Субаксиальный уровень шейного отдела позвоночника. С3-С7 Врач нейрохирург, травматолог-ортопед, Ковалёв Евгений Владимирович Часть 2
Первые попытки классифицировать повреждения шейного отдела позвоночника были предприняты в 1929 г. L. Böhler. Автор, основываясь на данных обзорной рентгенографии и собственном опыте лечения пострадавших в Первой мировой войне, выделил различные виды переломов позвоночника в зависимости от уровня, наличия смещения в поврежденном сегменте и клинических проявлений повреждения спинного мозга.
Наиболее полной и известной классификацией повреждений нижнего шейного отдела, от С3 до С7 позвонков, является: Классификация Allen и Ferguson, 1982 г. AO / OTA Classification, 2015 г. Subaxial Cervical Spine Injury Classification, SLIC, 2007 г.
Данная классификация была разработана B. Allen и R. Fergusson в 1982 г. на основании анализа серии рентгенограмм пациентов с переломами НШОП. Авторы объединили переломы в группы в зависимости от механизма повреждения и направления действия травмирующего агента (флексия, экстензия, компрессия, дистракция, ротация, латерофлексия). Подгруппы выделяли в соответствии со стадией данного повреждения.
Компрессионно-флексионные повреждения Дистракционно-флексионные повреждения Компрессионно-экстензионные повреждения Компрессионные повреждения Дистракционно-экстензионные повреждения
Различают 5 стадий компрессионно-флексионных повреждений (compressive flexion (CF) injuries) в зависимости от степени повреждения тела позвонка и дистракции структур заднего опорного комплекса: I стадия (CFS1) – компрессия передневерхнего края тела позвонка с утратой округлой формы контура. II стадия (CFS2) – перелом передневерхних отде-лов позвонка со снижением высоты его тела. Возможна компрессия нижнего края тела позвонка. Задний связочный аппарат остается интактным. III стадия (CFS3) – перелом, проходящий через субхондральную пластинку, с умеренной компрессией тела позвонка и минимальным смещением. IV стадия (CFS4) – повреждения, характерные для III стадии + смещение задненижнего края тела позвонка в просвет позвоночного канала не более чем на 3 мм, разрыв заднего связочного аппарата, частичное повреждение задней продольной связки. V стадия (CFS5) – еще большее смещение в позвоночный канал по сравнению с IV стадией, полный разрыв связок заднего опорного комплекса, задней продольной связки и частичный разрыв передней продольной связки.
Для дистракционно-флексионных повреждений (distractive flexion (DF) injuries) характерен разрыв заднего связочного аппарата со смещением кпереди. Перелом тела нижележащего позвонка может происходить на последних стадиях дислокации. Различают 4 стадии данных повреждений. I стадия (DFS1) – незначительное повреждение связочного аппарата, сублюксация в дугоотростчатых суставах и расширение межостистого промежутка при сгибании шеи. II стадия (DFS2) – односторонняя дислокация в дугоотростчатом суставе. Тело вывихнутого позвонка дислоцировано менее чем на 50 % относительно нижележащего. III стадия (DFS3) – двусторонний верховой вывих со смещением тела вывихнутого позвонка менее чем на 50 % относительно нижележащего. IV стадия (DFS4) – двусторонний верховой вывих со смещением тела вывихнутого позвонка более чем на 50 % относительно нижележащего.
Компрессионно-экстензионные повреждения (compressive extension (CE) injuries) характеризуются переломами задних структур позвонков, на фоне которых за счет компрессионного механизма формируется вывих вышележащего позвонка. Остистые отростки с прилежащими фрагментами дужек при этом остаются на месте. Различают 5 стадий данных повреждений: I стадия (CES1) – односторонний перелом дужки позвонка с ротационным смещением тела позвонка. Включает в себя 3 подтипа в зависимости от локализации: суставной отросток (CES1a), ножка (CES1b), ламина (CES1c). II стадия (CES2) – множественные двусторонние переломы ламины, в том числе на нескольких уровнях. III стадия (CES3) – переломы дужки с тенденцией к дислокации тела позвонка. IV стадия (CES4) – переломы дужки со смещением тела позвонка кпереди. V стадия (CES5) – множественные переломы дужек с трансляцией позвонков кпереди и угловой деформацией. Задние структуры после перелома дужек не смещены.
Компрессионные повреждения(vertical compression (VC) injuries), формирующиеся вследствие вертикальной компрессии, при которой задние структуры остаются интактными, имеют 3 стадии: I стадия (VCS1) – перелом в области верхней или нижней концевой пластины. II стадия (VCS2) – перелом, затрагивающий обе концевые пластины. Смещение минимальное или отсутствует. III стадия (VCS3) – оскольчатый перелом тела позвонка с разрушением продольных связок и смещением отломков в просвет канала.
Дистракционно-экстензионные повреждения (distractive extension (DE) injuries) характеризуются повреждением в первую очередь связочного аппарата передних столбов НШОП со смещением вышележащего сегмента кзади. Различают 2 стадии данных повреждений: I стадия (DES1) – повреждение передней продольной связки и межпозвонкового диска. II стадия (DES2) – повреждение передней продольной связки, межпозвонкового диска и заднего связочного комплекса с вывихом позвонка кзади и деформацией просвета позвоночного канала.
