нормальная анатомия сердца
СЕРДЦЕ
С ердце - полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса. У взрослого его объем и масса составляют в среднем для мужчин 783 см куб. и 332 г, для женщин - 560 см куб. и 253 г. Ф орма определяется возрастом, полом, телосложением, здоровьем, др. факторами. В упрощенных моделях описывается сферой, эллипсоидами, фигурами пересечения эллиптического параболоида и трехосного эллипсоида.
С ердце состоит из четырех камер - LA и RA, LV и RV, разделенных перегородками. В RA входят полые, в LA - легочные вены. Из RV и LV выходят, соответственно, легочная артерия (легочный ствол) и восходящая аорта. RV и LA замыкают SHCC, LV и RA - BCC.
С ердце расположено в нижней части переднего средостения, большая часть его передней поверхности прикрыта легкими. С впадающими участками полых и легочных вен, а также выходящими аортой и легочным стволом оно покрыто сорочкой (перикардом). В полости перикарда содержится небольшое количество серозной жидкости.
Вид спереди. Перикард (pericarium) удален. 1-дуга аорты; 2-левая легочная артерия; 3-легочный ствол; 4-левое ушко; 5-нисходящая часть аорты; 6-артериальный конус; 7-передняя межжелудочковая борозда; 8-левый желудочек; 9-верхушка сердца; 10-вырезка верхушки сердца; 11-правый желудочек; 12-венечная борозда; 13-правое ушко; 14-восходящая часть аорты; 15-верхняя полая вена; 16-место перехода перикарда в эпикард; 17-плечеголовной ствол; 18-левая общая сонная артерия; 19-левая подключичная артерия.
Вид сзади. 1-дуга аорты; 2-верхняя полая вена; 3-правая легочная артерия; 4-верхняя и нижняя правые легочные вены; 5-правое предсердие; 6-нижняя полая вена; 7-венечная борозда; 8-правый желудочек; 9-задняя межжелудочковая борозда; 10-верхушка сердца; 11-левый желудочек; 12-венечный синус (сердца); 13-левое предсердие; 14-верхняя и нижняя левые легочные вены; 15-левая легочная артерия; 16-аорта; 17-левая подключичная артерия; 18-левая общая сонная артерия; 19-плечеголовной ствол. 1 2 3 4 5 6 7 8
ПРАВОЕ СЕРДЦЕ В правом предсердии выделяют медиальную, переднюю, верхнюю, заднюю и латеральную стенки, а также три отдела - синус полых вен, собственно RA и правое ушко. Объем у взрослых колеблется от 100 до 180 см3. Через правое предсердно-желудочковое отверстие оно сообщается с RV.
П равый предсердно-желудочковый клапан включает фиброзное кольцо, прикрепляющиеся к нему три створки (переднюю, заднюю и перегородочную), а также соединяющие его с сосочковыми мышцами сухожильные нити. По числу створок клапан называют трехстворчатым. К каждой сосочковой мышце прикреплено три-шесть сухожильных нитей.
Д иаметр правого предсердно-желудочкового отверстия в физиологических условиях колеблется в пределах (20 - 40) мм. Иногда могут быть добавочные створки. Длина сосочковых мышц - (5 - 30) и диаметр - (3 - 15) мм.
В ходной отдел правого желудочка содержит элементы правого предсердно-желудочкового клапана. Объем в диастолу у взрослых составляет (150-240) см3. Выделяют переднюю, заднюю и медиальную стенки желудочка.
В нутренний рельеф стенок представлен мясистыми трабекулами (13), сосочковыми мышцами (11), мышечными гребнями. Основания сосочковых мышц располагаются в толще трабекул. Медиальной стенкой служит межжелудочковая перегородка (SIV).
В ыходной отдел правого желудочка направлен вверх и влево, сужаясь, переходит в легочный ствол, называемый в начальной части артериальным конусом. В основании легочного ствола расположен клапан, состоящий из трех полулунных лепестков
ЛЕВОЕ СЕРДЦЕ Л евое предсердие располагается позади легочного ствола и восходящей аорты. Отделяется от правого предсердия передней и задней межпредсердными бороздами, от LV - венечной бороздой.
