Москва 20 20 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Рак предстательной железы. Современная тактика лечения. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Медицинский институт Кафедры Урологии и оперативной нефрологии Преподаватель: к.м.н., доц. Епифанова Майя Владимировна Выполнила : Рыльцева Лидия.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ПЖ) — одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. При этом происходит разрастание ткани транзиторной зоны ПЖ вследствие возрастных гормональных изменений. Аденома ПЖ диагностируется у 60–70% мужчин старше 60 лет Неуклонный рост заболеваемости ДГПЖ объясняется, прежде всего, увеличением продолжительности жизни мужского населения. Ожидается, что по мере старения популяции распространенность ДГПЖ будет увеличиваться на 2 % в год. В распространенности заболевания существуют расовые различия. Имеются сведения о довольно низком уровне ДГПЖ среди чернокожего населения и, наоборот, более в ысоком у жителей Юго-Восточной Азии, в частности Китая и Японии.
Повышение активности 5α- редуктазы в эпителии простатических желез приводит к интенсификации путей внутриклеточного метаболизма тестостерона в 5α- дигидротестостерон. Последний, воздействуя через андрогенные рецепторы и ДНК ядер клеток простаты, определяет активизацию функционирования тканевых факторов роста. Они, в свою очередь, и стимулируют пролиферацию стромальных клеток простаты, приводя к развитию ее гиперплазии.
1 Возраст Что лежит в основе повышения активности 5α- редуктазы, достоверно пока неизвестно. Но считают, что это связано с усилением воздействия эстрогенов, относительное содержание которых по мере старения мужчины возрастает. 2 Наличие функционирующих яичек собенности питания И х удаление, в силу тех или иных причин, приводит к недоразвитию предстательной железы или обратному развитию гиперплазированной простаты. Важное значение в развитии гиперплазии предстательной железы в последнее время уделяют генетическим, наследственным факторам. Их роль в патогенезе заболевания, особенно у относительно молодых людей, активно изучается.
Обструктивные : затрудненное мочеиспускание вялой струей; задержка начала мочеиспускания; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Ирритативные : учащенное дневное и ночное мочеиспускание, императивные позывы, которые могут сопровождаться неудержанием мочи.
развитию инфравезикальной обструкции острой или хронической задержке мочеиспускания, образованию камней мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковым рефлюксам, инфекции мочевыводящих путей, двустороннему уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.
I стадия - компенсированная II стадия – субкомпенсированная III стадия - декомпенсированная КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Сбор анамнеза заполнение анкеты QOL ( Quality of Life качества жизни) заполнение анкеты IPSS ( International Prostate Symptom Score, международная суммарная оценка симптомов заболеваний предстательной железы) Заполнение дневника мочеиспусканий (регистрация суточной частоты и объема мочеиспусканий) Выполнение общего анализа мочи Определение креатинина крови для оценки суммарной функции почек
Исследование уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови Урофлоуметрия Трансабдоминальное УЗИ после мочеиспускания Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) Ультразвуковая и компьютерная микционная цистоуретрография Трансабдоминальное и ТР УЗИ
допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГП (IPSS < 7), ПСА < 1,5 нг /мл и объеме предстательной железы менее 30 см3, а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из–за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль PSA, УЗИ и урофлоуметрии. IPSS опросник
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Оперативное Медикаментозное Малоинвазивные методы • открытые оперативные вмешательства — чреспузырная и позадилонная аденомэктомия ; • трансуретральная электрохирургия ПЖ — трансуретральная моно- и биполярная электрорезекция, биполярная энуклеация гиперплазии ПЖ, трансуретральная вапоризация в физиологическом растворе; • с применением лазера — лазерная вапоризация и лазерная энуклеация гиперплазии ПЖ.. • ингибиторы 5- α- редуктазы ( финастерид и дутастерид ); • α1- адреноблокаторы ( альфузозин, доксазозин, тамсулозин, силодозин и теразозин ); • комбинированные препараты ( тамсулозин + дутастерид ); • препараты растительного происхождения (Экстракт Serenoa repens ). • трансуретральная микроволновая термотерапия; • трансуретральная игольчатая аблация ; • установка простатических стентов и систем UroLift
Трансуретральная резекция
Черезпузырная и позадилобковая аденомэктомия
Трансуретральная резекция ДГПЖ- разновидность эндоскопической электрохирургической операции при которой резекция ткани и коагуляция сосудов проводится электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента- резектоскопа, проведенного по просвету уретры
Лазерная ( гольмиевая ) энуклеация ПЖ ( HoLEP ). Для HoLEP используется лазерная энергия мощностью 30–100 Вт, сфокусированная «на кончике» лазерного волокна, которая позволяет рассекать ткань ПЖ. Доли ДГПЖ отделяются от хирургической капсулы аналогично тому, как это делается указательным пальцем хирурга в ходе открытой аденомэктомии. Коагуляция кровоточащих сосудов обеспечивается лазерным излучением.
