Елена Ивановна Емелина Доцент кафедры госпитальной терапии № 2 РНИМУ
Умение определять режим, позицию и срезы по различным осям сердца. Умение обозначать структуры и камеры сердца. Умение выделять патологию различных структур и камер сердц а.
Эхокардиография – широко распространенная современная ультразвуковая методика, применяемая для диагностики многообразной сердечной патологии. Эхокардиография является частью одного из наиболее распространенных способов лучевой диагностики – ультрасонографии. Эхокардиография представляет собой рутинный, простой и бескровный метод диагностики заболеваний сердца, основанный на способности ультразвукового луча проникать через ткани и отражаться от них.
Ультразвук - это часть звукового спектра выше порога слышимости человеческого уха - волны с частотой свыше 20000 Гц. Ультразвук генерируется датчиком, затем отражается от элементов биологического объекта.
D- режим, М-режим B- режим, С-режим М-режим, В-режим.
Основным компонентом ультразвукового датчика является один или несколько пьезоэлектрических кристаллов. Подача электрических сигналов на пьезокристалл приводит к серии его механических колебаний, способных генерировать ультразвуковые волны. Для эхокардиографических и сосудистых исследований применяются так называемые фазовые датчики. Они состоят из множества пьезокристаллических элементов - от 32 до 128.
парастернальная, апикальная, эпигастральная, супрастернальная аксиллярная, среднеключичная, апикальная, надключичная подключичная, эпигастральная, парастернальная, апикальная
Ультразвуковые волны генерируются датчиком в импульсном режиме, т.е. каждую 1 секунду испускается ультразвуковой импульс продолжительностью 0.001 сек. Остальные 0.999 сек датчик работает как приемник ультразвуковых сигналов, отражающихся от структур сердца.
Генерирует ультразвуковые импульсы. Принимает отражения ультразвуковых сигналов от структур тканей сердца. Является и генератором ультразвуковых импульсом, и приемником отраженных сигналов. 6 из 84
1 - парастернальный, 2 - апикальный, 3 - эпигастральный, 4 – супрастернальный Основные доступы трансторакальной ЭхоКГ
эхокардиографическое изображение структур сердца в М-режиме эхокардиографическое изображение структур сердца в В-режиме
эхокардиографическое изображение структур сердца в М-режиме эхокардиографическое изображение структур сердца в В-режиме
В-режим М-режим
Эхокардиография в В-режиме, парастернальная позиция, длинная ось.
Парастернальное положение датчика, поворот на 90 о вокруг вертикальной оси Схема получения изображения из пара- стернальной позиции по короткой оси (уровень основания сердца)
Ао – на уровне концов створок аортального клапана, МК (о) – на уровне оснований створок митрального клапана, МК (к) - на уровне концов створок митрального клапана, ПМ – на уровне папиллярных мышц, верх – на уровне верхушки
Короткая ось сердца на уровне аортального клапана Ао – аорта, КлЛА – клапан легочной артерии, ПЖ – правый желудочек, ТрКл – трехстворчатый клапан, ПП – правое предсердие, ЛП – левое предсердие, ЛА – легочный ствол, ЛКС – левая коронарная створка аортального клапана, ПКС - правая коронарная створка аортального клапана, НС – некоронарная створка
Короткая ось сердца на уровне аортального клапана Ао – аорта, КлЛА – клапан легочной артерии, ПЖ – правый желудочек, ТрКл – трехстворчатый клапан, ПП – правое предсердие, ЛП – левое предсердие, ЛА – легочный ствол, ЛКС – левая коронарная створка аортального клапана, ПКС - правая коронарная створка аортального клапана, НС – некоронарная створка
ПЖ – правый желудочек сердца, ЛЖ – левый желудочек сердца, ПСМК – передняя створка митрального клапана, ЗСМК – задняя створка митрального клапана.
ПЖ – правый желудочек сердца, ЛЖ – левый желудочек сердца, ПСМК – передняя створка митрального клапана, ЗСМК – задняя створка митрального клапана.
ПЖ – правый желудочек сердца, ЛЖ – левый желудочек сердца,
ПЖ – правый желудочек сердца, ЛЖ – левый желудочек сердца,
6 из 84 Дает возможность визуализации сердца по длинной и коротким осям. Дает возможность визуализации сердца в четырехкамерной и двухкамерной проекциям. Дает возможность выявить тромб в ушке левого предсердия.
6 из 84 Дает возможность определить направления потока крови. Обеспечивает визуализацию сердца и возможность описания анатомических структур. Оба положения верны.
М-режим - графическое изображение движения каждой точки би о л о гического объекта, через который проходит ультразвуковой луч. Это дает возможность оценить тонкие движения клапанов и стенок сердца, а также рассчитать основные параметры гемодинамики.