ЛЕВОЕ СЕРДЦЕ В ыделяют верхнюю, заднюю, латеральную, переднюю и медиальную стенки, а также три отдела, в которые входят синус легочных вен, собственно полость предсердия и левое ушко. Внизу предсердие соединяется через левое предсердно-желудочковое отверстие с LV. В области верхней стенки предсердия находятся устья легочных вен - чаще четыре, реже пять.
М ежпредсердная перегородка является медиальной стенкой предсердия. Левое ушко прикрывает боковую поверхность предсердия и легочный ствол. Миокард ушек RA и LA при сокращении способствует открытию предсердно-желудочковых отверстий.
У шки обусловливают также присасывающую функцию сердца, служат дополнительным резервуаром и биологическим амортизатором для крови, притекающей в предсердия. Объем левого предсердия составляет (110 - 130) см3
О бъем левого желудочка составляет (140 - 210) см3. Различают медиальную, переднюю и заднюю стенки, имеющие развитую мускулатуру, с наружным, средним и глубоким слоями. Волокна наружного и глубокого слоев для RV и LV общие, средний окружает LV отдельно.
Н а передней поверхности сердца мышечные пучки наружного и глубокого слоев идут справа налево и сверху вниз, на задней - слева направо. Волокна среднего слоя располагаются циркулярно. Этот слой в LV развит больше, чем в RV, его стенки толще.
В нутренняя поверхность передней стенки LV имеет сеть мясистых трабекул, по сравнению с RV они тоньше и короче. У основания трабекулы располагаются вертикально, ниже идут косо вниз справа налево. На внутренней поверхности задней стенки располагаются мясистые трабекулы и задняя сосочковая мышца. Обычно размер передней сосочковой мышцы больше, чем задней. Длина сосочковых мышц колеблется от 10 мм до 50 мм, а диаметр от 2 мм до 25 мм.
М ежжелудочковая перегородка является медиальной стенкой LV и представляет собой хорошо выраженный мышечный пласт, разделяющий его полости. Она образует мышечные слои обоих желудочков, однако со стороны левого это участие более выражено.
М еста резкого искривления внутренней поверхности LV - области перехода передней и задней стенок в SIV и сосочковые мышцы - называют анатомическими концентраторами напряжений. Здесь в систолу сердца концентрируются напряжения, которые могут иметь клиническое значение.
Л евое предсердно-желудочковое отверстие имеет овальную форму, в основании содержит фиброзное кольцо, к которому прикрепляются две (передняя и задняя) створки клапана. Передняя створка больше задней. Свободными краями они обращены в полость левого желудочка. К ним прикрепляются сухожильные хорды, берущие начало от передней и задней сосочковых мышц, а также от части эндокарда.
О т каждой из сосочковых мышц отходит по пять-девять хорд. Число створок может быть больше двух. Диаметр предсердно-желудочкового отверстия в физиологических условиях составляет от 15 мм до 30 мм. Далеко не всегда происходит полное смыкание створок клапана, что, однако, не отражается на насосной функции сердца.
У часток выходного отдела LV, расположенный под устьем аорты и ограничен передней створкой митрального клапана, называют артериальным (аортальным) конусом или выводным трактом, в отличие от остальной части полости желудочка, именуемой вводным трактом. Тем самым вся полость желудочка как бы разделяется на две подобласти, играющие решающую роль в приеме крови из предсердия и изгнании через аорту в BCC.
Ф иброзное кольцо аорты находится в месте перехода артериального конуса в восходящую часть аорты, начальный отдел которой называется луковицей. В ней определяются три углубления - аортальные синусы, к нижним краям которых прикрепляются правая, левая и задняя полулунные заслонки, формирующие клапан аорты.