Уретральные стенты препятствуют сдавливанию просвета мочеиспускательного канала гиперплазированной тканью простаты, но имеют высокий риск осложнений, связанный с инкрустацией солями, инфекцией и болевым синдромом.
Рак предстательной железы — злокачественная опухоль из элементов железистого эпителия предстательной железы. Предстательная железа (простата) с анатомической точки зрения - это мужская половая железа, основной функцией которой является выработка секрета, входящего в состав спермы. Предстательная железа расположена в передненижней части малого таза под мочевым пузырем. Скорость кровотока в железе достаточно низкая, что способствует развитию инфекционного начала и формированию застойных (конгестивных) изменений в ткани простаты.
Этиология рака предстательной железы напрямую связана с уровнем андрогенов в крови. Тестостерон под воздействием ферментов превращается в дигидротестостерон, который соединяется с рецепторами андрогенов, и этот андрогенрецепторный комплекс стимулирует пролиферацию клеток железы. Рак предстательной железы может развиться при гиперпродукции андрогенов. Андростерон Дегидроэпиандростерон Тестостерон Мужские половые гормоны Циркадные и годичные ритмы тестостерона: график 1 — циркадный ритм тестостерона в зависимости от времени суток; график 2 — циркадный ритм тестостерона в зависимости от времени года. Возрастная динамика секреции общего тестостерона у мужчин
1 Генетическая предрасположенность Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины, один из родственников первой линии (отец или брат) которого болел этим заболеванием, в 2 раза выше, чем в популяции, а если болели два или больше родственников, то риск болезни возрастает в 5-11 раз. 2 Особенности питания Переизбыток жирной пищи так же неблагоприятно влияет на здоровье предстательной железы: в жирной пище содержатся стероловые фракции, которые являются строительным материалом мужских половых гормонов и способствуют их синтезу в организме в большом количестве.
3 4 Этническая принадлежность Афроамериканские мужчины имеют более высокие показатели по раку простаты, чем мужчины других рас. Кроме того, они более склонны к развитию рака простаты в более молодом возрасте и имеют более агрессивные формы заболевания. Сексуальное поведение Нерегулярная половая жизнь, длительное половое воздержание или чрезмерная половая активность.
На первой стадии рак предстательной железы обнаружен только в предстательной железе. Рак предстательной железы первой стадии микроскопичен; его невозможно почувствовать при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ), и его не видно на изображениях предстательной железы. На второй стадии опухоль выросла в предстательной железе, но не распространилась за ее предел Рак предстательной железы третьей стадии распространился вне предстательной железы, но только едва. Рак предстательной железы на третьей стадии поражает близлежащие ткани, такие как семенные пузырьки. На четвертой стадии рак распространился (метастазировал) за пределы предстательной железы на другие ткани. Рак предстательной железы четвертой стадии обычно распространяется на лимфатические узлы, кости, печень или легкие.
Симптомы о б с т ру кц ии Симптомы, связанные с местным ростом опухоли С и мп т о мы, связанные с метастазами Симптомы рака предстательной железы можно разделить на 3 группы
Симптомы обструкции Ослабление и прерывистость струи мочи. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Учащение мочеиспускания. Императивные позывы на мочеиспускание. Стрессовое недержание мочи.
Дальность струи. Чем мощнее она при мочеиспускании, тем меньше вероятность, что вас постигнет эта мужская болезнь. Ярко выраженные затруднения с началом мочеиспускания. Прерывистое мочеиспускание. Слишком частые позывы к мочеиспусканию. После того как помочились, нет чувства облегчения. 1 2 3 4 Многократные ночные 5 м о чеисп у с к ани я. 6 Оценочная шкала: Если дальность струи не превышает 20 см - то ваши дела плохи; 30 см – есть подозрения; 60 см – все в порядке; 70 см – полная безопасность. Если все 6 признаков налицо, следует обратиться к урологу. Контролируй свои функции с помощью теста
Симптомы, связанные с местным ростом опухоли Гемоспермия. Гематурия. Недержание мочи. Импотенция. Боли в надлобковой области и промежности. Кровь в сперме Сперматозоиды
Симптомы, связанные с отдаленными метастазами Боли в костях, пояснице (при обструкции мочеточников). Отёк нижних конечностей (лимфостаз). Параплегия (компрессия спинного мозга). Снижение массы тела. Анемия. Уремия. Кахексия.
