Часть 1 Врач нейрохирург, травматолог-ортопед, Ковалёв Евгений Владимирович
Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов.
ПСМТ – механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков. Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7–6-8%; и среди травм скелета – в 6,3–20,3%. В крупных промышленных российских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58-0,6 случаев на 10 000 населения, на Украине - до 4,4 случая. В США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2-0,5 случаев на 10 000 населения. В Республике Беларусь этот показатель равен 0,3 случая на 10 тыс. населения. Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет. Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует от 57,5 до 100%
Среди причин травмы доминируют дорожно-транспортные происшествия (36–43%), падение с высоты (24,2–63,2%), ныряние на мелководье (3–32%).
В структуре работы нейрохирургического отделения №2 (Отделение хирургии позвоночника) за 2017 и 2018 год поступило 94 пациента с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника, осложненные повреждения (ПСМТ) имели 45 пациентов. Средняя продолжительность госпитализации составляет 38 дней.
Все вышесказанное свидетельствует о высокой социальной значимости острой позвоночно-спинномозговой травмы, и совершенствование оказания помощи этой категории пациентов является актуальной проблемой. !!!
Экономические потери при ПСМТ шейного отдела позвоночника составляют 13,5 млн. руб на 1 пострадавшего, (220 тыс. $ ), данные за 2013 год.
Острый этап. Продолжается примерно 2-3 суток с характерными признаками спинального шока (с полным парезом или параличом, выпадением чувствительности, резким снижением тонуса мышечных тканей). Восстановление двигательных способностей возможно сразу после выхода из спинального шока. Ранняя стадия. Длится до 3 недель. Восстанавливается рефлекторная возбудимость, которая переходит в гиперфлекию, повышается активность мышечных волокон, возникают клонические подергивания или судороги. Промежуточная стадия наблюдается до 3 месяцев. Отмечается преобладание сгибательных или разгибательных рефлексов мышц конечностей, появляется гипертрофия ( спастичность ) или гипотрофия некоторых мышечных волокон, образуются контрактуры в суставах. Формируются правильные рефлексы мочевого пузыря, при малой физической активности могут возникать пролежни. Поздний этап продолжается до 1 года. В это время происходит восстановление всех возможных неврологических и рефлекторных реакций (более позднее восстановление практически невозможно) и наблюдается однонаправленное изменение состояния здоровья пациента (постепенное улучшение или ухудшение). Резидуальный или реабилитационный этап наступает примерно через год после получения травматического повреждения. Проходят все возможные последствия и остаточные явления, формируется новый уровень неврологических рефлексов и состояний, которые остаются на всю жизнь. Возможно усугубление симптомов, обусловленное активизацией рубцовых процессов, образованием кист, спаек оболочек или самого спинного мозга, некроза некоторых участков.
Сотрясение спинного мозга характеризуется преходящими (функциональными)обратимыми нарушениями с полным восстановлением функции спинного мозга и его корешков в течении 1 недели с момента травмы. Ушиб спинного мозга характеризуется сочетанием как функциональных, так и морфологических изменений в виде очагов кровоизлияний, контузий и деструкций в веществе спинного мозга. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено внешней или внутренней компрессией спинного мозга. Сдавление может вызываться различными факторами.
Американская ассоциация спинальных повреждений, ( American Spinal Injury Association, ASIA) предложила унифицированную систему оценки неврологических нарушений при травме спинного мозга (шкала ASIA). Чувствительность и двигательные функции оцениваются с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. При оценке мышечной силы максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50, при проверке чувствительности для 28 сегментов каждой стороны – 56 баллов.
А = Полное : Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5 В = Неполное : Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5. С = Неполное : Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов. D = Неполное : Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более. Е = Норма : двигательная и чувствительная функции нормальные.
Верхнешейный уровень. С0-С2. Субаксиальный уровнь шейного отдела позвоночника. С3-С7.
