дифференциальная ультразвуковая диагностика миом матки Шарова Л.Е.
Доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, липомы и др.) являются одним из самых распространенных опухолевых процессов в матке, встречаются практически у каждой пятой женщины в возрасте после 30-40 лет. Истинная частота этих опухолей значительно выше, т.к. выявить эти опухоли на ранних стадиях развития при обычном гинекологическом исследовании, достаточно сложно.
По данным Я.В. Бохмана (1989), результаты гистологического исследования операционных препаратов больных с клиническим диагнозом «быстрорастущая миома матки» лишь в 61% случаев подтвердили истинный рост опухоли; в 18% случаев отмечался «ложный рост» за счет отека и некрозов, в 21% - предполагаемый рост опухоли симулировался другим заболеванием.
Возникновение и развитие лейомиом матки происходит за счет процессов гиперплазии и гипертрофии миометрия. Развитие миогенной гиперплазии происходит в отдельных участках матки, причем темп роста опухоли опережает темп гипертрофии миометрия. Источником гладкомышечных опухолей являются стенки артерий и вен и периваскулярные камбиальные элементы, способные дифференциироваться в гладкомышечные клетки. Развитие фиброзно-мышечных образований возникает из зон роста, образующихся вокруг этих сосудов, причем в зависимости от гистохимических особенностей выделяют два вида зон роста: активные (мышечные клетки содержат больше гликогена и рибонуклеидов) и малоактивные (не отличаются от миометрия вне узлов опухоли). В развитии опухоли выделяется 3 стадии: образование сосудисто-клеточных муфт и очагов пролиферации в межмышечных прослойках формирование опухолевых зачатков рост и созревание опухоли За счет сдавления элементов самого миометрия по мере роста опухоли вокруг нее образуется псевдокапсула (хорошо отграничивает опухоль от окружающих неизмененных тканей).
Рост лейомиом матки обычно наблюдается в репродуктивный период жизни женщины, к старости рост этих опухолей прекращается. Миоматозных узлов чаще бывает несколько. Они могут располагаться во всех отделах матки:субсерозно, интрамурально, субмукозно.
субмукозная интрамуральная субсерозная
Своеобразие строения миоматозных узлов различной локализации объясняется различными паренхиматозно-стромальными соотношениями в разных слоях миометрия. В наружном слое стромы больше по сравнению со внутренними слоями, поэтому нарастание стромы идет изнутри кнаружи.
1 –ая фаза менструального цикла
2 - ая фаза менструального цикла
УЗИ с применением ФФДП с окситоцином, повторное УЗИ проводилось после сублингвального приема окситоцина (5 ЕД), за 0,5 - 1 минуту до начала исследования (Российский патент на изобретение № 2126653, № 2185778) УЗИ ( до ФФДП) - плохо визуализируется М -эхо и контур задней стенки матки УЗИ (ФФДП) на фоне сокращения миометрия хорошо визуализируется М -эхо и контур задней стенки матки
занимают более половины объема полости матки форма правильная округлая контуры ровные имеется псевдокапсула (дает акустические феномены) изоэхогенны рядом расположенному миометрию (в постменопаузальном периоде – имеют повышенную эхогенность) соотношения паренхимы к строме 2:1, из-за повышенной активности ферментов имеется тенденция к быстрому росту опухоли расположены на широком основании имеется питающий сосуд в основании узла или по его периферии с высоким уровнем кровотока отмечается незначительное изменение формы узла при динамическом наблюдении, фазе МЦ
Субмукозные лейомиомы (возраст 37 лет)
Субмукозные лейомиомы (Эхо – ГСГ)
нет псевдокапсулы изоэхогенны рядом расположенному миометрию иногда имеют повышенную эхогенность вследствие спазма стенки матки в этом отделе отсутствию изменений в кровоснабжении при ЦДК и ЭД изменение формы, величины и положения при ДИ и ФФДП
Спастическое сокращение стенки матки
Спастическое сокращение стенки матки
