовлечении в процесс плевры боль в груди колющие боли в боку, усили-вающиеся при глубоком дыхании, кашле мокрота слизисто-гнойная кашель мокрота вначале ржавая, затем - слизисто-гнойная осмотр одышка, гиперемия щеки на стороне поражения, отставание в акте дыхания тахикардия пальпация усиление голосового дрожания над поражённой долей, тахикардия
ОЧАГОВАЯ КРИТЕРИИ ДОЛЕВАЯ Возможно притупление на небольшом участке перкуссия тупой перкуторный звук над целой долей лёгкого жёсткое дыхание, влаж-ные хрипы аускульта-ция дыхание ослаблено, по-ложительная бронхофо-ния ; крепитация влаж-ные хрипы крепитация небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ ОАК лейкоцитоз, сдвиг лейко-цитарной формулы влево, ускорение СОЭ увеличение фибрина, фибриногена, серому-коида, сиаловых кислот БАК увеличение фибрина, фибриногена, серому-коида, сиаловых кислот очаговое затемнение рентген интенсивное гомогенное затемнение целой доли лёгкого
“ золотой стандарт ” острое начало лихорадка сухой (впоследствии малопродуктивный) кашель рентгенологически выявляемая инфильтрация легочной ткани плевральные боли одышка
18 Пожилые, иммунокомпрометированные Лихорадка невыраженная или отсутствует Немотивированная слабость, потливость Нарушения сознания Боли в животе «Атипичные» возбудители ( Micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ) более часто нетяжелое течение (особенно у молодых) возможность рецидивирующего течения упорный сухой кашель, дисфония миалгии, головные боли Диагностика пневмонии (2)
19 Показатели тяжести течения пневмонии Критерии легкое с/тяжелое тяжелое ЧДД < 24 24-30 > 30 ЧСС, в мин < 90 90-125 > 125 Температура < 38 0 С 38-39 0 С > 39 0 С Плевральный выпот Не характерен Не требует эксфузии Требующий эксфузии Легочная деструкция Не характерна Возможна Площадь поражения Односторонняя в пределах сегмента Односторонняя в пределах одной доли > 1 доли легкого/ двух-сторонняя Недооценка тяжести состояния пациента в 50%
20 Обязательные лабораторно-инструментальные исследования Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в динамике лечения в поликлинике в 1-е и на 7-10 сутки, далее по показаниям в стационаре в первые 2 часа госпитализации, на 2-3 сутки и после завершения АБТ Анализ мокроты на бактериоскопию и культуральное исследование (до начала АБТ) – в стационаре Рентгенография грудной клетки (в 2-х проекциях) в 1-е сутки и в динамике Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.
21 Общий анализ крови лейкоцитоз более 10-12 × 10 9 /л, сдвиг лейкофор-мулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 4 × 10 9 /л или лейкоцитоз выше 25 × 10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками; СОЭ нецелесообразна в качестве критерия эффективности и достаточности АБТ и маркера бактериальной инфекции, так как снижение до нормы после перенесенной ВП может происходить в течение длительного времени.
Слизистая мокрота Гнойная мокрота
До лечения После лечения
26
29 35- летняя женщина с микоплазменной пневмонией и нормальной рентгенограммой (слева). На КТ – множественные очаговые уплотнения в верхней доле правого легкого (справа)
30 Сходную клинико-рентгенологическую картину могут иметь: туберкулез легких; инфильтративный рост новообразования; кардиогенный отек легочной ткани как следствие ХСН; тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; ателектазы; острый респираторный дистресс-синдром ; легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т.д.; ушиб легкого; лучевые пневмониты ; лекарственные пневмониты (например, химически индуцированная легочная эозинофилия, простая легочная эозинофилия, " амиодароновое " легкое, лекарственный фиброзирующий альвеолит и т.д.); васкулиты (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит и т.д.).