Переломы мыщелков затылочной кости. Атланто-окципитальная дислокация. Перелом С1 позвонка (Тип 1, 2, Тип 3а, 3б, 4,5) Ротационный подвывих С1 позвонка Дислокация С1-С2 Перелом зуба С2 позвонка( Anderson D`Alonzo тип 1, 2, 3) Перелом тела С2 позвонка Травматический спондилолистез С2 позвонка (Тип 1, 2,2а,3)
Базион – точка переднего края большого затылочного отверстия. Опистион - точка заднего края большого затылочного отверстия.
Морфометрические линии основания черепа
В норме верхушка зуба выступает над линией Чемберлина не более чем на 3 мм.
Боковая проекция
Прямая проекция
Прямая проекция через открытый рот
Косая проекция
Тип I ( оскольчатый перелом с минимальным смещением или без смещения ) - является ударным типом перелома, проявляющийся в измельчении затылочного мыщелка, с или без минимального смещения фрагмента Тип II ( перелом основания черепа с распространением на затылочный мыщелок ) является частью более обширного перелома, с вовлечением одного или обоих затылочных мыщелков Тип III ( перелом с медиальным смещением фрагмента нижнемедиальной части мыщелка в большое затылочное отверстие ) - это отрывной (авульсионный) перелом около крыловидных связок, проявляющийся с медиальным смещением фрагмента нижнемедиальной части мыщелка в большое затылочное отверстие
При рентгенологическом обследовании не выявляется Диагноз основывается на данных компьютерной томографии. Клинически боли в верхнешейном отделе позвоночника, кривошеи, ограничение подвижности головы. В тяжелых случаях клиника повреждения ствола головного мозга и позвоночных артерий.
Редкое повреждение при котором происходит повреждение связочного аппарата между затылочной костью и атлантом. Данные повреждения выявляются в трети случаев смерти при автоавариях. Смерть наступает в результате повреждения ствола головного мозга и немедленно следующих за этим дыхательных расстройств. У выживших наблюдаются повреждения черепных нервов, тетрапарез, тетраплегия. Смещения диагностируются по боковой рентгенограмме, компьютерной или МР томографии.
Переломы кольца атланта происходят в результате осевой компрессирующей нагрузки. При этом боковые массы атланта сдавливаются между мыщелками затылочной кости и боковыми массами С2 позвонка и ломаются в менее прочных местах. Неврологические осложнения встречаются редко т.к. при переломе происходит расхождения отломков с расширением позвоночного канала.
Наиболее часто используется в клинической практике и основанная на локализации перелома и его стабильности классификация C.D. Landells et al. подразделяет все повреждения на три типа: - тип I – повреждение только передней или задней дуги; - тип II – линия перелома проходит через обе дуги; - тип III (истинные взрывные переломы типа Jefferson ) – переломы с расхождением кольца в 3–4 местах, при этом боковая масса, как правило, оказывается изолированной. B. Segal et al. выявили дополнительный тип: оскольчатый перелом боковой массы с преимущественной локализации повреждения в её передней или задних частях.
Правило Спенса ( Spence ) является одним из способов оценки целостности поперечной связки на снимке через открытый рот. Правило гласит, что если правая и левая боковые массы С1 нависают над боковыми массами С2 более чем на общее расстояние 6.9mm, то вероятность наличия повреждения поперечной связки высока. Правило Спенса - ненадежное доказательство и должно быть дополнено МРТ и / или снимков при сгибании-разгибании, когда это возможно.
На повреждение поперечной связки атланта указывает изменение в"Atlantodental" интервале ( ширина сустава Крювелье ). Это расстояние между передней дуги C1 и зубовидным отростком С2. Интервал в норме: до 3 мм у взрослых и 5 мм у детей. Если интервал больше этих значений, то следует заподозрить повреждения поперечной связки.
Редкий вид повреждений. В настоящее время так же используется атланто-аксиальная диссоциация. В механизм повреждения входит сгибание-разгибание, вращение и растяжение. В тяжелых случаях возможно повреждение спинного мозга и позвоночных артерий. При ротационных повреждениях голова пострадавших принимает характерное положение – наклонена и повернута в здоровую сторону. На прямой рентгенограмме через открытый рот определяется асимметрия боковых масс атланта относительно зубовидного отростка.
