Доцент Г. Л. Дарбазов ЯГМА Кафедра лучевой диагностики
Технология ультразвукового исследования селезенки
Показания : Пороки развития Повреждения селезенки – 22% от всех повреждений органов брюшной полости Наличие пальпируемого образования в левом подреберье Инфекционные заболевания ( брюшной и сыпной тиф, сепсис, сибирская язва, инфекционный мононуклеоз, острый вирусный гепатит, малярия, туляремия, бруцеллез, сифилис и др.) Инфаркты селезенки Все хронические заболевания печени, приводящие к портальной гипертензии Лейкозы и другие гемобластозы Опухоли селезенки
Можно (и информативно) исследовать без подготовки, особенно при травме Подготовка пациента к плановому исследованию: Исследование натощак ( у инсулинзавимых диабетиков и во вторую половину рабочего дня – легкий завтрак) Соблюдение диеты за 2-3 дня до исследования Применение медикаментозных препаратов с целю уменьшения метеоризма
Доступ из-под ребер существенно затруднен –сканировать по межреберьям Газосодержащие органы – легкое, газовый пузырь желудка и селезеночный угол ободочной кишки экранируют орган – полипозиционное исследование – лежа на спине, правом боку и на животе Размер рабочей поверхности датчика, как правило, меньше размеров селезенки – трудно получить изображение всего органа одномоментное
Начинают исследование лежа на спине ; сагиттальное сканирование через переднюю брюшную стенку дает результат только при увеличении печени (из-за газосодержащих органов) – сканируют в поперечной, продольной и косых плоскостях с наклоном датчика под разными углами от средней линии тела и со смещением влево, вдоль реберной дуги Не увеличенная селезенка отчетливо лоцируется только при косом сканировании в этом доступе
Обязательно исследование в разные фазы дыхания, при задержке дыхания, выпячивании передней брюшной стенки Самое информативное исследование лежа на правом боку и сканировании через межреберья - увеличить межреберья, поместив левую руку за голову; сканирование из подреберья в продольной и поперечной плоскостях по подмышечным линиям в этом положении менее информативно
Критерий качества сканирования – визуализация всего органа по длинной оси с визуализацией ворот и селезеночных сосудов Ориентиры – левая почка и купол диафрагмы Измеряют длину органа и на уровне ворот поперечник (ширину) органа Исследование лежа на животе проводят редко – только при не информативности из других доступов
Анатомия селезенки
Состоит из паренхимы и поддерживающей соединительной ткани – капсула, от которой отходят трабекулы, образующие крупную сеть Капсула и трабекулы содержат эластические и мышечные волокна, которые обеспечивают способность органа к сокращению
Паренхима – фолликулы и пульпа Фолликулы – это скопление лимфоидной ткани вокруг артерий Пульпа расположена между фолликулами и трабекулами В основе красной пульпы – ретикулярной ткани - много клеточных элементов, поступающих из капилляров В воротах выше расположена артерия, ниже вена
От артерии в желудочно-селезеночной связке отходят ветви Лимфатические узлы в воротах и по ходу селезеночной артерии Функции: кроветворная, кроверазрушающая, регулирующая гемопоэз, гемофильтрующая, иммунная, обменная и резервуарная
Анатомический объем селезенки 221,1 см в куб, длина 8-12 см, ширина 5-7см, толщина 3-5 см, масса 150 - 250 г Покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот Две поверхности – наружную и внутреннюю, два края - передний и задний, два полюса – верхний и нижний
Экскурсия органа 2-3 см Селезенка прикрепляется к диафрагме одноименной связкой, которая образует левую стенку сальниковой сумки, к дну желудка – одноименной связкой; диафрагмально-ободочная связка образует ложе селезенки, она упирается в связку нижним полюсом; в отношении фиксации органа эта связка имеет наибольшее значение
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ СОНОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕИЗМЕНЕННОЙ СЕЛЕЗЕНКИ ТИПЫ СОНОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СЕЛЕЗЕНКЕ