Наложение курсора изображение в В-режиме из парастернального доступа по длинной оси Изображение в М-режиме М-режим, корень аорты М-режим, митральный клапан М-режим, средняя часть ЛЖ
ПГС – передняя грудная стенка, ПЖ – полость правого желудочка, АО – аортальный клапан, ЛП – левое предсердие
М-режим, парастернальная позиция датчика, уровень створок МК МК – митральный клапан, ПСМК – передняя створка митрального клапана, ЗСМК – задняя створка митрального клапана
ПГС – передняя грудная стенка, ПЖ – правый желудочек, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЛЖ – полость левого желудочка, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка.
6 из 84 Дает возможность увидеть все камеры сердца на одном изображении. Это графическое изображение движения точек биологического объекта, через который проходит ультразвуковой луч. Применяется для выявления аневризм верхушки левого желудочка сердца.
Способ измерения скорости и определения направления потоков крови в полостях сердца и сосудах. Метод основан на эффекте К. Дж. Допплера, описанном им в 1842 г. (С. J. Doppler, 1842). Суть эффекта: если источник звука (и любых других волн) находится в неподвижном состоянии, то длина волны, генерируемая им, и ее частота остаются постоянными. Если источник звука движется в направлении воспринимающего устройства или уха человека, то длина волны уменьшается, а ее частота возрастает. Если же источник звука перемещается в сторону от воспринимающего устройства, то длина волны возрастает, а ее частота падает.
Датчик состоит из двух устройств: генератора, непрерывно продуцирующего ультразвуковые волны с постоянной частотой, и также непрерывно действующего приемника. Постоянно-волновая допплерография дает возможность рассчитать степень стенозирования клапанов (величину перепада на клапанах и площадь отверстия митрального клапана.
Стеноз устья аорты, апикальная пятикамерная позиция
В отличие от постоянно-волнового режима, при импульсно-волновом режиме, один и тот же датчик генерирует ультразвук и принимает его. Ультразвуковой сигнал (импульс) продолжительностью 0.001 сек продуцируется им один раз в секунду, а остальные 0.999 сек тот же датчик работает как приемник ультразвукового сигнала. Применение импульсного датчика позволяет измерить скорость движения крови в заданном объеме крови.
Нормальный трансмитральный поток в режиме импульсно-волновой допплерографии
6 из 84 Метод визуализации аномальных структур в полости левого желудочка сердца. Основан на способности ультразвука проникать через полые органы, заполненные воздухом. Способ измерения скорости и определения направления потоков крови в полостях сердца и сосудах.
Вид допплеровского исследования, при котором скорость и направление потока кодируется определенным цветом (чаще всего в сторону датчика красным, от датчика – синим). Задачами цветового допплеровского сканирования является выявление регургитации на клапанах и внутрисердечных шунтов, а также полуколичественная оценка степени регургитации.
Допплеровский сигнал, отражающийся от миокарда, створок и фиброзных колец клапанов и т.д., имеет значительно меньшую скорость и большую амплитуду, чем получаемый от частиц в кровотоке. Скорости и амплитуды сигнала, характерные для кровотока отсекаются с помощью фильтров, и получают двумерное изображение или М-режим, на которых с помощью цвета определяется направление и скорость движения любого отдела миокарда или фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. Метод используется для выявления асинхронии сокращения (например, при феномене Вольфа-Паркинсона-Уайта), изучения амплитуды и скорости сокращения и расслабления стенок левого желудочка для выявления региональных дисфунций, возникающих, например, при ишемии, в т.ч. при стресс-тесте, производящегося с помощью добутамина.
Апикальная четырехкамерная позиция
измерение толщин стенок левого желудочка определение направления тока крови определение наличия зон нарушенной сократимости миокарда
Четырехкамерная позиция от верхушки ЛЖ
В-режим, длинная ось парастернальной позиции В-режим, четырехкамерная позиция от верхушки сердца
В-режим, длинная ось парастернальной позиции
Апикальная четырехкамерная позиция ЛЖ
В-режим, четырехкамерная позиция от верхушки сердца
В-режим, длинная ось парастернальной позиции В-режим, четырехкамерная позиция от верхушки сердца
В-режим, четырехкамерная позиция от верхушки сердца
В-режим, четырехкамерная позиция от верхушки сердца
1 – диаметр аорты (Ао) в см, 2 – размер левого предсердия (Лпр) в см
Гипертрофия ЛЖ. Стенки ЛЖ утолщены. Нормальная толщина стенок ЛЖ В-режим, длинная ось парастернальной позиции
М-режим, измерение толщины стенок 1 – толщина передней стенки ПЖ (Тпж) в см, 2 – толщина межжелудочковой перегородки (Тмжп) в см, 3 – толщина задней стенки ЛЖ (Тзс) в см
Критерии ГЛЖ: Мужчины: ИММЛЖ > 116 г/м 2 Женщины: ИММЛЖ > 104 г/м 2 М-режим: Формула Penn: ММЛЖ (г) = 1,04([КДРлж+Тзс+Тмжп] 3 – [КДРлж] 3 )-13,6 Формула АОЭ: ММЛЖ (г) = 0,8{1,04([КДРлж + Тзс + Тмжп] 3 – [КДДРлж] 3 )} + 0,6 ИММЛЖ = ММЛЖ/ППТ (ИММЛЖ – индекс массы миокарда) Эхокардиография в диагностике ГЛЖ Межжелудочковая перегородка Задняя стенка КД Р ЛЖ Т МЖП Т ЗС ЭКГ
6 из 84 Объем полости левого желудочка сердца. Индекс массы миокарда левого желудочка сердца. Оба этих показателя.