Перелом С2 позвонка составляет от 15%-20% всех переломов шейного отдела позвоночника. Переломы зубовидного отростка составляют 58%, 25% переломов корней дуги С2.
Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с классификации Anderson и D’Alonso на три типа: I тип – косой (отрывной, авульсионный) перелом верхушки (апикальной части) зуба аксиса ; Поскольку апикальные и крыловидные связки стабилизируют сломанную верхнюю часть зуба, удерживая его фрагменты на месте, переломы этого типа, если им не сопутствует травматическое разобщение в атлантозатылочном сочленении, рассматриваются как стабильные. II тип – перелом основания (через талию, в самой узкой части). В месте соединения зуба с телом аксиса; Эти переломы большей частью нестабильны, особенно при сопутствующем разрыве поперечной связки. I II тип – перелом зуба распространяющийся на тело позвонка. Такие переломы обычно имеют хорошо васкуляризованную широкую губчатую поверхность излома. Смещение зуба аксиса при подобном переломе предопределяется степенью дистракции и величиной угловой деформации. Стабильность перелома зуба зависит от величины первоначального смещения.
Классификация Roy-Camille учитывает плоскость повреждения. I тип: косой линейный перелом. Линия перелома отклонена кпереди. Смещение зуба в переднем направлении. II тип: косой линейный перелом. Линия перелома отклонена кзади. Смещение зуба в заднем направлении. III тип: горизонтальный перелом. Смещение зуба возможна, как в переднем, так и в заднем направлении. В целом передние косые переломы считаются более стабильными, чем задние косые переломы.
Используется так же термин «Травматических спондилолистез С2», «Перелом палача», «Перелом Хангмана». Второй по частоте перелом шейного отдела позвоночника (составляет около 7% всех переломов) после перелома зуба осевого позвонка. Под травматическим спондилолистезом второго шейного позвонка понимают двухсторонний перелом дужек С2 с первичным или вторичным смещением тела позвонка кпереди. Впервые был описан у повешенных в 1913 году английскими травматологами Watson, Jones и Hangman. В 1964 году R. C. Schneider и соавт. опубликовали статью, в которой указывалось на сходство повреждений шейного отдела позвоночника при дорожно-транспортных происшествиях и у повешенных. В зависимости от направления осевой нагрузки механизмом травмы может быть гиперэкстензия-дистракция (характерно при повешении) или гиперэкстензия-компрессия (например при автоаварии, при ударе подбородком и передней частью головы о приборную панель или рулевое колесо).
I тип: смещение (листез) тела второго шейного позвонка С2 < 3 мм нет углового отклонения II тип: смещение тела второго шейного позвонка С2 > 3 мм выраженное угловое отклонение поперечный разрыв задней продольной связки II-a тип: линия перелома косо-горизонтальная, а не вертикальная выраженное угловое отклонение без переднего смещения III тип: 1 тип, сопровождающейся двусторонним фасеточным вывихом. Частота встречаемости: тип I – 65%, II – 28 %, III тип – 7 %
Иммобилизация шинами и ортезами Вытяжение петлей Глиссона Скелетное вытяжение за кости черепа Закрытая одномоментная ручная репозиция
Воротник Шанца
Ортез тип Филадельфия
Торакокраниальная фиксация
Часто ведет к сдавлению лица с появлением трофических расстройств, не исключает и возможности ослабление силы вытяжения и изменения угла тяги самим пациентом, что делает этот метод малоэффективным и нецелесообразным.
Наиболее надежным, эффективным консервативным лечением переломовывихов шейных позвонков является скелетное вытяжение за теменные бугры.
Скобы для вытяжения
Система подразумевает использования головного кольца, которое фиксируется за кости черепа и к корсету и работает как единое целое. Передние штифты устанавливаются спереди-сбоку на 1 см выше бровей и ниже экватора черепа на уровне с/ или н/ трети орбиты.
Спасибо за внимание!