Серповидной формы орган, ограниченный гиперэхогенной капсулой Длина не более 12-14 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см; размеры могут быть меньше при наличии дополнительной селезенки Наружная выпуклая поверхность прилегает к реберной части диафрагмы, внутренняя, вогнутая, к органам брюшной полости
Передний конец, чаще заостренный, примыкает к желудку, а задний более округлый, обращен к левой почке и надпочечнику Посередине внутренней поверхности – ворота с сосудами и нервами В воротах вена в виде анэхогенного тяжа не должна превышать 5 мм, а артерия – 4-6 мм Паренхима однородная, имеет среднюю или мелкую зернистую структуру и среднюю эхогенность (как печень)
Контуры органа ровные, четкие, эхоструктура однородная, эхогенность обычная Отчетливо визуализируется разветвление селезеночной вены Косое сканирование вдоль межреберья между седьмым и восьмым ребрами по средней подмышечной линии в положении пациента лежа на правом боку
Доплерографическая картина нормального кровотока в селезеночной артерии, который характеризуется выраженным систолическим пиком и плавным снижением диастолической составляющей
Доплерографическая картина нормального кровотока в селезеночной вене, который характеризуется минимальной систоло-диастолической разницей спектра
В молодом возрасте может иметь дольчатый вид, что визуализируется в виде ее разделения тонкими линейными эхоструктурами Положение селезенки зависит от степени заполнения поперечно-ободочной кишки и желудка
Отсутствие изменений – нормальная эхогенность паренхимы; наблюдается при гемолитической анемии и наследственном сфероцитозе – при этом патологический процесс связан с красной пульпой (эритропоэз и ретикуло - гистиоцитарная система); наблюдается при врожденной спленомегалии
Гипоэхогенная паренхима – обусловлена нарушениями в белой пульпе или инфильтрацией красной пульпы клетками лимфопоэтического ряда – результат измененного лимфопоэза Гиперэхогенный очаговый дефект – обусловлен наличием метастатического поражения
Анэхогенный очаговый дефект – обусловлен наличием кисты, абсцесса или лимфомы Неспецифический около селезеночный дефект – обусловлен наличием гематомы
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Агенезия – наиболее редкая аномалия4 не визуализируется; сочетается с ВПС и инверсией внутренних органов Микроспления – сформирована в нормальных пропорциях, но существенно уменьшена в размерах; дифференцировать с сенильной атрофией
Добавочные селезенки – добавочная селезенка в воротах в виде округлой или овальной структуры, сходной по строению и эхогенности с основной селезенкой – обычно случайная находка, но при гипертрофии более 5 см может быть источником болей в животе; после спленэктомии может викарно увеличиваться и симулировать объемное образование;
в 10% случаев две и более дополнительные селезенки Могут располагаться в желудочно-селезеночной связке, в большом сальнике, брыжейке поперечно-ободочной кишки, в хвосте поджелудочной железы, на нижней поверхности диафрагмы, у семенных желез, в капсуле почки
Селезенка представлена в виде трех округлой и овоидной формы участков, расположенных в виде "цепочки" Косое сканирование по задней подмышечной линии через латеральный слой паренхимы левой почки
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Патология печени при циррозе и активном гепатите в 75% случаев сопровождается изменениями селезенки, результатом чего является развитие спленомегалии
Сонографическая картина кавернозной трансформации селезеночной вены у пациента с циррозом печени и признаками портальной гипертензии Вена извита, стенки утолщены Эхогенность ткани селезенки повышена
Сонографическая картина патологической извитости и расширения СА в воротах селезенки у пациента с циррозом печени и признаками портальной гипертензии Эхогенность ткани селезенки повышена
Спленит – инфекции могут вызвать острое воспаление; острый - увеличение размеров, закругление полюсов, эхоструктура мелкозерниста, эхогенность средняя или повышенная; могут быть очаги острых некрозов в виде анэхогенных образований