Латерофлексионные повреждения (lateral flexion (LF) injuries) развиваются вследствие чрезмерного наклона головы вбок. Линия повреждения локализуется вблизи унковертебральных сочленений и может затрагивать ножку и боковую массу позвонка : I стадия (LF1) – асимметричный перелом тела позвонка с ипсилатеральным повреждением дужки. II стадия (LF2) – перелом тела позвонка со смещением фрагментов дужки в переднезаднем направлении. Может наблюдаться разрыв в контралатеральном суставе.
Группа авторов ассоциацией остеосинтеза позвоночника (AOSpine) в 2015 году впервые разделила все повреждения на типы в соответствии с механизмом травмы, причем учитывалось влияние каждого типа на дальнейшую хирургическую тактику. Дополнительно оценивали такой немаловажный фактор, как степень повреждения дугоотростчатых суставов. Type A – компрессионные; Type B – дистракционные (передней или задней колонны); Type C – ротационные. В свою очередь, в каждой группе выделено по три типа повреждений
Компрессионные повреждения (тип А) локализуются в области тел позвонков. Выделяют 5 подтипов данных повреждений: Подтип А0 – отсутствие перелома или минимальные костные повреждения (дужки, остистого отростка). Этот подтип включает также ушиб спинного мозга без костной травмы. Подтип А1 – компрессионный перелом в области одной из концевых пластин, не затрагивающий задний опорный комплекс. Подтип А2 – перелом, проходящий через обе концевые пластины без отломков и повреждения заднего опорного комплекса, сюда же относят вертикальный перелом («расщепление») позвонка во фронтальной плоскости. Подтип А3 – оскольчатый перелом в области одной из концевых пластин со смещением в спинномозговой канал и возможным повреждением заднего опорного комплекса. Подтип А4 – оскольчатый перелом тела позвонка, затрагивающий обе концевые пластины. Сюда же относят вертикальный перелом («расщепление») в сагиттальной плоскости с вовлечением заднего опорного комплекса.
Дистракционные переломы (тип В) характеризуются повреждением передних или задних структур на фоне чрезмерного сгибания или разгибания. Подтип В1 – перелом дужки позвонка в аксиальной плоскости на фоне гиперфлексии с переходом линии перелома на ножки и тело. Подтип В2 – повреждение преимущественно связочного аппарата заднего опорного комплекса на фоне гиперфлексии с возможным вовлечением суставных отростков и межпозвонкового диска. Подтип В3 – разгибательное повреждение переднего опорного комплекса с вовлечением передней и задней продольной связок, диска. Возможен перелом тела позвонка (каплевидный или горизонтальный через все тело).
Трансляция позвонка(тип С) подразумевает полное отделение одного позвонка от другого с вывихом в любом направлении или угловой деформацией
Повреждение суставных отростков(тип F) оценивают при изолированном повреждении сустава либо совместно с повреждениями типов А, В и С. Если повреждены оба одноименных суставных отростка, то сначала указывают повреждение правого, затем левого. Если оба сустава на одном уровне имеют один и тот же тип повреждения, это обозначается как BL. Подтип F1 – перелом без смещения, фрагмент размером <1 см в сагиттальной плоскости или <40 % боковой массы. Подтип F2 – перелом со смещением либо фрагмент размером >1 см или >40 % боковой массы. Подтип F3 – флотирующая боковая масса: перелом с переходом на ножку, дужку, поперечный отросток, в результате чего часть боковой массы отделена от позвонка. Подтип F4 – разрыв капсулы сустава с нестабильностью или вывихом.
Повреждение спинного мозга(N) имеет 6 степеней. Степень N0 – нет неврологического дефицита. Степень N1 – преходящий неврологический дефицит, который полностью регрессировал в течении 24 ч. Степень N2 – радикулопатия. Степень N3 – неполное повреждение спинного мозга. Степень N4 – функциональный разрыв спинного мозга. Степень NX – неуточненное повреждение. Применяется для оценки повреждений у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. В случае продолжающейся компрессии невральных структур указывают знак «+». Специфические показатели, которые могут повлиять на хирургическую тактику, включены в отдельную группу (М). М1 – частичное повреждение связочного аппарата заднего опорного комплекса. Применяется при отсутствии признаков костных повреждений и кровоизлияния в области капсул дугоотростчатых суставов, межостистых или надостистой связок по данным магнитно-резонансной томографии. М2 – грыжа межпозвонкового диска. М3 – системные заболевания соединительной ткани, повышающие «жесткость» позвоночного столба (диффузный идиопатический гиперостоз, анкилозирующий спондилит, оссификация задней продольной связки и т. д.). M4 – повреждение позвоночной артерии.
При сумме баллов >5 следует использовать оперативную стабилизацию
Ортез тип Филадельфия
Торакокраниальная фиксация
МРТ является золотым стандартом визуализации и диагностики повреждений. Изменения которые происходят в спинном мозге и мягких тканях можно обнаружить только на МРТ а именно: Повреждение дисков и связок Отек спинного мозга Компрессия Транссекции Спинномозговые гематомы
