Рентгенография Ангиокардиография и коронарография Сцинтиграфия Ядерно – магнитный резонанс Компьютерная томография Ультразвуковое исследование
Наиболее современный и информативный метод исследования Лучевая нагрузка на пациента и врача отсутствует Главный недостаток – относительно высокая стоимость исследования
Позволяет получать поперечные срезы тела и с помощью ЭВМ строить объёмные изображения сердца и сосудов Недостаток метода – довольно высокая лучевая нагрузка
Производится с помощью высокопроизводительной гамма - камеры Введенный радиоактивный изотоп позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы Видны особенности кинетики сокращений миокарда и многие другие показатели
Для выявления зон кардиосклероза и ишемии, определения жизнеспособности участков миокарда. Для решения вопроса о назначении коронарографии Проводится в покое и с нагрузочной пробой (велоэргометрия, тредмил, фарм. проба)
Позволяет контрастировать сосуды сердца Производится для выбора тактики лечения и отбора пациентов для возможного аорто-коронарного шунтирования
Пространственная реконструкция шунтов после аорто – коронарного шунтирования
Наиболее простой и общедоступный метод визуализации сердца и сосудов.
Позволяет визуализировать как морфологические так и функциональные изменения миокарда, клапанного аппарата, оболочек сердца, патологию сосудов и окружающих тканей.
Пожалуй самый трудный вопрос в любом разделе лучевой диагностики – разграничение нормы и патологии. Знание разнообразия вариантов нормы, характерных признаков заболеваний сердца и магистральных сосудов – залог и основа успешной врачебной деятельности. Поэтому мы остановимся на данном разделе довольно подробно.
Сердце, cor, представляет полый мышечный орган, принимающий кровь из вливающихся в него венозных стволов и прогоняющий кровь в артериальную систему. Полость сердца подразделяется на 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка. Левое предсердие и левый желудочек составляют вместе левое, или артериальное, сердце по свойству находящейся в нем крови; правое предсердие и правый желудочек составляют правое, или венозное, сердце. Сокращение стенок сердечных камер носит название систолы, расслабление их — диастолы.
Полость перикарда имеет несколько углублений – карманов и синусов
Существуют интерактивные компьютерные программы позволяющие изучать пространственную анатомию сердца с помощью 3 D реконструкций. Высокая цена делает их практически недоступными для студентов
Современные компьютерные технологии позволяют врачу конструировать любые необходимые объемные структуры
Сердце в прямой проекции
Сердце в левой боковой проекции
Трикуспидальный клапан Клапан легочной артерии
Митральный клапан
Справа сверху вниз: Дуга верхней полой вены или восходящей аорты. Правое предсердие Слева: Дуга нисходящей аорты Ствол легочной артерии Ушко левого предсердия Левый желудочек
Венография: Правая подключичная вена Верхняя полая вена Левая подключичная вена
Локализация правого предсердия и его дуги на правом контуре сердца в норме
При увеличении правого предсердия его дуга удлиняется а правый атрио - вазальный угол смещается кверху
Пример выраженной дилатации правого предсердия и других полостей сердца
Расположен спереди сердца, сразу за грудиной и прилежит к ней. В прямой проекции в норме виден только выходной отдел правого желудочка – ствол легочной артерии
Увеличение правого желудочка спереди жестко лимитировано грудиной, поэтому он распластывается на ней и удлиняется, в связи с чем выбухание ствола легочной артерии увеличивается
В прямой проекции увеличение желудочка проявляется удлинением и выбуханием второй дуги левого контура – ствола легочной артерии. В данном наблюдении дуга аорты маленькая. Диагноз: ВПС, открытый артериальный проток
В норме степень прилегания передней стенки правого желудочка к грудине (длина линии А) равна степени «погруженности» сердца в диафрагму (В), А=В =1:1 При увеличении правого желудочка линия А начинает преобладать и соотношение меняется Это явление обычно сочетается со сглаживанием и выбуханием талии сердца
При увеличении правый желудочек прилегает к грудине на более длинном участке, чем в предыдущем случае (можно вернутся на страницу назад), что говорит о его увеличении (гипертрофии)
Оно располагается на задней поверхности сердца В прямой проекции выходит на левый контур ушком, которое образует третью дугу (иногда в норме дуга видна плохо) На схеме предсердие представлено овалом
При увеличении левого предсердия на снимке в прямой проекции дуга его ушка удлиняется (стрелка), правый контур на жестком снимке становится видимым на фоне тени сердца справа (двойная стрелка)
При значительном увеличении левое предсердие уже выступает справа и даёт собственную дополнительную дугу на уровне правого атрио – вазального угла (стрелки)
В норме в боковой проекции пищевод на уровне левого предсердия либо вообще не отклонен, либо отклонен незначительно.