Хронический – увеличение сохраняется за счет развития соединительной ткани и эхогенность паренхимы возрастает; очаги некроза в процессе обратного развития кальцинируются (в виде единичных и множественных гиперэхогенных структур, часто с акустическими тенями); у лиц перенесших брюшной тиф, малярию, милиарный туберкулез, и, часто визуализируются в паренхиме печени
Кисты селезенки – врожденные и приобретенные Приобретенные – посттравматические, паразитарные и поствоспалительные Паразитарные – в основном эхинококковые; изолированное поражение селезенки крайне редко; при диссеминированном поражении органов брюшной полости поражение селезенки в 30% случаев
Одиночные и множественные В подавляющем большинстве случаев единичные паразитарные кисты селезенки Центральный, кортикальный и капсулярный эхинококкоз в зависимости от локализации Киста округлое или овальное образование с гладкими, хорошо различимыми тонкими стенками и анэхогенным однородным содержимым и дистальным усилением
Эхинококковые кисты имеют ряд особенностей: наличие дочерних кист с наличием перегородок – кисты многокамерные; незрелые неотличимы при УЗ исследовании от простых кист, а зрелые – неправильной округлой формы, многокамерные и пристеночными кальцинатами
Визуализируется многокамерное образование с четкими контурами Эхогенность содержимого камер различна: наиболее крупная полость наполнена эхогенным содержимым, более мелкие эхонегативны За образованием акустическое усиление Взаимоперпендикулярные косые сечения через проекцию образования.
Приобретенные кисты, возникшие после травмы, на месте кровоизлияний, инфарктов и абсцессов, характеризуются утолщенными и гиперэхогенными стенками, представленными грануляционной тканью с наличием большого количества кальцинатов Эпидермоидные (врожденные)– стенки их высланы эпителием, происходят из мезотелия капсулы селезенки и имеют вид значительных по размеру и однородных по структуре полостных образований с плотными фиброзными стенками; тканей и структур
Визуализируется округлой формы образование с четкими, ровными контурами Содержимое образования эхонегативное За образованием - акустическое усиление
Косвенным признаком наличия этих кист является значительное увеличение селезенки и сдавливание окружающих ее тканей Кисты в селезенке выявляются не просто из-за низкой ее эхогенности; проще выявлять кисты с капсулой и кальцинатами в стенке
Инфаркт селезенки – результат окклюзии селезеночной артерии или ее ветви Острый - клиновидный участок с нечеткими контурами и пониженной эхогенности, расположенный на периферии селезенки При организации – контуры четкие и эхогенность повышается, вплоть до кальцинации; возникает зона локальной деформации поверхности органа; может образоваться киста на месте инфаркта или селезенка уменьшается в размерах
Сонографическая картина тотального инфаркта селезенки Селезенка представлена в виде больших размеров образования овоидной формы, с четкими контурами и гетерогенной внутренней эхоструктурой за счет чередования участков средней, высокой и низкой эхогенности различной формы и размера Взаимно перпендикулярные сечения проекции селезенки из левого подреберья
Аутоспленэктомия – результат множественных инфарктов селезенки (при серповидно-клеточной анемии) В зоне проекции селезенки может определяться небольших размеров образование с множественными гиперэхогенными очагами, похожими на старые инфаркты
Абсцесс – развиваются как осложнение инфарктов селезенки, могут быть следствием общей гнойной инфекции Важную клиническую группу представляют абсцессы, возникающие при бактериемии на фоне эндокардита или сальмонеллеза, при инфицировании субкапсулярных гематом, прорыв поддиафрагмального абсцесса
Чаще выявляются множественные мелкие абсцессы, являющиеся результатом диссеминированной гематогенной инфекции и крупные изолированные, представляющие собой инфицированные доброкачественные объемные образования Для абсцедирования характерны нечеткие прерывающиеся контуры У абсцесса контуры четкие, неровные, неоднородные по толщине и акустической плотности
