СП в терапии, лекция №40
Лейкоз – злокачественное системное заболевание крови (рак крови), характеризующееся следующими особенностями: 1) поражением органов кроветворения – костного мозга, лимфоузлов, селезенки; 2) безудержным, метапластическим разрастанием недифференцированных, юных клеток белой крови (лейкоцитов и их предшественников).
В клинической практике в основном встречаются три формы лейкозов: 1. Острый недифференцированноклеточный (до 50% случае) (Острый лейкоз) 2. Хронический лимфаденоз (до 25% случаев) (Хронический лимфолейкоз) 3. Хронический миелоз (до 25% случаев) (Хронический миелолейкоз) Таким образом, на все остальные формы лейкозов приходится не более 1-2% случаев.
1 группа -- инфекционно-вирусные причины; 2 группа -- наследственные факторы: подтверждается наблюдением за семьями, где один из родителей болен лейкозом; по статистике, есть или прямые, или через одно поколение передачи лейкоза. 3 группа -- действие химических лейкозогенных факторов (канцерогенов): цитостатики при лечении онкозаболеваний, антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины. Химические вещества промышленного и бытового назначения (ковровые покрытия, линолеум, синтетические моющие средства и т. д.) 4 группа -- лучевое воздействие (Хиросима, Фукусима, Чернобыль).
Острый лейкоз представляет собой злокачественную опухоль системы крови. Основной субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. В зависимости от морфологии и цитохимических показателей клеток в группе острых лейкозов выделяют: острый миелобластный лейкоз, монобластный, промиелоцитарный, лимфобластный, недифференцированный лейкоз.
Анемический синдром: бледность, одышка, сердцебиение, сонливость. Склонность к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). Геморрагический синдром - петехии и экхимозы на коже, тяжёлые носовые и внутренние кровотечения. Интоксикация: лихорадка, похудение, снижение аппетита, слабость и т.п. Гепато и спленомегалия. Лимфаденопатия. Гипертрофия дёсен, стоматиты и ангины.
1) начальная; 2) развернутая; 3) ремиссия (полная или неполная); 4) рецидив; 5) терминальная.
Начальная стадия острого лейкоза диагностируется чаще всего тогда, когда у больных с предшествующей анемией в дальнейшем развивается картина острого лейкоза.
Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических и гематологических проявлений заболевания.
Ремиссия может быть полной или неполной. К полной ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество бластных клеток в костном мозге не превышает 5 % при отсутствии их в крови. Состав периферической крови близок к норме. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным.
Рецидив острого лейкоза может возникать в костном мозге или вне костного мозга (кожа и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий
Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется резистентностью к цитостатической терапии, выраженным угнетением нормального кроветворения, развитием язвенно-некротических процессов.
В крови появляются в большом количестве созревающие и зрелые клетки гранулоцитарного ряда (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты). Заболевание -- одно из самых частых в группе лейкозов, встречается у лиц в возрасте 20--60 лет, редко у стариков и детей и длится годами.
Выделяют 3 стадии хронического миелолейкоза -- начальную, развернутую и терминальную.
В начальной стадии хронический миелолейкоз практически не диагностируется или выявляется при случайном исследовании крови, поскольку симптоматика в этот период почти отсутствует. Обращает на себя внимание постоянный и немотивированный лейкоцитоз с нейтрофильным профилем, сдвигом влево. Увеличивается селезенка, что вызывает неприятные ощущения в левом подреберье, чувство тяжести, особенно после еды.
Развернутая стадия характеризуется появлением клинических признаков заболевания, связанных с лейкемическим процессом. Больные отмечают быструю утомляемость, потливость, субфебрильную температуру, потерю веса. Появляются тяжесть и боли в левом подреберье, особенно после ходьбы. При объективном исследовании почти постоянным признаком является увеличение селезенки. При пальпации селезенка остается безболезненной.
В терминальной стадии отмечается резкое ухудшение общего состояния, усиление потливости, стойкое немотивированное повышение температуры. Появляются сильные боли в костях и суставах. Важным признаком является появление рефрактерности к проводимой терапии. Значительно увеличена селезенка. Нарастает анемия, тромбоцитопения. В терминальной стадии больные склонны к развитию инфекционных осложнений, которые нередко являются причиной смерти.
Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественное опухолевое заболевание лимфоидной (иммунокомпетентной) ткани, не обнаруживающую, в отличие от других форм лейкозов, опухолевой прогрессии на всем протяжении болезни. Основным морфологическим субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты, которые разрастаются и накапливаются в повышенном количестве в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге.
1) типичная доброкачественная форма с увеличением лимфоузлов, умеренной гепатоспленомегалией, лейкемической картиной крови, отсутствием анемии. 2) злокачественный вариант, отличающийся тяжелым тече-нием, наличием плотных лимфоузлов, образующих конгломераты, высоким лейкоцитозом, частыми инфекционными осложнениями; 3) спленомегалическая форма, протекающая без периферических лимфаденопатий, с увеличением брюшных лимфоузлов. 4) костномозговая форма с изолированным поражением костного мозга, лейкемической картиной крови, отсутствием увеличения лимфоузлов и селезенки. 5) кожная форма протекает с преимущественной лейкеми-ческой инфильтрацией кожи;
Цитостатики – циклофосфан, лейкеран. Полихимиотерапия – циклофосфан+ винкристин+ преднизолон (ЦВП-терапия). Лучевая терапия. Спленэктомия.
Всем больным лейкозами рекомендуется рациональный режим труда и отдыха, питание с высоким содержанием животного белка (до 120 г), витаминов и ограничением жиров (до 40 г). В рационе должны быть свежие овощи, фрукты, ягоды, свежая зелень. Практически все лейкозы сопровождаются анемиями, поэтому рекомендуется фитотерапия, богатая железом, аскорбиновой кислотой.
Проблема Действия медсестры Потенциальная угроза здоровью, связанная с дефицитом информации о своем заболевании Провести беседу с пациентом о его заболевании, предупреждении возможных осложнений и профилактике обострений. Обеспечить пациента необходимой научно популярной литературой Трудности в принятии изменений диеты в связи со сложившимися ранее привычками Провести беседу с пациентом о значении и влиянии диетического питания на течение болезни и выздоровление.
Риск падения из-за слабости, головокружения, высокой температуры; нарушений координации и онемения конечностей Оказывать помощь пациенту в выполнении мероприятий по личной гигиене. Обеспечить средствами связи с медперсоналом Тошнота, изменение вкуса Следить, чтобы пациент получал любимые блюда и красиво оформленные. Провести беседу с родственниками пациента о характере передач. Рекомендовать принимать пищу маленькими порциями, но часто Слабость, быстрая утомляемость Проводить контроль за соблюдением пациентом предписанного врачом режима двигательной активности. Затруднения глотания из-за болей в горле Рекомендовать принимать жидкую и полужидкую пищу маленькими порциями, но часто. Проводить контроль за своевременным приемом пациентом лекарственных препаратов. Обеспечить уход за полостью рта пациента
Снижение аппетита из-за депрессии и высокой температуры тела; риск снижения массы тела. Провести беседу с пациентом и его родственниками о необходимости полноценного питания. Создать благоприятную обстановку во время еды. Нарушение целостности слизистой оболочки полости рта Проводить тщательный уход за полостью рта пациента Нарушение целостности кожи из-за нарушения трофики Проводить тщательный уход за кожей пациента Риск инфицирования кожи из-за расчесов и « заед » в уголках рта Провести беседу с пациентом о значении гигиены. Следить за ежедневным приемом душа (возить на каталке). Незнание положения, облегчающего дыхание во время сна; риск развития пневмонии из-за снижения иммунитета и гиповентиляции Обучить пациента занимать положение Фаулера ( полулежа - полусидя). Обеспечить второй подушкой или поднять изголовье кровати. Обучить дыхательным упражнениям
Трудности с мочеиспусканием из-за невозможности посещать туалет; риск инфицирования мочеполовой системы Провести беседу с пациентом о необходимости регулярного опорожнения мочевого пузыря. Подавать судно (мочеприемник) в постель по мере необходимости. Подмывать после каждого мочеиспускания Страх смерти из-за отсутствия полной информации о стернальной пункции и химиотерапии Провести беседу с пациентом. Оказать психологическую поддержку Ограничение подвижности из-за слабости, головокружения, высокой температуры тела; дефицит самоухода и зависимость из-за ограниченной подвижности Ежедневно проводить гигиенический уход по примерному стандарту
