Гаффорова Рахимахон Рустамовна 307л
Уремия (греч. οὖρον — моча и α ἷμ α — кровь;) — синдром острой или хронической аутоинтоксикации, развивающийся при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, расстройства водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем. Термин «уремия» предложили в 1840 году П. А. Пиорри и Д. Леритье.
Ренальные: -заболевание почек; -повреждение почек при отравлениях и интоксикациях; -обструкция мочевыводящих путей; - онкопатология. Экстраренальные. з аболевания других органов.
Заболевания почек. Уменьшение количества активных нефронов со снижением почечной функциональности становится следствием гнойной, аутоиммунной, ишемической деструкции почечных тканей. Развитие уремии возможно при пиелонефрите, гломерулонефрите, наследственном нефрите, волчаночной нефропатии, пионефрозе, отторжении почечного трансплантата, тромбозе вен почек. Онкопатология. Азотная интоксикация наблюдается при разрушении раковым процессом ренальной паренхимы, повреждении гемато-уремического барьера у больных с аденокарциномой почки и другими злокачественными неоплазиями органа. Уремия также возникает вследствие почечной дисфункции при паранеопластической нефропатии, осложнившей экстраренальные опухоли.
Обструкция мочевыводящих путей. Нарушение оттока мочи приводит к повышению давления в канальцах и гломерулах. Попаданию токсинов в кровь способствует разрушение клубочковых мембран. Обструкционный механизм уремии отмечается при мочекаменной болезни, мочеточниково-влагалищных свищах, сморщенном мочевом пузыре, аденоме простаты и др. Повреждение почек при отравлениях и интоксикациях. Почечная недостаточность с уремическим синдромом является этапом развития или исходом ряда токсических нефропатий. Уремия вследствие острой и хронической деструкции почек диагностируется при балканской эндемической нефропатии, лекарственном поражении почек, контраст-индуцированных дисфункциях.
Экстраренальные причины. Недостаточностью почек осложняются острые состояния (кардиогенный шок, ДВС-синдром, кровотечения). Поражение почек выявляется при сахарном диабете, гипертонической болезни, туберкулезе, гестозах, других соматических, эндокринных, инфекционных болезнях. Дисметаболические нефропатии с исходом в уремию возникают при нарушениях обмена веществ.
Патогенез Ключевую роль в патогенезе уремии играет накопление продуктов белкового обмена, в первую очередь — мочевины, которая подвергается трансформации в кишечнике, выводится через кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, раздражая их ткани. Токсическое воздействие на клетки разных органов и систем оказывают аммиак, метаболиты ароматических кислот (фенолы, индолы, скатолы), среднемолекулярные пептиды, ацетон, протеазы, ряд других соединений. Повреждение клеточных мембран и нарушение работы ферментных систем при уремии усугубляет интоксикационный синдром и провоцирует полиорганную недостаточность. Низкая экскреция веществ с кислой реакцией, ингибирование процессов аммонио - и ацидогенеза, нарушение канальцевой реабсорбции завершается развитием ацидоза, электролитного дисбаланса, возникновением тяжелых мозговых, сердечно-сосудистых, дыхательных, гормональных расстройств.
Клиническая картина уремического синдрома обычно формируется постепенно. Первыми признаками уремии являются изменения общего состояния: слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, сонливость в дневное время с последующей ночной бессонницей, выраженная жажда, снижение температуры тела до 35,0-35,5° C. Кожа становится сухой, бледной с желтоватым оттенком, при длительной почечной недостаточности — серой. Появляется сильный зуд, петехиальная сыпь, расчесы. Язык покрыт сероватым налетом, изо рта пациента слышен запах аммиака. У многих больных отмечается повышение артериального давления. На поздней стадии уремии происходит выделение токсических метаболитов через слизистые ЖКТ и дыхательной системы, что проявляется симптомами гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея), болью в горле, сухим кашлем. В тяжелых случаях наблюдается шумное глубокое дыхание, свидетельствующее о поражении дыхательного центра.
