Внутриутробная задержка роста плода Выполнила: Тореева Шахноза
1. Внутриутробная задержка развития плода. 2. Код протокола: Р-О5 3. Код (коды) по МКБ-10: O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности.
1. По времени возникновения: • ранняя форма; • поздняя форма. 2. По типу развития: • симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода; • асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
По времени возникновения: • ранняя форма : развивается до 20 недель беременности, возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом. • поздняя форма : развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдается во второй половине беременности.
1) Материнские факторы *: • многоплодная беременность; • переношенная беременность; • инфекции во время беременности у матери ; • сердечно-сосудистые осложнения ; • преэклампсия или эклампсия; • эндокринные заболевания; • врожденные тромбофилии ; • любая хроническая или длительная болезнь у матери.
Плацентарные факторы: • дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины); • недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного); • аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты);
Внешние факторы: • медикаменты ( варфарин и фенитоин ); • вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества); • проживание выше 3000 м над уровнем моря.
Наследственные факторы: врожденные и хромосомные нарушения, а также врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау ), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомные пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная X или недели беременности.
Диагностические критерии: 1. Показатели фетометрии плода меньше в сравнении со сроком беременности по дате первого дня последней менструации и данным бимануального исследования до 12 недель беременности (точность до 7 дней) или результатам фетометрии первого УЗ-сканирования плода.
2. Прибавка массы тела беременной ниже ожидаемой. 3. ВСДМ меньше, чем характерно для данного срока беременности (на 3 см и более). Настороженность должно вызывать увеличение ВСДМ, не соответствующее прибавке 1 см в неделю, между 20-36 неделями беременности. Несоответствие ВСДМ сроку более 3-4 см должно быть показанием для проведения УЗИ, которое существенно может дополнить клинические данные.
Ведение гравидограммы имеет наибольшую прогностическую значимость для диагностики ЗВУР плода с 24 недель беременности (уровень доказательности В). Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты. Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода в зависимости от срока беременности.
Ультразвуковая биометрия Окружность живота и предполагаемая масса плода менее 10 – ой процентили (уровень доказательности А) – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Биофизические тесты (уровень доказательности С)
Модифицированный биофизический профиль плода (БПП). Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
Измерение количества околоплодных вод Используемые методики для измерения амниотической жидкости: Максимальная глубина вертикального кармана — данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см — как сниженную и > 8 см — как повышенную. Индекс амниотической жидкости – с помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.
Нестрессовая кардитокография – должна использоваться для диагностики ЗВУР плода в комплексе с другими исследованиями. Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
Параметры Нормальный НСТ Атипичный НСТ Аномальный НСТ Базальный ритм • 110-160 уд/мин • 100 – 110 уд/мин • >160 уд/мин <30мин • Ровный базовый • Брадикардия<100 уд/мин • Тахикардия >160 уд/мин за >30мин • Неустойчивый базовый Вариабельность • 6-25 уд/мин (средняя) • ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40 мин. • ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40-80 мин • ≤ 5 за ≥ 80 мин • ≥25 уд/мин > 10 мин • Синусоидальная Децелерации Нет или случайные изменения <30 сек Переменные децелераций продолжительностью 30-60 сек • Переменные децелераций продолжительностью >60сек • Поздние децелерации Акцелерации доношенный плод • 2 акцелерации 15 уд\мин, в теч. 15 сек. • 40 мин. тестирования • 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин • 2 акцелерации 15 уд/мин, в теч 15 сек в течение 80 мин Недоношенный плод (< 32 недель) • 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. • 40 мин тестирования • 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. • 40 -80 мин • 2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 80 мин Действия дальнейшая оценка, основанная на общей клинической картине дальнейшая оценка необходима необходимы срочные действия общая оценка ситуации и дальнейшее обследование БПП. В некоторых случаях потребуется родоразрешение
Допплерометрия маточной артерии – прогностически значима для диагностики ЗВУР плода с 20-24 недели беременности (пульсационный индекс более 95 центили и/или notch (уровень доказательности С). Допплерометрия пупочной артерии – имеет прогностическую значимость для ЗВУР плода с 26 недель беременности, (уровень доказательности А). Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово – плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
• общий анализ крови • общий анализ мочи • количественное определение С-реактивного белка в сыворотке крови • определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) • тромбинового времени (ТВ) • фибриногена
международное нормализованное отношение (МНО) • протромбинового времени (ПВ) • протромбинового индекса (ПТИ) в плазме крови на анализаторе • определение группы крови по АВО системе поликлонами • определение резус-фактора крови
• консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР) • консультация смежных специалистов (терапевт, кардиолог, хирург, пульмонолог, невропатолог, эндокринолог, гематолог, нефролог, травматолог – ортопед, кардиохирург, онколог) по показаниям в случае сопутствующей патологии • гистологическое исследование последа • гемостазиограмма • электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) • определение глюкозы в сыворотке крови ручным методом, определение общего билирубина в сыворотке крови, определение аланинаминотрансферазы ( АЛаТ ), мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке крови на анализаторе • определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови (подтверждающий) методом иммунохемилюминисценции
Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода; Физикальное обследование – измерение ВДМ (несоответствие сроку гестации ); Специфических изменений со стороны лабораторных показателей матери нет.
Инструментальные исследования – КТГ (нарушение базального ритма, вариабельности, децелерации ), УЗИ плода (вес плода менее 10 перцентили) с допплерометрией сосудов МППК (нарушение кровотока); Консультация врача генетика при наличии симметричной формы ЗВУР.
Дифференциальный диагноз – с маловесным для гестационного срока плодом. Вес плода при ЗВУР – менее 10-ой перцентили, наличие нарушение кровотока в сосудах МППК.
Цели лечения : 1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к ВЗРП. 2. Динамический контроль за состоянием матери и плода. 3. Своевременное изменение акушерской тактики (по показаниям).
Немедикаментозное лечение : прекращение курения беременной женщины; Медикаментозное лечение Основные лекарственные средства: • дексаметазон • бетаметазон В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода в сроке гестации 24 – 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В)
Другие виды лечения Альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология) в случаях, когда прогноз для плода при обычном ведении крайне неблагоприятный.
Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям). Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации.
При сроке беременности до 29 нед. + 0дн. – по данным допплерометрии : реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке; – по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн. – по данным допплерометрии : нулевой диастолический компонент в венозном протоке; – по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее При сроке беременности 32нед.+0дн.–33 нед.+6 дн. – по данным допплерометрии : нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины; – по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее При сроке беременности 34 нед. + 0 дн. и более – по данным допплерометрии : нулевой диастолический компонент в артерии пуповины и/или венозном протоке; – по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.
Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения – рождение жизнеспособного новорожденного.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания для плановой госпитализации: • по данным фетометрии вес плода – менее 10-ой перцентили; • по данным допплерометрии МППК – нулевой кровоток в артерии пуповины при сохраненном кровотоке в ductus venosus и/или а. Uterinae – более 95 перцентили и/или Notch в обеих маточных артериях;
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007) Список использованной литературы : 1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth Disturbances: Risk of Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov 3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health – The Investigation and Managment of the Small-For-Gestational-Age Fetus.- Guideline #31, 2002, p.16 4. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p.80 6. Внутриутробная задержка роста плода. – Ярославль.- 2001.- с.21
Всем здоровья!