При отклонении пищевода кзади врач сталкивается с необходимостью выяснения причин, вызвавших отклонение
Таким образом о состоянии левого предсердия наиболее достоверно судят по рентгенограмме в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом. В каждом конкретном случае перед врачом стоит следующая задача – решить пострадало ли левое предсердие, и, если пострадало, определить чем это вызвано. С этой целью определяют радиус отклонения контрастированного пищевода. Данный показатель позволяет проводить дифференциальную диагностику митральных пороков сердца. Гипертрофия предсердия – признак стеноза левого атрио – вертрикулярного отверстия, дилатация – признак недостаточности митрального клапана.
Ранее применяли «Пробу Иваницкой» - в правой косой проекции измеряли радиус отклонения пищевода на уровне левого предсердия. Если радиус составлял 4-5 см –это расценивали как признак гипертрофии (стеноза), больше 5 но меньше 7см – сочетание стеноза и недостаточности, и свыше 7 – «чистой» недостаточности. Хотя в настоящее время проба Иваницкой не применяется, общие закономерности отклонения пищевода в левой боковой проекции сохранили свое дифференциально - диагностическое значение.
Сравните рентгенограммы: слева пищевод отклонен по дуге малого радиуса (стеноз), справа по дуге большого радиуса (недостаточность).
Таким образом после обнаружения на снимке в левой боковой проекции отклонения контрастированного пищевода перед врачом возникает задача определения его причины. Возможно два варианта: Отклонение за счет увеличения толщины правого желудочка, который оттесняет все сердце кзади. Локальное отклонение за счет увеличения размеров (толщины) левого предсердия. Для разграничения предложено в качестве «маркера» использовать тангенциальное изображение правой легочной артерии, идущей через средостение к правому легкому. Передняя ее стенка соответствует передней стенке левого предсердия. Найти артерию не всегда просто. Она располагается вблизи задней стенки восходящей аорты.
От передней стенки артерии проводим вспомогательную линию идущую вниз параллельно общему ходу пищевода, а от этой линии – перпендикуляр до наиболее выступающей стенки пищевода. Это и есть сагиттальный поперечник левого предсердия. У мужчин в норме он составляет 4,5 – 5,5 см, у женщин – до 4,5см. Если данный показатель превышен – говорят об увеличении левого предсердия. Если пищевод отклонен, а показатель в норме –это означает, что смещение пищевода вызвано увеличением всего сердца или оттеснением его кзади увеличенным правым желудочком. Потренируемся – смотрите следующую страницу
На левом снимке левое предсердие увеличено (дилатировано), правый желудочек обычный. На правом снимке левое предсердие обычное, правый желудочек увеличен (Преобладание прилегания к грудине над «погруженностью» сердца в диафрагму).
Обзорную рентгенографию органов грудной полости в прямой передней и левой боковой проекции, желательно с контрастированием пищевода Рентгеноскопию сердца (на аппарате с электронно – оптическим преобразователем) для изучения амплитуды сокращений разных полостей. В некоторых редких случаях применяют функциональные пробы Вальсальвы и Мюллера Данное исследование считается рутинным, но оно обеспечивает около 85-90% правильных диагнозов Для уменьшения проекционных искажений фокусное расстояние при выполнении снимков должно составлять 1.5 метра. Зондирование сердца и ангиокардиографию выполняют только в специализированных кардиохирургических центрах перед возможной операцией
Главный анатомический субстрат легочного рисунка – крупные легочные сосуды – артерии и вены.