Пневмония Определить степень тяжести (достаточно 2 признаков) - t до 38 0 С; - ЧДД до 25 в 1 мин; - ЧСС до 90 в 1 мин; - АД норма; - нет нарушения сознания; - интоксикация не выражена. - t до 38 0 С - 39 0 С; - ЧДД до 25-30 в 1 мин; - ЧСС до 90-125 в 1 мин; - снижение САД до 100 мм рт. ст.; - нет нарушения сознания; - умеренно выражена интоксикация. - t более 39 0 С; - ЧДД более 30 в 1 мин; - ЧСС более 125 в 1 мин; - САД менее100 мм рт. ст.; - ДАД <менее60 мм рт. ст.; - нарушения сознания; - выраженная интоксикация. Наличие хотя бы одного симптома Симптомы: - появившийся или усилившийся кашель; - одышка; - боль в грудной клетке, связанная с дыханием; - наличие мокроты (слизисто–гнойной или гнойной); - лихорадка более 38 0 С. Менее 3 симптомов 3 симптома и более Пневмония маловероятна Оценить физикальные симптомы Нет ни одного симптома - влажные хрипы при аускультации легких; - признаки уплотнения легочной ткани; - бронхиальное дыхание; - укорочение перкуторного звука; - ослабление дыхания на ограниченном участке. Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Алгоритм «Пневмония»
Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Оценка факторов неблагоприятного прогноза: - возраст старше 60 лет; -сопутствующие заболевания; -неэффективное амбулаторное лечение более 3 дней. Нет Доставка в в стационар по профилю основного заболевания, при отказе – передать актив в территориальную поликлинику Медицинская помощь: - оксигенотерапия (4-6 литров в мин); - жаропонижающие и обезболивающие препараты (по показаниям); - бронходилятаторы (по показаниям); - при сохраняющейся тенденции к снижению АД – декстран/натрия хлорида 400,0 в/в капельно; - лечение сопутствующих заболеваний (по показаниям); - цефтриаксон 1,0 в/в или в/м (при отсутствии противопоказаний и стабильной гемодинамике). Доставка в стационар по профилю основного заболевания Медицинская помощь: - инфузионная терапия – 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в (быстро), затем 400 мл декстран/натрия хлорид в/в (быстро); - вазопрессорные амины до достижения САД 90-100 мм рт. ст. – 5 мл 4 % раствора дофамина в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида (4-10 капель в 1 мин); - лечение сопутствующих заболеваний (по показаниям); - постоянный контроль функции дыхания и гемодинамики; - транспортировка в стационар бригадой СМП, оснащенной аппаратом ИВЛ. Доставка в стационар (в ОИТАР, минуя приемное отделение) Есть
Гипертермия ≥ 38,5°С Причины ясны Провизорная доставка в стационар инфекционного профиля Неясной этиологии «Лихорадка неясной этиологии»: повышение температуры до 38,5 о С и выше не менее 3-х дней при отсутствии явной этиологической причины Положение на боку, при необходимости – установка воздуховода интубация трахеи; пульсоксиметрия. Оксигенотерапия (под контролем Sp О 2 – не менее 90%). Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.). Симптоматическая терапия. Неинфекционные заболевания Осложнения Инфекционно-токсический шок: - холодная, бледная, влажная кожа; - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин. ОДН: - ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин, - SpО 2 ≤ 90% при дыхании атмосферным воздухом. Отек головного мозга: - распирающая головная боль; - угнетение сознания; - брадикардия; - судороги. Доставка в стационар инфекционного профиля (ОИТАР, минуя приемное отделение) Инфекционные заболевания Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность» Рекомендации, дообследование в амбулаторно-поликлиническом учреждении (актив) или доставка в стационар (по показаниям) Дексаметазон 8-32 мг (преднизолон 90-120 мг), фуросемид до 4 мл 1% раствора в/в Симптоматическая терапия: 2 мл 50% раствора метамизола с 2 мл дротаверина или 1 мл 3% раствора кеторолака в/в; диазепам 0,5% 2 мл при возбуждении и судорогах. Алгоритм 5 «Гиповолемический шок» Алгоритм «Гипертермия»
34 Препараты выбора : - Амоксициллин или «современные» макролиды (азитромицин или кларитромицин) Начальная АБТ амбулаторной пневмонии Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г. пациенты до 60 лет без клинических и / или микробиологических факторов риска, н е получавшие АБТ в течение последних 3-х мес per os Альтернативные препараты : - «Респираторные» хинолоны
35 Пожилые пациенты ( > 60 лет) и / или с клиническими микробиологическими факторами риска ( сопутствующие заболевания, в т.ч. ХОБЛ, ХСН, СД, ЦП, алкоголизм и наркомания), АБТ в течение последних 3-х мес. Препараты выбора : - Амоксициллин / клавулановая кислота + макролиды per os Альтернативные препараты : - «Респираторные» хинолоны Начальная АБТ амбулаторной пневмонии Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.