Конечно-диастолический объем ЛЖ (КДОлж, мл) – объем ЛЖ в конце диастолы. Конечно-систолический объем ЛЖ (КСОлж, мл) – объем ЛЖ в конце систолы. Ударный объем ЛЖ = КДОлж – КСОлж – объем крови, выбрасываемый ЛЖ за одно сокращение (мл). Сердечный выброс (СВ, минутный объем сердца) – объем крови, перекачиваемый сердцем за 1 мин (л/мин). Ударный индекс – УО/ППТ (площадь поверхности тела) (мл/м 2 ). Сердечный индекс СВ/ППТ (л/минм 2 ). Фракция изгнания = (УО/КДО)*100% (ФИ%) Оценка локальной сократимости и ее нарушений. Оценка трансмитрального потока и движений фиброзного кольца митрального клапана по импульсному и тканевому допплеру
М-режим, измерение размеров ЛЖ 1 – конечно-диастолический (КДРлж) и 2 – конечно-систолический размеры (КСРлж) в см, конечно-диастолический размер правого желудочка (КДРпж) в см.
6 из 84 Отношение ударного объема к конечному диастолическому объему левого желудочка сердца, выраженное в процентах. Отношение ударного объема сердца к минутному объему сердца. Отношение минутного объема сердца к поверхности тела.
( H.Feigenbaum, 1999) 4 – нижний базальный, - 5 – задний базальный, 6 – боковой базальный, 7 - передний базальный, 8 – задний промежуточный, 9 – перегородочный промежуточный, 10 – нижний промежуточный, 11 – передний промежуточный, 12 – боковой промежуточный, 13 – перегородочно-верхушечный,14 - верхушечно-боковой, 15 – нижне-верхушечный, 16 – передневерхушечный. Сегменты: 1 – переднеперегородочный промежуточный, 2 –переднеперегородочный базальный, 3 - перегородочный базальный,
В-режим, четырехкамерная позиция от верхушки сердца Цветной допплер Схема
В-режим, длинная ось парастернальной позиции
инфекционный эндокардит (при низкой информативности чрезгрудной эхокардиографии, во всех случаях эндокардита искусственного клапана сердца, желательно при эндокардите аортального клапана для исключения парааортального абсцесса), ишемический инсульт, ишемическая мозговая атака, случаи эмболий в органы большого круга (особенно у лиц младше 50 лет), осмотр предсердий перед восстановлением синусового ритма (особенно при наличии клиники тромбоэмболий в анамнезе и при противопоказании к назначению антикоагулянтов), искусственные клапаны сердца (при плохом самочувствии пациента даже при нормальной трансторакальной эхокардиографии, для определения степени и причины митральной регургитации, подозрении на эндокардит),
5. пороки клапанов сердца (для определения вида хирургического лечения), 6. дефект межпредсердной перегородки (для определения размера и вариантов хирургического лечения), 7. болезни аорты (для диагностики расслоения аорты, интрамуральной гематомы), 8. интраоперационный мониторинг (для мониторирования функции левого желудочка сердца, для выявления остаточной регургитации по окончании клапансохраняющей кардиохирургической операции, для исключения наличия воздуха в полости левого желудочка по окончании операции на сердце), 9. плохое «ультразвуковое окно», исключающее трансторакальное исследование (должно быть крайне редким показанием).
В-режим, длинная ось сердца.
Короткая ось сердца на уровне аорты
В- режим, четырехкамерная позиция
Больной после изолированного митрального протезирования Акустическая тень от протеза закрывает левое предсердие
ЧПЭХО-КГ Тот же больной. Двухстворчатый механический протез в митральной позиции. Левое предсердие доступно осмотру.
ЧПЭхоКГ То же + цветной допплер. Транспротезная регургитация в пределах нормальных значений.
Короткая ось сердца на уровне аорты
Короткая ось сердца на уровне аорты, цветовой допплер
короткая ось аортального клапана длинная ось восходящего отдела аорты.
короткая ось нисходящего отдела аорты + цветовой допплер короткая ось нисходящего отдела аорты