Структура варьирует от анэхогенного однородного с дорзальным усилением до эхогенного неоднородного содержимого, симулирующего солидное образование; возможно наличие перегородок, мелких пузырьков газа, слоистость жидкого содержимого Форма неправильная округлая Селезенка увеличена, смещение толстой кишки, желудка, левой почки, купола диафрагмы, наличие выпота в левой плевральной полости
ОПУХОЛИ СЕЛЕЗЕНКИ
Крайне редки Саркома – спленомегалия, гетерогенная эхоструктура Метастазы – увеличение селезенки, гиперэхогенные или реже гипоэхогенные образования; причины - карциномы толстой кишки, меланома ;
Гемангиома – при кавернозном типе строения эхоструктура неоднородная, при капиллярном – эхогенность пропорциональна степени разветвленности сосудистой стенки Лимфангиома – одиночный очаг повышенной эхогенности или в виде эхонегативных скоплений жидкостных образований с повышенной эхогенностью за счет неоднородности жидкости
Визуализируется округлой формы образование с четкими, ровными контурами и неравномерной внутренней структурой за счет участков средней эхогенности, чередующихся с эхонегативными участками линейной формы Эхогенность образования несколько ниже эхогенности ткани селезенки За образованием нет акустических эффектов
ТРАВМА СЕЛЕЗЕНКИ
Разрывы – подкапсульные и чрезкапсульные Прерывистость контура (разрыв капсулы), выявление двойного контура с эхонегативной структурой (наружный соответствует капсуле, внутренний - паренхиме с кровью), спленомегалией, признаками гематомы и увеличением размеров селезенки в динамике
На правой половине снимка визуализируется нарушение целостности капсулы селезенки (стрелка) От нижнего полюса до области разрыва капсулы, вдоль медиальной поверхности селезенки (1), распространяется образование (2) каплевидной формы с четкими контурами, анэхогенным содержимым и внутренними нитевидными эхогенными структурами
Гематомы – в результате инфаркта, травмы или заболеваний системы кроветворения Субкапсулярная – чаще в зоне инфаркта, располагается между капсулой и тканью селезенки, как бы окружая орган, и дает на эхограмме двойной контур Организовавшаяся – эхонегативное образование в ткани с появлением эхопозитивных сигналов от выпавших нитей фибрина При не увеличенной селезенке с локализацией гематомы в верхнем полюсе, где ее трудно выявить – динамическое исследование через несколько часов
СЕЛЕЗЕНКА ПРИ НЕКОТОРЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Системное заболевание органов кроветворения с прогрессирующей клеточной гиперплазией в кроветворных органах и нередко в периферической крови со значительным преобладанием пролиферативных процессов над нормальной дифференциацией клеток крови и метапластическим разрастанием различных патологических элементов из исходных клеток ретикулярной стромы и превращением их в клетки, составляющего сущность того или иного лейкоза В паренхиме селезенки определяются мелкие гипоэхогенные образования из-за образования лейкемической инфильтрации
Характеризуется наличием очаговых гипоэхогенных образований округлой формы, с достаточно четкими контурами, без акустических эффектов (1), в сочетании со значительно увеличенными лимфатическими узлами в проекции ворот (2)
Хронический миелолейкоз – относится к миелопролиферативным заболеваниям, в основе которых лежит лейкозная трансформация гемопоэтической стволовой клетки, общей для гранулоцитов, мегакариоцитов и эритроцитов Спленомегалия, соединительнотканные разрастания и очаги фиброза у 94%
Гранулоцитарный вариант – спленомегалия только в 25% случаев, структура умеренно неоднородная за счет сигналов средней эхогенности, а при прогрессировании – за счет гиперэхогенных сигналов; эхогенность нарастает пропорционально степени увеличения селезенки; расширение внутри селезеночных сосудов
Гранулоцитарный - мегакариоцитарный вариант – спленомегалия у 83%, степень спленомегалии корелирует с длительностью и тяжестью заболевания Повышенная эхогенность селезенки, участки пониженной плотности среднего и крупного размера на фоне соединительнотканных тяжей и повышения эхогенности стенок сосудов При существенной спленомегалии развиваются инфаркты и перисплениты