В настоящее время общепризнанной считается классификация нарушений легочного кровообращения по Tyrner Артериальная гипертензия в этой классификации имеет три стадии, венозный застой – четыре. Существуют разнообразные сочетания, поэтому корректное заключение должно отражать все нюансы картины
Выделяют три стадии гипертензии. Признаки: 1 Ст. Увеличивается дуга ствола легочной артерии (больше 2 см), корневые ветви легочных артерий обычные 2 Ст. К увеличению дуги присоединяется резкое расширение корневых и сегментарных ветвей легочных артерий. 3 Ст. Ствол и корневые ветви расширены, однако благодаря защитной реакции организма (т.н. второй барьер), сегментарные ветви спазмируются, это даёт симптом «скачка калибра» легочных сосудов. При выраженной гипертензии и крупных корнях легкие выглядят обедненными.
Просвет корневых артерий принято измерять на уровне промежуточных бронхов, если корни симметричны - легче это делать справа (стрелки). В норме просвет не превышает 1,5 см, а после 70 лет – 1,7см Расширение просвета –косвенный признак гипертензии
Резко выраженная артериальная гипертензия с выбуханием ствола ЛА, расширением корневых и сегментарных ветвей легочных артерий. Карина выглядит очень «грозной», но по классификации Turner это гипертензия 2-й стадии. Кстати такой ствол и корневые ветви легочных артерии неподготовленные в рентгенологии врачи часто принимают за признаки новообразования легкого, и устанавливают диагноз «Рак легкого с метастазами в лимфоузлы корней»
Выраженная артериальная легочная гипертензия 3-й стадии – резко выбухает ствол и расширены корневые ветви легочной артерии. Сегментарные ветви сужены, из-за чего легочный рисунок в средних и наружных зонах легких обеднен.
В норме, при нормальном легочном кровотоке, вены в нижних отделах легких в несколько раз шире вен в верхних отделах, их кровенаполнение тоже в несколько раз выше, чем вен в верхних отделах. Это связывают с действием фактора гравитации при прямохождении. При повышении давления в венах организм начинает повышать тонус сосудистой стенки и суживать просвет, что и дает следующие, хорошо считываемые на снимках симптомы.
Выделяют 4 стадии венозного застоя: Застой первой стадии – калибр и число легочных вен в нижних отделах становится равен калибру и числу вен в нижних отделах. Вторая стадия – вены в верхних отделах преобладают над нижними (происходит «цефализация» легочного кровотока – его перераспределение в сторону головы). Это проявляется появлением в легких так называемых «Оленьих рогов» Третья стадия – интерстициальный отек легких. Четвертая стадия – альвеолярный отек легких. Необходимо подчеркнуть, что в легочном кровотоке огромная роль принадлежит фактору гравитации, и все эти данные характерны для вертикального расположения тела, в горизонтальном положении вероятны ошибки
Перераспределение венозного кровотока в верхние отделы. С двух сторон видны крупные венозные стволы в верхних отделах легких. Это т.н. симптом «оленьих рогов»
Калибр вен в верхних отделах легких преобладает над нижними (видны крупные стволы) В средних и нижних отделах легких - общее снижение прозрачности легочной ткани, нерезкость очертаний рисунка, снимок выглядит как бы некачественным, «мутным» - это типичная картина интерстициального отека легких (3-я стадия)
Пропотевание жидкой части крови в просвет альвеол называют альвеолярным отеком легких. По формальной картине на рентгенограммах он проявляется точно так же, как и обычная пневмония. Отличия: наличие патологической тени сердца, двусторонность поражения, быстрая динамика (часы, дни), миграция пропотевшей жидкости в другие (нижние) отделы легких после перемены положения пациента в кровати. На снимке в прямой проекции (в положении лежа) жидкость хорошо видна с двух сторон в прикорневых отделах легких, однако на самом деле она локализуется в задних сегментах ( S6) с двух сторон и с корнями не связана. Если пациента посадить - жидкость сместится в нижние отделы легких.