36 Критерии стартовой эффективности АБТ (через 48-72 часа) * Температура тела < 37,5 0 С. Уменьшение интоксикации. Уменьшение проявлений дыхательной недостаточности (ЧД менее 20 в минуту). * Должно быть соответствие хотя бы одному критерию Чучалин А.Г. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2010 г.
37 Как не надо лечить ВП Назначение Комментарии Гентамицин Аминогликозиды не активны в отношении Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamyd ophil a pneumoniae. Гентамицин создает низкую концентрацию в бронхолегочной ткани. Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%) Комбинированный препарат ампициллин/оксациллин Нерациональная комбинированная форма антибиотика: доза ампициллина существенно ниже терапевтической. Парентеральное введение эффективной дозы оксациллина ( > 8 г/сут) возможно только при одновременном введении 16 г ампицилина, что значительно превышает его максимальную суточную дозу (12 г). Оксациллин уступает аминопенициллинам в активности против S. pneumoniae, практически не действует на H. influenzae Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин) Неактивны в отношении H. influenzae, уступают пенициллинам по антипневмококковой активности Фторхинолоны II поколения Низкая активность против Streptococcus pneumoniae определяет высокий риск клинического неуспеха при эмпирическом лечении внебольничной пневмонии
38 Частота применения неантибактериальных ЛС при амбулаторных ВП Страчунский Л.С. и соавт. (%)
39 Критерии отмены (эффективности/достаточности) АБТ при нетяжелой ВП Температура < 37, 5 0 C на протяжении 48-72 ч ; Частота сердечных сокращений ≤ 100 / мин ; Частота дыхания ≤ 24 в мин ; Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст; Сатурация O 2 ≥90% или PaO 2 ≥ 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом. Отсутствие гнойной мокроты; Положительная динамика других симптомов и отсутствие признаков клинической нестабильности; Количество лейкоцитов в крови < 10х10 9 /л, с/я нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%. Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме
40 Показания для госпитализации Абсолютные показания наличие признаков среднетяжелого и тяжелого течения заболевания, неэффективность стартовой АБТ при условии ее соответствия принципам рациональной антимикробной терапии, невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в амбулаторно-поликлинических условиях. Относительные показания возраст старше 60 лет, тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выражен-ный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания), беременность, желание пациента и/или членов его семьи.
Осельтамивир (Тамифлю ® ) 150 мг 2 р/с или Занамивир (Реленза ® ) 20 мг/с или Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин ® ) 90 мг 1 р/с (180 мг/с при тяжелых формах) Применение при первом подозрении, длительность > 5 дней При самостоятельном дыхании (порошковый ингалятор) Не используется у детей до 12 лет и беременных
42 Антимикробная терапия при гриппе, осложненном пневмонией (1) Клиническая ситуация Антимикробная терапия Грипп, неосложненный, у исходно здоровых лиц АБТ не требуется Грипп у лиц гр. риска: с хр. заболеваниями (в т.ч. легких), беременность Макролиды Защищенные аминопенициллины внутрь или парентерально Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в отделении менее 5 дней Защищенные аминопенициллины, ЦС III + макролиды в/ в Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в отделении более 5 дней Респираторные ФХ или при резистентности к терапии и/или признаках деструкции – линезолид (1,2 г/с) или ванкомицин (2 г/с) Методические рекомендации по интенсивной терапии больных тяжелой высокопатогенной вирусной инфекцией. Москва, 2009
43 Антимикробная терапия при гриппе, осложненном пневмонией (2) Клиническая ситуация Антимикробная терапия Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ менее 5 дней Респираторные ФХ или при резистентности к терапии и/или признаках деструкции – линезолид (1,2 г/с) или ванкомицин (2 г/с) Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ более 5 дней Меропенем (3 г/с) или Имипенем (2 г/с) + линезолид (1,2 г/с) или ванкомицин (2 г/с) Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ на ИВЛ; нейтропения – в любое время лечения Меропенем (3 г/с) или Имипенем (2 г/с) + линезолид (1,2 г/с) или ванкомицин (2 г/с) Методические рекомендации по интенсивной терапии больных тяжелой высокопатогенной вирусной инфекцией. Москва, 2009
44 Частота сопутствующей патологии (%) Хроническое злоупотребление алкоголем 50%, Наркозависимость 23% ВИЧ инфекция 12,5% Тяжёлые ВП с летальными исходами ( n =56) ? Хамитов Р.Ф., 2009
45 Благодарю за внимание!