Длительное декомпенсированное течение уремии приводит к развитию острой энцефалопатии, при которой наблюдается спутанность сознания, наличие бреда и галлюцинаций, миоклонии, судороги. На фоне ионного дисбаланса выявляется аритмия, сердечная недостаточность. Угнетение иммунитета повышает риск возникновения и тяжесть течения инфекционных процессов. Для уремии характерно формирование плеврита и перикардита вследствие выделения кристаллов мочевины через серозные оболочки. Расстройство может осложняться желудочно-кишечными, легочными, носовыми, маточными кровотечениями, причиной которых являются изъязвления слизистых, снижение количества тромбоцитов и белков свертывающей системы крови.
Биохимический анализ крови. М ногократное повышение уровня мочевины, увеличивается концентрация креатинина. Для уремии типично уменьшение уровня альбуминов, диспротеинемия, изменение показателей электролитного обмена — снижение содержания натрия и кальция, повышение концентрации калия. Проба Реберга. Фильтрационная способность почек определяется с помощью формульного метода на основании данных об уровне креатинина в моче и плазме. При скорости клубочковой фильтрации от 60 мл/мин до 15 мл/мин у пациента диагностируют компенсированную стадию уремии. Показатель ниже 15,0 мл/мин считается прогностически неблагоприятным и свидетельствует о декомпенсации состояния. УЗИ почек.
Инфузионная терапия. Введение коллоидных, кристаллоидных растворов направлено на коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, уменьшение интоксикации. Лекарственная коррекция отдельных симптомов. Чаще всего пациентам с уремией назначают противоанемическую терапию, гипотензивные средства. Для лечения сердечной недостаточности используют гликозиды. Заместительная почечная терапия. В зависимости от возможностей лечебного учреждения и состояния пациента для удаления токсичных метаболитов разово или периодически проводят перитонеальный диализ, гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию.
Гемодиализ —способ, помогающий удалить токсичные вещества, накопленные в результате нестабильности работы почек или полной утраты способности к фильтрации. Аппарат, с помощью которого проводят процедуру гемодиализа называется «искусственная почка».
Во время процедуры гемодиализа кровь пациента очищается, проходя через специальное одноразовое устройство, называемое диализатор. В основе очистки лежит процесс диализа, основанный на удалении продуктов обмена через полупроницаемую синтетическую мембрану из крови в диализат (так называется жидкость по другую сторону полупроницаемой мембраны диализатора). Через них выводятся продукты обмена и другие ненужные вещества. Такие важные элементы как протеины, эритроциты, лейкоциты остаются в крови, так как диаметр молекул не позволяет пройти через мембрану. Очищенная кровь, пройдя через диализатор, возвращается в организм.
Преимущества: - Вся процедура проходит под контролем специалистов. - Нет необходимости держать дома расходные материалы. - Проводится трижды в неделю, остальное время пациент совершенно свободен. Недостатки : -Процедура может доставить небольшой дискомфорт. -Обязательно соблюдение диеты и питьевого режима. - Устанавливается фистула – сосудистый доступ, ограничивающий физическую нагрузку на соответствующую руку.
Чтобы процедура прошла по плану, нужно заранее сформировать сосудистый доступ, позволяющий забирать и возвращать кровь в достаточном объёме. Это может быть нативная артериовенозная фистула, протез или катетер. Несмотря на безопасность процедуры, иногда могут быть и побочные эффекты, например, снижение артериального давления, тошнота, головная боль.
Показания к проведению процедуры определяет врач, имеющий соответствующую квалификацию. На конечное решение влияет комплекс факторов, связанных с тяжестью нарушения функции почек, например, основное заболевание или причина поражения почек, риск развития угрожающих состояний с отрицательным прогнозом в отношении дальнейшего восстановления и сопутствующие заболевания.
Абсолютных противопоказаний к проведению диализа нет, но могут возникнуть случаи, когда риски превышают ожидаемую пользу. В этих случаях вместо проведения диализа выбирают консервативную терапию.
падение артериального давления, повышение артериального давления, тошнота, рвота, судороги, нарушения сердечного ритма, дисфункция сосудистого доступа, вплоть до тромбоза, кровотечение из мест пункции, тромбозы диализатора и кровопроводящей системы.