1 Пальцевое ректальное исследование Пальцевое исследование позволяет обнаружить опухоль предстательной железы, локализующуюся в периферических отделах, если объём первичного очага превышает 0,2 мл. Выявление патологических изменений в предстательной железе свидетельствует о раке предстательной железы в 15—40% случаев (в зависимости от опыта врача). С помощью этого метода можно выявить бессимптомную опухоль при скрининге только в 0,1—4% случаев.
2 Простатоспецифический антиген 40—49 лет Средний нормальный уровень ПСА составляет 4 нг/мл. Следует учитывать возрастные нормы концентрации этого маркёра: 0-2,5 нг/мл 50—59 лет 60—69 лет 70—79 лет 0-3,5 нг/мл 0-4,5 нг/мл 0-6,5 нг/мл На фоне терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы финастеридом концентрация ПСА снижается, и при этом его нормальным уровнем следует считать 2 нг/мл. При превышении нормальных значений концентрации этого маркёра показана пункционная биопсия предстательной железы. В случаях, когда концентрация ПСА варьирует в диапазоне 4-10 нг/мл у большинства мужчин (в 75% случаев), диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы, а при уровне более 10 нг/мл высока вероятность рака предстательной железы. В то же время у 13,2% мужчин в возрасте 50—66 лет с концентрацией ПСА в крови 3—4 нг/мл при биопсии подтверждают клинически выраженный рак предстательной железы.
3 Трансректалыное ультразвуковое исследование Чаше всего рак предстательной железы при трансректальном УЗИ выглядит как гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы. С увеличением размеров патологических очагов в них могут содержаться как гипоэхогенные, так и гиперэхогенные участки. 37,6% злокачественных новообразований предстательной железы, диагностированных при биопсии, изоэхогенны при трансректальном УЗИ. Трансректальное УЗИ проводят для решения 2 задач. Выявление патологических участков в предстательной железе, подозрительных на рак предстательной железы. Повышение точности трансректальной биопсии предстательной железы.
4 Биопсия предстательной железы При подозрении на рак предстательной железы по результатам хотя бы одного из трёх вышеописанных методов показана биопсия предстательной железы. Стандартной методикой биопсии предстательной железы служит трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ, для выполнения которого чаще используют ректальный датчик с частотой 5,0-8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диаметр 18G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15-20 мм.
4 Биопсия предстательной железы Подготовка больного к биопсии включает следующие мероприятия: Очистительная клизма. Назначение антибактериальных лекарственных средств (ципрофлоксацин в дозе 500 мг в течение 3 сут). Применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку или перипростатическая блокада лидокаином). Повторная биопсия позволяет выявить заболевание у 20% мужчин с отрицательным результатом при первичном гистологическом исследовании. Показания к повторной биопсии перечислены ниже. Сохраняющийся повышенный уровень или увеличение содержания ПСА. Соотношение свободного и общего ПСА менее 0,1. Плотность ПСА более 15%. Тяжёлая дисплазия эпителия: вероятность обнаружения инвазивного рака предстательной железы при повторной биопсии составляет 50-100%.
5 Методы определения распространённости опухоли Для оценки распространённости опухоли (локализованный или экстракапсулярный процесс) используют пальцевое ректальное исследование, методы лучевой диагностики и учитывают факторы прогноза. Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии рака предстательной железы представлены ниже. Трансректальное УЗ И. Точность дифференциальной диагностики стадии Т2 и ТЗ по данным одного трансректального УЗИ низкая; 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируется до операции, в связи с чем это исследование не рекомендовано в качестве единственного метода определения распространённости первичной опухоли. МРТ. Динамическая магнитно-резонансная простатовезикулография с контрастным усилением и использование эндоректальной магнитной катушки — более чувствительный метод диагностики инвазии опухолью окружающих тканей по сравнению с обычной. МРТ: при его проведении можно повысить точность определения стадии рака. КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для определения экстракапсулярной инвазии опухоли. КТ чаще применяют для планирования дистанционной лучевой терапии — оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
6 Методы диагностики метастазов Наиболее точным методом диагностики метастазов в регионарных лимфатических узлах («золотой стандарт») служит двусторонняя тазовая лимфодиссекция. Её производят в тех случаях, когда планируют проведение дистанционной лучевой терапии. Методы диагностики отдалённых метастазов : Сцинтиграфия скелета. УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости. Рентгенография, КТ органов грудной клетки.