Д оля объема стенок желудочков и SIV в объеме сердца неодинакова. Большая часть приходится на LV (26,3%), меньшая - RV (23,2%) и SIV (17,2%). Объем стенок составляет около 67% объема сердца, остальная часть приходится на полости желудочков. Средний объем полости RV в 1,5 раза больше LV.
Д ля сердца объемом 532 см3 объемы полостей LV и RV составляют 70 см3 и 106 см3, соответственно, объемы предсердий - 1/3 от общего объема сердца. В расслабленном состоянии толщина стенок предсердий - (3 - 4), RV - (4 - 6) и LV - (7 - 11) мм.
П роводящая система, генерирующая и распространяющая возбуждения по сердцу и согласовывающая работу камер, представлена двумя узлами и многочисленными волокнами. Главный, синоатриальный, узел в физиологических условиях выступает водителем ритма.
В нем спонтанно возникают потенциалы действия, распространяющиеся по волокнам проводящей системы на предсердия и предсердно-желудочковый узел, от которого с некоторой задержкой передаются волокнам проводящей системы желудочков (пучок Гиса, правая и левая ножки пучка Гиса, их периферические разветвления). Синоатриальный узел расположен над правым ушком у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, имеет эллипсоидальную форму и размеры (2х5х15) мм.
П роводящая система предсердий представлена тремя путями, объединяющими оба предсердия, а также предсердия с предсердно-желудочковым (атриовентрикулярным) узлом. Атриовентрикулярный узел находится в нижней части межпредсердной перегородки, его размеры - (1х3х8) мм3. Пучок Гиса имеет длину до 10 мм и диаметр около 1 мм. Длина и диаметр ножек меньше таковых пучка Гиса в 1,5 раза.
В большинстве случаев сердце кровоснабжается двумя (левой и правой) венечными артериями. Первая берет начало от левого аортального синуса и своим коротким стволом проходит в глубине между легочным стволом и левым ушком, где делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви.
О гибающая ветвь располагается в венечной борозде, по которой она переходит на диафрагмальную поверхность сердца. Передняя межжелудочковая ветвь спускается по одноименной борозде и достигает верхушки сердца.
П равая венечная артерия отходит от правого аортального синуса, после чего направляется к венечной борозде и по ней огибает правый край сердца. Обе артерии дают многочисленные ветви к стенкам предсердий и желудочков. Отток крови от сердца происходит в венечный синус, передние вены сердца и вены, впадающие непосредственно в правое сердце.
С тенки всех камер сердца построены по общему плану и состоят из эпикарда, миокарда и эндокарда. Основной их компонент миокард, обеспечивающий сократительную функцию сердца. Эпикард покрывает миокард снаружи, эндокард - со стороны внутренних полостей камер сердца.
М иокард содержит мышечные волокна и опорно-трофический остов, включающий клетки соединительной ткани, волокна, основное вещество, нервные элементы и сосудистое русло. Соотношение объемов мышечных волокон и опорно-трофического остова в среднем равно 4:1, оно больше для миокарда желудочков и меньше для миокарда предсердий.