Двусторонний альвеолярный отек легких (4-я стадия венозного застоя). Массивная инфильтрация легочной ткани, множественные сливающиеся между собой тени. Сердце увеличено диффузно, больше левые отделы. Дуги различимы.
Артериальная гипертензия 2-й стадии Венозный застой 3-й стадии Внутри тени сердца виден контур левого предсердия (стрелки)
Левый желудочек образует четвертую дугу левого контура
Все изменения формы и размеров левого желудочка хорошо видны на снимках – четвертая дуга левого контура удлиняется и сильнее выступает в легочное поле.
Для разграничения гипертрофии и дилятации левого желудочка, по аналогии с левым предсердием, оценивают степень и характер выбухания его дуги. Пологая дуга - дилятация, закругленная – гипертрофия. Бывают сочетания, сказать что преобладает - трудно.
Незначительно преобладает дилятация ЛЖ
Грудная аорта и ее ветви в прямой проекции Пространственная МРТ реконструкция
Нормальная грудная аорта в косой проекции Пространственная МРТ реконструкция
Грудная аорта в боковой проекции. МРТ пространственная реконструкция
Отделы нормальной аорты: Восходящая часть. Дуга. Нисходящая часть
Синими стрелками обозначен ток крови из полых вен в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию Красными стрелками – из легочных вен в левое предсердие, левый желудочек и аорту
Найдите и идентифицируйте для себя все 12 отмеченных анатомических структур. При ошибке или трудностях возвратитесь к предыдущим слайдам
Митральная форма Аортальная форма Вертикальная форма Трапециевидная или треугольная форма
Сердечная тень занимает не более 1/3 поперечника грудной клетки (на уровне кардио-диафрагмальных углов) Вторая и третья дуги слева не более 2 см длиной Талия сердца хорошо выражена Контур дуги левого желудочка не доходит до левой среднеключичной линии на 1 см Правый атрио-вазальный угол расположен на ½ общей высоты сердечно-сосудистой тени Контур дуги правого предсердия расположен не более чем 1,5 см от правого контура позвоночника
Признаки : Сглаживание или даже выбухание талии сердца (второй и третьей дуг слева) Смещение правого атрио-вазального угла кверху за счет увеличения правого предсердия и уменьшения диаметра восходящей аорты Общие размеры сердца увеличиваются Левый желудочек может увеличиваться (не всегда) Обычно видны нарушения гемодинамики в малом круге
Признаки: Подчеркнутая талия сердца Увеличение внешних размеров левого желудочка Смещение правого атрио – вазального угла книзу Гемодинамика в малом круге практически не страдает
Признаки: Сглаживание контурных дуг сердца (отдельные дуги не дифференцируются) Уменьшение общей площади и объема сердца Наличие диффузной патологии в легких, обычно с артериальной легочной гипертензией
Признаки: Выраженное увеличение размеров срединной тени Отдельные дуги сердца не различимы Как правило - резкое ослабление пульсации контуров
Со стороны сердца и крупных сосудов например: Гипертрофия или дилатация полостей Изменение амплитуды пульсации Со стороны малого круга кровообращения: Перераспределение легочного кровотока между верхними и нижними венами Наличие артериальной легочной гипертензии и венозного застоя
Самый частый признак - увеличение внешних размеров полостей сердца. Наиболее часто это вызвано: Увеличением толщины стенки полости (миокарда) – гипертрофией Увеличением объема какой-либо полости сердца – дилатацией (обычно сопровождается истончением стенки) (Редко встречаются другие причины, например аневризма сердца, опухоли и т.п. состояния) На обзорном снимке отличить данные болезни возможно только по косвенным признакам
Гипертрофия дает закругление дуги (в данном случае левого желудочка) Для дилатации характерна удлиненная пологая дуга Это же правило характерно и для других полостей сердца
Гипертрофия возникает при повышенной нагрузке на миокард вследствие увеличения давления в полости желудочка. Наиболее часто гипертрофию стенки желудочка вызывают повышение давления в следующей полости или сосуде, а также механическое препятствие на пути оттока крови из данной полости. Гипертрофия свидетельствует о полной или частичной компенсации миокардом повышенных нагрузок.