Остеомиелосклероз и миелофиброз – спленомегалия, наличие алейкемической или сублейкемической картины в периферической крови; явления О. и М. в костном мозге; наличие миелоидной трансформации в костном мозге, печени и лимфатических узлах В паренхиме селезенки крупные гиперэхогенные сигналы, обусловленные фиброзом
Лимфопролиферативные заболевания – из В- и Т- лимфоцитов острые лимфобластные лейкозы, все виды хронического лимфолейкоза Спленомегалия – возможно развитие инфарктов и периспленитов, лимфоидная инфильтрация в виде одиночных или множественных округлых участков с резко сниженной эхогенностью
Гистологически лимфогранулематоз и неходжкинская лимфома отличаются, а УЗ семиотикой не отличаются, данные неспецифичны 1. Очаговое поражение – на фоне неизмененной паренхимы определяются единичный или множественные гипоэхогенные с четкими контурами очаги; иногда возникает шаровидная трансформация органа
Диффузное поражение – ткань селезенки неоднородная с беспорядочным распределением отраженных эхосигналов гипер-, гипо- и анэхогенных; орган увеличивается в размерах, иногда приобретает шаровидную форму Диффузно-очаговое поражение – сочетание признаков, селезенка всегда увеличена
Размеры селезенки значительно увеличены Визуализируется овоидной формы образование с достаточно четкими контурами, гипоэхогенным ободком и неоднородной внутренней структурой за счет сочетания анэхогенной, неправильной формы полости в центре, с эхогенными структурами по периферии Окружающая ткань селезенки не изменена
Болезнь Гоше – системное гиперпластическое заболевание, характеризующееся преимущественной гиперплазией ретикуло-гистиоцитарной ткани селезенки, печени, костного мозга и лимфатических узлов с накоплением в разрастающихся клетках керозида (цереброзидоклеточный липоидоз) Мелкие множественные гиперэхогенные образования (развитие фиброза в участках клеточной инфильтрации паренхимы); селезенка огромная, иногда может занимать почти весь живот
Увеличения селезенки крайне редки, но множественные инфаркты и формирование кист в местах их локализаций, вследствие эндоваскулярной эмболизации сосудов
Патологические процессы при этих состояниях связаны с состоянием эритропоэза и ретикуло - гистиоцитарной системы т.е. красной пульпы, то и селезенка имеет неизмененную эхогенность паренхимы; размеры ее могут колебаться в значительных пределах
Лимфаденопатии разной этиологии Кровотечения и гематомы Инфекция – забрюшинные абсцессы
Лимфатические узлы имеют соответствующие органной или сосудистой принадлежности названия – паракавальные, парааортальные, селезеночные, печеночные и т. д. Детальное знание вариантов лимфатического дренирования большое подспорье для верификации клинических стадий онкологических заболеваний
Неизмененные лимфатические узлы редко лоцируются при УЗ исследовании Методом выбора является РКТ – более чувствительная и специфичная методика, позволяющая определять плотностные характеристики лимфатических узлов и модели их нормального и патологического контрастного усиления В отличие от УЗИ РКТ позволяет более точно определять локализацию лимфатических узлов
Увеличенные лимфатические узлы могут находиться в воротах печени, селезенки, почек, вдоль поджелудочной железы (по ходу селезеночных сосудов), в брыжейке вдоль мезентериальных сосудов, вокруг чревного ствола Наиболее частая их локализация при увеличении пара- и ретроаортально, паракавально, ретрокрурально, а так же вокруг подвздошных артерий
Не увеличенными считаются лимфатические узлы до 1 см в диаметре, за исключением ретрокруральных – до 0,6 см До 10% пациентов при лимфомах и метастатическом поражении имеют нормальные по размерам лимфоузлы, поэтому нормальные размеры не исключают наличие патологии В то же время и увеличенные лимфатические узлы не всегда позволяют дифференцировать опухолевое, метастатическое и воспалительное их поражение
Метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов прежде всего опухолями мочеполовой системы Почечно-клеточный рак, опухоль Вильмса, нейробластома, карциномы шейки матки и злокачественные опухоли мошонки – наиболее частые причины метастатической лимфаденопатии забрюшинного пространства Ретрокруральные лимфоузлы часто поражаются при лимфоме
Продольное сканирование на уровне НПВ Увеличенные гипоэхогенные округлой формы лимфоузлы смещают НПВ вперед – метастатическая лимфаденопатия при опухоли Вильмса
Увеличенные лимфоузлы имеют низкую отражающую способность и кажутся, особенно при больших степенях увеличения, практически анэхогенными, что затрудняет их дифференциацию с кистами, особенно если это конгломерат узлов Однородная эхотекстура является причиной этого эффекта Исключение – нейробластома – дает гиперэхогенный эффект
Продольное сканирование через НПВ Увеличенные округлые анэхогенные структуры в воротах печени и ретрокавально с компрессией и деформацией НПВ
Поперечное сканирование на уровне чревного ствола Парааортальное увеличение лимфоузлов, распространяющееся в обе стороны латерально и вперед в ворота печени
Кальцинация в лимфоузлах или наличие в них жировой инфильтрации или дистрофии делают их отражающую способность большей При доброкачественных лимфаденопатиях продольный размер узла преобладает над поперечным – удлиненная форма Реактивная лимфаденопатия при туберкулезном, саркоидозном поражении, болезни Крона и иммунодефицитных состояниях
Болезнь Кастла – редкое заболевание манифистирующее гигантским увеличением отдельных лимфоузлов или их конгломератом Наибольшая степень увеличения лимфатических узлов при неходжкинской лимфоме Парааортальные лимфоузлы вовлекаются в процесс при неходжкинской лимфоме в 40%, а при ходжкинской в 25% случаев
Варианты увеличения лимфоузлов в забрюшинном пространстве: Отдельное увеличение Сливающаяся масса (конгломерат), распространяющаяся вперед от позвоночника с потерей четкости контура аорты Компрессия и смещение рядом лежащих органов
Вовлечение сосудистой стенки при лимфаденопатиях в патологический процесс крайне редко Парааортальное увеличение лимфоузлов приводит к нивелированию структур сосудистой стенки – симптом «силуэта» Поперечное сканирование через аорту и НПВ у пациента со СПИД Смещение вперед аорты (а) и НПВ (стрелка), увеличенными лимфоузлами .
Симптом «бутерброда» - высокое эхо от стенок мезентериальных сосудов накладывается на бедное эхо увеличенных лимфоузлов При поражении патологическим процессом лимфоузлы вокруг поджелудочной железы, печени, чревного ствола, в воротах селезенки и почек имеют те же варианты изменений, что и при поражении забрюшинных лимфоузлов
Поперечное сканирование через правую ветвь ВВ Лимфаденопатия в воротах печени и парааортально Депозиты в печень и реакция лимфоидной ткани ворот правой почки
Продольное сканирование через правую долю печени и правую почку Выпот в правой плевральной полости
Увеличенные лимфоузлы ворот печени могут быть причиной билиарной обструкции и гипертензии Часто доступны для чрезкожной пункции Дифференциальная диагностика забрюшинных лимфаденопатий с нейрофибромами и забрюшинным фиброзом – то же дают маленькое эхо т. к. так же обладают малой отражающей способностью
Дифференциальный диагноз между первичной и вторичной аденопатией, а также указать источник метастазирования невозможно Однако есть тенденции - метастазы почечно-клеточного рака и опухоли Вильмса вызывают лимфаденопатию паракавальных, парааортальных и ретроаортальных лимфоузлов на уровне почек
Нейробластома дает аденопатию на этом же уровне в форме «мантии», которая охватывает магистральные сосуды впереди и имеет тенденцию к распространению в контралатеральную сторону Метастазы опухолей яичка вызывают аденопатию на уровне ворот почек, а также дистально вокруг аорты до ретрокруральных групп лимфоузлов
Метастазы карцином шейки матки первично поражают тазовые лимфоузлы, позднее парааортальные Лимфомы очень часто поражают ретрокруральные лимфоузлы
Поперечное сканирование на уровне аорты у пациента с нейробластомой «Мантия» лимфаденопатии вокруг (в основном впереди) аорты (а)
