Рентгенодиагностика острой гнойной деструктивной пневмонии у детей СПб МАПО доц. Н.С. Бельчикова
ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ДЕСТРУКТИВНАЯ ПНЕВМОНИЯ – это пневмония, вызванная микроорганизмами, способными выделять экзотоксин, разрушающий легочную ткань ОГДП
в городах - 15-18% в сельской местности – 25-30% Дети, погибшие от ОГДП, составляют 50% детей, умерших от гнойных хирургических заболеваний Летальность:
По этиологии: - грамположительные - грамотрицательные - смешанные По генезу: - первичные (бронхогенные) - вторичные (септические метастатические ) По рентгено-морфологическим признакам - легочная форма - легочно-плевральная форма По распространенности в организме - локальные (ограниченные грудной клеткой) - генерализованные (сепсис, септицемия )
Грамположительные микроорганизмы: стафилококк (СДЛ), стрептококк, пневмококк (?) Грамотрицательные микроорганизмы: синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла (палочка Фридлендера ), легионелла
Некроз стенки бронха Воспаление и некроз перибронхиальной ткани Попадание воздуха в зону некроза – интерстициальная эмфизема Расплавление некротизированной ткани – увеличение очага и появление горизонтального уровня жидкости Вовлечение в процесс плевры
Фаза гнойной инфильтрации и формирования гнойной полости до дренирования ее бронхом (3-5 дней) Фаза дренированного абсцесса (от 3-4 недель до 3-4 мес.) Фаза рубцевания ( 1,5-2 месяца) Исходы ОГДП, требующие хирургического лечения: - формирование вторичной кисты - формирование хронического абсцесса - формирование зоны пневмосклероза с бронхоэктазами - длительное существование бронхо- плеврального свища
Массивность инфильтрата Увеличение объема пораженной доли (выпуклость междолевых границ) Переход через междолевые щели Четкие выпуклые границы инфильтрата в пределах доли Неоднородность тени инфильтрата Нарастание интенсивности инфильтрата в динамике Раннее появление и быстрое нарастание плеврита У детей до 1 года – сегментарная, долевая пневмония Парез кишечника (признак интоксикации)
1 2 Парез кишечника
Фрагмент безвоздушной легочной паренхимы с неровными контурами Эхогенность несколько выше эхогенности печени Воздушная бронхография (признак тенденции к восстановлению воздушности легочной ткани) Сосудистый рисунок в безвоздушном фрагменте хорошо прослеживается
Множественные анэхогенные очаги неправильно округлой формы Размер 3-5 мм, редко до 8 мм Очаги визуализируются на фоне безвоздушной легочной ткани с сохраненным сосудистым рисунком Феномен воздушной бронхографии отсутствует Морфологически - ацинусы, заполненные содержимым, а не собственно очаги деструкции
Участки повышенной эхогенности неправильной формы Расположение – в периферических отделах безвоздушного фрагмента В центральной части гиперэхогенного участка – зона пониженной эхогенности неправильной формы – собственно преддеструктивный субкортикальный очаг Сосудистый рисунок и феномен воздушной бронхографии в очагах не определяются
Увеличение объема пораженной доли Появление неоднородных участков уплотнения в зоне инфильтрации Отсутствие видимых просветов бронхов Плотность в зоне некроза +30…+50 HU, в зоне гнойного расплавления - 5…+5 HU Нечеткость контуров и неправильность формы зон некроза Округлая форма и четкие контуры зон гнойного расплавления Увеличение ВГЛУ
Одиночная полость с небольшой зоной инфильтрации вокруг Одиночная полость с большой зоной инфильтрации Полость, занятая тотальным секвестром Многофокусная деструкция Деструкция по типу стафилококковых булл
Округлая форма Неравномерная толщина стенок Неровный внутренний контур вследствие неодновременного расплавления секвестров Нечеткий наружный контур Зона инфильтрации небольшая, равномерная Высота горизонтального уровня жидкости зависит от расположения полости и состояния дренирующего бронха
1 2 3 4
Секвестры на внутренней поверхности полости
Округлая или неправильная форма Неравномерная толщина стенок Неровный внутренний контур вследствие неодновременного расплавления секвестров Нечеткий наружный контур Зона инфильтрации занимает всю долю и переходит на соседние доли Высота горизонтального уровня жидкости зависит от расположе-ния полости и состояния дренирующего бронха
Клинически - выраженная интоксикация Инфильтрация распространяется на всю долю Отсутствие Р-динамики или увеличение плотности инфильтрата в динамике в течение 5-7 дней Неоднородность структуры на суперэкспонированных снимках или томограммах
1 2 Тотальный секвестр 4 сутки заболевания
3 4 6 сутки 8 сутки
Зона перифокальной инфильтрации небольшая
Массивная инфильтрация, занимающая долю, пере-ходящая на соседнюю долю Немногочисленные круп-ные, либо множественные мелкие полости с жидкостью или без нее В динамике – расплавле-ние перегородок и слияние мелких зон деструкции в крупные полости
Незначительный некроз с нарушением дренаж- ной функции бронха Клинически – легче других вариантов Тонкостенные полости правильной формы на фоне инфильтрации Изменчивость размеров и формы в динамике Внезапное исчезновение при восстановлении бронхиальной проходи-мости
Одна или несколько полостей деструкции в зоне инфильтрации Округлая или неправильная форма Неравномерная толщина стенок Содержимое – воздух и (или) жидкость Объем доли не увеличен Выявляются зоны деструкции от 5-8 мм
Отсутствие просветов бронхов в зоне абсцесса Высокий горизонтальный уровень жидкости Небольшая зона ин- фильтрации вокруг абсцесса
Совокупность крупных (2-3 см) и мелких (3-7 мм) анэхогенных фокусов неправильной формы на фоне безвоздушной паренхимы (повышенной эхогенности) В зоне деструкции сосудистый рисунок, воздушная бронхография не прослеживается
Анэхогенное образование непра- вильной формы Симптом дорзального усиления Неоднородность эхоструктуры содержимого полости Субплевральное расположение Гиперэхогенная «капсула»
Фибриноторакс Пиоторакс Пиопневмоторакс Ограниченный (осумкованный) пиопневмоторакс
Пиопневмоторакс Форма вытянутая овальная, веретеноообразная. Продольный размер преобладает над поперечным На фоне пузырька газа над уровнем жидкости элементы легочного рисунка не видны Виден край коллабированного легкого Бронхи огибают полость Изменяет форму и размеры в зависимости от фазы дыхания Округлая, широкая овальная Равны или поперечный преобладает Виден рисунок наслаивающихся участков легкого Не виден Деформированы, впадают в полость Не изменяет Внутрилегочная полость
Форма вытянутая овальная. Продольный размер преобладает над поперечным На фоне пузырька газа над уровнем жидкости элементы легочного рисунка не видны Виден край коллаби-рованного легкого Бронхи огибают полость
Форма округлая, широкая овальная Продольный и попереч-ный размеры равны или преобладает поперечный Виден рисунок наслаивающихся участков легкого на фоне пузырька газа Край легкого не виден Бронхи деформированы, впадают в полость
Рубцевание (1,5-2 месяца) Формирование вторичной кисты Хронический абсцесс Зона пневмофиброза с бронхоэктазами Бронхо-плевральный свищ
1 2 3
1 3 2 4
3 D - реконструкция
1 2 3
1 1 2 3 4
4 года
1 2 3 4
Тонкостенные полости Ограниченный пневмоторакс
Разные стадии развитития абсцесса