Дилатация - это расширение любой полости сердца, как правило, с истончением стенок. Состояние развивается вследствие частичного возвращения крови в момент диастолы (расслабления сердца), через плохо смыкающийся клапан, назад в полость. Степень дилатации отражает как объем регургитации, так и резервные возможности сердечной мышцы.
Наличие какой - либо определенной патологической формы сердечной тени еще не означает существование у данного пациента соответствующего порока. Сочетанные и комбинированные пороки могут резко искажать «стандартную» рентгеновскую картину. Достоверная дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца без зондирования и контрастных методов исследования (ангиокардиографии), как правило, невозможна.
Некоторые заболевания имеют настолько характерную картину, что спутать их с чем-либо практически невозможно. Примером могут служить: Констриктивный перикардит (панцирное сердце) Коарктация аорты с коллатералями через межреберные артерии. Наличие у пациента кардиостимулятора Состояние после протезирования клапанов
Особая примета - наличие обызвествления по периферии тени сердца.
При сужении аорты в области дуги - кровь из правого плечеголовного ствола, через внутреннюю грудную артерию и межреберные артерии, возвращается назад в аорту, ниже места сужения. Это приводит к расширению (обычно правых) межреберных артерий, что вызывает местную атрофию нижних краев задних отрезков ребер от постоянного давления артериями.
Признаки: Наличие узур в нижних краях задних отрезков ребер, больше справа Гипертрофия левого желудочка сердца
На снимке хорошо виден кардиостимулятор в левом легочной поле. Обычно его располагают в мягких тканях грудной клетки спереди
Из инородных тел сердца на практике чаще всего встречаются фрагменты катетеров из подключичной вены или огнестрельные ранения. Пример казуистики – отломок инъекционной иглы мигрировавшей в сердце с током крови. Белой стрелкой отмечен кальциноз аортального клапана
Известь может откладываться в стенке любого сосуда, например в стенке аорты, в коронарных артериях. Наличие извести указывает на нарушение питания какого-либо слоя стенки, предшествующий некроз с благополучным исходом. Наиболее часто это следствие атеросклеротического процесса. Обызвествление створок клапанов сердца можно увидеть только при специальной прицельной рентгеноскопии с ЭОП. На снимках они, как правило, не видны. Обнаружение данного симптома – признак стеноза соответствующего отверстия.
Массивное обызвествление внутри стенок нисходящей аорты дает фрагментированную полосовидную тень на контуре сосуда.
Аортальная форма сердца Резко дилятирован левый желудочек Диффузно значительно расширена аорта Талия сердца подчеркнута, хотя перекрывается аневризмой нисходящей аорты Заключение – диффузное снижение тонуса миокарда на фоне недостаточности аортального клапана, атеросклероз аорты, с выраженным ее расширением по типу протяженной цилиндрической аневризмаы
Митральная форма сердца Выбухает ствол легочной артерии – выходной отдел правого желудочка Дуга аорты маленькая Гипертрофировано левое предсердие, его контур виден внутри тени сердца в области атрио – вазального угла справа Левый желудочек незначительно дилатирован В малом круге кровообращения артериальная гипертензия и венозный застой второй стадии Заключение: митральный стеноз
Треугольная форма Так как на обзорном снимке не видна внутренняя структура срединной тени, данной методикой невозможно разграничение экссудативного перикардита и выраженного диффузного снижения тонуса миокарда
УЗИ полностью преодолевает затруднения Хорошо виден анэхогенный слой жидкости окружающий сердце
Протез аортального клапана (рис. слева) Протез митрального клапана (рис. справа)
В данном примере резко выраженный метатуберкулезный кифосколиоз делает адекватную оценку сердца невозможной
Новообразования средостения Расширенный пищевод с жидким содержимым, который выходит на правый контур средостения
В ряде наблюдений сердце страдает вторично, его могут смещать процессы в плевральной полости, патологические состояния диафрагмы и т.п. Верхний рисунок – смешение сердца вправо экссудативным плевритом Нижний рисунок – левосторонняя диафрагмальная постравматическая грыжа