Срединная тень 1 1 3 3 5 5 7 7 1 2 2-3 см
Оценка размеров, формы сердца Оценка состояния ветвей легочной артерии и кровообращения в малом круге
Восходящий отдел аорты
Правое предсердие и правый атриовазальный угол
Дуга аорты
Легочная артерия
Ушко левого предсердия
Левый желудочек
Корни легких, легочный рисунок
1. Контрастированный пищевод 2. Ретрокардиальное пространство 3. Прекардиальное пространство 1 3 5 7 1 2 3
1. Аорта 1 3 5 7
1. Аорта 2. Правое предсердие 1 3 5 7
1. Аорта 2. Правое предсердие 3. Правый желудочек 1 3 5 7
1. Аорта 2. Правое предсердие 3. Правый желудочек 4. Левое предсердие 1 3 5 7
1. Аорта 2. Правое предсердие 3. Правый желудочек 4. Левое предсердие 5. Левый желудочек 1 3 5 7
1. Аорта 2. Правое предсердие 3. Правый желудочек 4. Левое предсердие 5. Левый желудочек 1 5 7 1 2 3 4 4 5
1. Контрастированный пищевод 2. Прекардиальное пространство 1 5 7 1 4 1 2
1. Аорта 1 5 7 4 1
1. Аорта 2. Правое предсердие 1 5 7 4 1
1. Аорта 2. Правое предсердие 3. Правый желудочек 1 5 7 4 1
1. Аорта 2. Правое предсердие 3. Правый желудочек 4. Левое предсердие 1 5 7 4 1
1. Аорта 2. Правое предсердие 3. Правый желудочек 4. Левое предсердие 5. Левый желудочек 1 5 7 4 1
Увеличение правых отделов сердца Высокое положение правого атриовазального угла
Сглаженная талия сердца за счет расширения левого предсердия
Увеличение левого желудочка (не всегда)
Расширение корней легких и усиление легочного рисунка (не всегда)
Митральная конфигурация сердца
Расширение аорты, низкое положение правого атриовазального угла
Расширение аорты, Увеличение левого желудочка
Расширение аорты, Увеличение левого желудочка Углубление талии сердца
Симметричное увеличение срединной тени, отсутствие дуг на контуре
Расширение тени средостения и отсутствие острых кардиодиафрагмальных углов – шаровидное сердце;
Аневризма левого желудочка с обызвествлениями
Праворасположенная дуга аорты
Расширение тени средостения в правом кардиодиафрагмальном углу за счет целомической кисты перикарда
1 2 1 4 2 3 4 3 Левая боковая проекция Правая косая проекция с краниальной ангуляцией 1 – конус аорты 2 – передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) 3 – ветвь тупого края (ВТК) 4 – диагональная ветвь (ДВ)
Левая косая проекция Правая косая проекция с краниальной ангуляцией
Коронарокардиография Стеноз правой коронарной артерии
Левый желудочек Левое предсердие Луковица аорты Правое предсердие Правая легочная вена Нисходящая аорта Правый желудочек Межжелудочковая перегородка Пищевод
с внутривенным контрастированием
Левая коронарная артерия
Левая коронарная артерия Правая коронарная артерия
Шунт
Стент Стент
Метод основан на оценке распределения в сердечной мышце внутривенно введенного радиофармпрепарата, который включается в неповрежденные кардиомиоциты пропорционально коронарному кровотоку и метаболической активности миокарда. Таким образом, распределение радиофармпрепарата в миокарде отражает состояние коронарного кровотока.
О бласти миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного распределения радиофармпарепарата. Области миокарда с ограниченным коронарным кровотоком вследствие различных причин определяются как области со сниженным включением радиофармпрепарата, то есть, дефекты перфузии.
В нормальном миокарде отмечается достаточное накопление и равномерное распределение радиофармпрепарата как во время исследования в нагрузке (на высоте велоэргометрической пробы) так и в покое.
У больных с ишемической болезнью сердца, как правило, на сцинтиграфических срезах миокарда левого желудочка (томосцинтиграммах) определяются области сниженного накопления радиофармпрепарата в зоне уменьшенной перфузии. Если эти области сниженного накопления радиофармпрепарата появляются во время исследования в нагрузке, то они характеризуются как преходящие нарушения перфузии миокарда и наиболее вероятной причиной их появления является ишемия.
Если области сниженного накопления радиофармпрепарата, появившиеся во время исследования в нагрузке, сохраняются и в покое, то они расцениваются как стабильные нарушения перфузии миокарда левого желудочка и наиболее вероятной причиной их появления следует считать рубцовые изменения миокарда. Анализ срезов по короткой оси сердца методом полярного картирования при ишемической болезни сердца позволяет количественно охарактеризовать дефекты перфузии миокарда левого желудочка т.е. определить их величину в %% от площади миокарда, степень выраженности нарушений коронарного кровотока (слабо выраженные, умеренно выраженные, выраженные нарушения), а также % включения радиофармпрепарата в различные сегменты миокарда.