Динамическое наблюдение (отсроченное лечение) оправдано за пожилыми больными при выявлении локализованного (T1-T2b, N0, M0) высоко- или умеренно дифференцированного (G≤ 7) РПЖ с высоким риском смерти от сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Опухолеспецифическая выживаемость этих пациентов в течение 10 лет составляет 87 %, а при низкодифференцированных опухолях - 34 %. Активное наблюдение проводится за больными с локализованным РПЖ (T1-T2b, N0, M0) и низким риском прогрессирования (G ≤ 7, ПСА < 10-20 нг /мл).
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Оперативное Медикаментозное Лу ч е в ое Оперативные методы лечения применяются только тогда, когда опухоль еще не дала метастазов. В этом случае выполняется удаление предстательной железы. Если операция выполнена удачно, то это практически гарантирует полное излечение от рака простаты без всяких последствий для здоровья. Медикаментозные методы лечения представляют собой лечение гормонами. Рост опухоли зависит от уровня тестостерона в крови больного. Гормональные препараты снижают или блокируют тестостерон, и это позволяет уменьшить скорость роста опухоли и ее метастазов. Лучевая терапия представляет собой облучение области предстательной железы радиоактивным излучением. Это позволяет снизить скорость роста опухоли, уменьшить вероятность появления метастазов.
Агонисты лютеинизирующего рилизинг гормона (LH-RH) эти препараты препятствуют выработке тестостерона яичками. Антиандрогены : эти препараты блокируют действие мужских гормонов. Например флутамид, бикалутамид, нилутамид. мид. Другие препараты. Препараты, блокирующие выработку тестостерона надпочечниками. Например, кетоконазол, аминоглютетимид.
Двусторонняя орхэктомия (хирургическая кастрация) - основной способ («золотой стандарт») гормональной депривации при РПЖ. Двусторонняя орхэктомия эффективна у 80-85 % больных с первично выявленным гормональночувствительным РПЖ.
Временная (высокодозная) брахитерапия ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Постоянная ( низкодозная ) брахитерапия
Высокотехнологичным методом лечения РПЖ является высокофокусированная ультразвуковая аблация предстательной железы ( High Intensity Focused Ultrasound – HIFU)
Хирургическое вмешательство в объеме радикальной простатэктомии — наиболее радикальный метод лечения, и большинством урологов рекомендуется как метод выбора при лечении локализованного РПЖ. Виды: Радикальная позадилонная простатэктомия. Радикальная перинеальная простатэктомия. Лапароскопическая простатэктомия. Роботассистированная простатэктомия.
Прогноз при раке предстательной железы зависит от стадии болезни, степени дифференцировки опухоли и уровня ПСА. При раке I—II стадии после радикальной простатэктомии и лучевой терапии 5 лет живут без рецидива 70—90% больных, а общая выживаемость составляет 85-97%. При выявлении отдалённых метастазов средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24—36 мес. Диспансерное наблюдение. Через 2 мес после радикальной простатэктомии концентрация ПСА в крови должна нормализоваться. После облучения по радикальной программе уровень ПСА достигает 1 нг/мл по прошествии 16 мес. Наблюдение за больными после проведённого лечения включает следующие мероприятия: Определение концентрации ПСА, пальцевое ректальное исследование и стандартное клиническое обследование каждые 3 мес в течение первого года, каждые 6 мес на протяжении до 3 лет и далее ежегодно. Повышение содержания ПСА после радикальной простатэктомии более 0,2 нг/мл может свидетельствовать о рецидиве заболевания. Пальпируемый плотный узел и рост концентрации ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива. Биопсия под контролем трансректального УЗИ рецидивной опухоли показана, если планируется 2-я линия радикального лечения. При болях в костях показана остсосцинтиграфия (независимо от содержания ПСА в крови).
Первичная профилактика. Специфическая профилактика рака предстательной железы недостаточно разработана. В некоторых исследованиях выявлена положительная роль финастерида (ингибитор 5а-редуктазы), соевых продуктов, ликопина, селена, витамина А в профилактике данного заболевания. Источники селена: морепродукты: морская капуста, гребешки, устрицы, креветки; крупы: овсяная, гречневая; оливковое масло; маслины; бобовые, свиной жир, печень, пшеничные отруби, пивные дрожжи, яйца; кокосовые орехи и фисташки; рис неочищенный; чеснок, грибы (особенно белые), помидоры.
Рекомендовано проводить следующие мероприятия: Снижение калорийности пищи, преимущественно благодаря уменьшению количества животных жиров. Увеличение в рационе растительных продуктов (свежей зелени, фруктов, овощей). Уменьшение потребления раздражающей пищи (большого количества специй, кофе, алкоголя и др.). Ограничение жидкости перед сном (профилактика переполнения мочевого пузыря). Повышенная физическая активность.
Профилактика Вторичная профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний предстательной железы, коррекции гормонального дисбаланса.