Данный симптом может быть вызван гиповентиляцией левого легкого, вздутием правого или, как в данном случае, S -образным - сколиозом
Возможности лучевых методов в кардиологии имеют определенный предел, свой для каждой методики. Достоверная диагностика возможна только с использованием всего арсенала методов, причем в определенной оптимальной последовательности. На практике в лечебной сети широко применяются только рентгенологическое исследование и УЗИ, остальные либо дороги, либо технически недоступны. Отсутствие патологических признаков на рентгенограмме еще не говорит об истинном отсутствии патологии. Многие заболевания, особенно не сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами в малом круге, данным методом диагностированы или исключены быть не могут. Приводим таблицу с возможной патологией встречающейся при определенной форме сердечной тени
Форма сердца Нормальная Митральная Аортальная Вертикальная Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с малым сбросом крови Открытый артериальный проток небольшого диаметра (ОАП) Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) Тетрада Фалло Аномальный дренаж легочных вен Аномалии дуги аорты Митральные пороки (стеноз, недостаточность), комбинированные и сочетанные ДМПП Тетрада Фалло ОАП Стеноз легочной артерии Гипертоническая болезнь. Атеросклеротический кардиосклероз Аортальная недостаточность Аортальный стеноз Сочетанные и комбинированные аортальные пороки Коарктация аорты Триада Фалло Тетрада Фалло Хроническое легочное сердце
Для каждой формы сердца разработаны стандартные алгоритмы действий врача. Четко следуя алгоритму можно устанавливать диагноз с вероятностью 85-90% Врожденных пороков сердца великое множество, но большинство из них можно сгруппировать в определенные виды, на которых мы остановимся только в общих чертах
1 Определить увеличено ли левое предсердие. Увеличено - 2А, Не увеличено - 2Б 2А Увеличен ли левый желудочек Увеличен-3А, не увеличен – митральный стеноз 2Б Увеличен ли правый желудочек? Да -3Б, Нет – сердце при тиреотоксикозе. 3А Есть ли расширение восходящей аорты? Да – Комбинированный митрально-аортальный порок, Нет - 4 3Б Что в легких – Эмфизема – «Легочное сердце» Грубые нарушения гемодинамики – Врожденный порок 4 Грубые нарушения гемодинамики в малом круге: Есть – Стеноз митрального отверстия, Нет -митральная недостаточность или ее преобладание
1А Определить наличие удлинения и расширения аорты: Да 2, Нет – Инфаркт миокарда, кардиосклероз. 2 Увеличено ли левое предсердие? Да – Комбинированные митрально – аортальный порок. Нет – 3. 3 Отложение извести в аортальном клапане Есть – Стеноз аортального клапана. Нет – 4. 4 Увеличение левого желудочка. Нет – Атеросклероз аорты. Да – 5. 5. Характер пульсации сердца и аорты: Без особенностей или углубленная – Гипертоническая болезнь. Глубокая и медленная – Аортальный стеноз или его преобладание. Глубокая и быстрая – Аортальная недостаточность или ее преобладание.
Данный синдром дают всего два состояния: скопление жидкости в полости перикарда и диффузное мышечное поражение миокарда со снижением его тонуса. Пульсация контуров срединной тени в обоих состояниях ослаблена. Достоверных рентгеновских дифференциальных признаков нет, косвенным признаком может служить изменение при экссудативном перикардите формы срединной тени при перемене положения тела – стоя и лежа. Для разграничения необходимо произвести ультразвуковой исследование на любом двухмерном ультразвуковом сканнере – жидкость в полости перикарда, при ее наличии, видна с высокой достоверностью.
Необходимо разграничение двух вариантов: Нормальное сердце у пациента астенического телосложения с удлиненной грудной клеткой; Так называемое «легочное сердце», которое развивается у лиц с длительно существующей эмфиземой и хроническим бронхитом. Главное внимание в таких случаях нужно уделять наличию диффузной патологии легких. Важное значение имеют признаки артериальной легочной гипертензии (диаметр корневых ветвей легочных артерий, выбухание ствола) – при их наличии считают, что у пациента «легочное сердце».