Спастическое сокращение стенки матки
Возраст: от 21 до 50 лет Жалобы: на увеличение продолжительности менструаций, обильные менструации, кровомазанье в середине МЦ (цикл – ановуляторный) Гормоны: пролактин на 3 день МЦ составлял от 344 до 620 мМЕ/л ( n=120) Размер ЛУГ при УЗИ по длиннику от 26 до 4 мм, по поперечнику от 12 до 3 мм ЛУГ бывают одиночными (92%) и множественныеми (8%) Одиночные ЛУГ наблюдались в возрастной группе от 20 до 40 лет, множественные – чаще после 40 лет
ФФДП: 1. стенка матки; 2. ЛУГ в М-эхо (изменение формы участков гиперплазии под влиянием окситоцина) Признак n % Правильная округлая форма образования 235 92,16 Четкие контуры 246 96,47 Высокая эхогенность 255 100,0 Отсутствие псевдокапсулы и питающего сосуда по периферии 251 98,43 Отсутствие кровотока внутри образования 255 100,0 Отсутствие широкого основания или узкой ножки 235 92,16 Изменение формы и размеров образования в разные фазы МЦ, при ДН и ФФДП 255 100,0 Эндометрий соответствует фазе МЦ с обязательным влиянием другой фазы 255 100,0
УЗИ: одиночный, центрально расположенный ЛУГ в М-эхо (УЗ картина напоминает полип эндометрия) МРТ: полиповидное образование в ПМ не выявляется, эндометрий на Т1 ВИ и Т2 ВИ дает сильный однородный сигнал РДВ стенок полости матки (24 день МЦ): активная ЖКГ эндометрия, многорядное расположение ядер в клетках, митозы. Г-Э х 600
УЗИ: (ФФДП) : множественные ЛУГ в М - эхо, (УЗ картина напоминает полипы Э) ГС: «полиповидные» изменения Э в виде неравномерно утолщенных складок розового цвета от 4 до 15 мм УЗИ: через 3 месяца после приема КГТ, ЛУГ не видны Чувствительность 98%; специфичность 96%; совпадение диагнозов 94%
уплотнение и неоднородность структуры эндометрия участки фиброза разной величины и формы, преимущественно округлой мелкие кальцинаты от 1 до 3-4 мм в диаметре в эндометрии и прилежащих слоях миометрия, дающие тонкие акустические тени жидкость в полости матки синехии отсутствие изменчивости при ДН и ФФДП отсутствие кровообращения при ЦДК и ЭД
неравномерная толщина базального слоя эндометрия небольшие округлой формы гипоэхогенные структуры диаметром 1-2 мм в эндометрии и в прилежащих к базальному слою участках миометрия гиперэхогенные участки в эндометрии до 3 мм в диаметре «фестончатость» внутренних контуров эндометрия отсутствие акустических теней от эндометриоидных гетеротопий при ФФДП
занимают менее половины объема полости матки нет псевдокапсулы овальная форма четкое отграничение от окружающего эндометрия располагаются на широком основании или узкой «ножке», наличие сосудистой ножки чаще имеют гиперэхогенную структуру не имеют питающего сосуда по периферии нет изменение размеров в зависимости от фазы МЦ не наблюдается регресс образования в менопаузе нет изменения формы при ФФДП
Полипы эндометрия
Полипы эндометрия
утолщение эндометрия (с учетом возраста) прерывистый наружный контур М-эха повышенная эхогенность в 1 фазу МЦ неоднородная структура с мелкими ан- и гипоэхогенными кисточками (расширенные железы) васкуляризация эндометрия с ИР >0,43 Умеренная изменчивость в разные фазы МЦ, при ДН и ФФДП
Гиперплазии эндометрия
возраст 40-55 лет (перименопаузальный период) наличие жидкости в полости матки образование округлой или неправильной формы с неровными контурами на широком основании отсутствует псевдокапсула чаще более высокая эхогенность по сравнению с миометрием нечеткая граница между образованием и окружающим миометрием «хало» ( инвазия опухолевых клеток в миометрий) структура неоднородная (некрозы) неоваскуляризация в центре образования с низким уровнем кровотока при ЦДК и ЭД отсутствует изменение размеров образования в разные фазы МЦ рост образования при ДН отсутствие изменения формы (размера) при ФФДП
Полиповидная формы рака эндометрия
неоднородная структура эндометрия повышенная (сниженная) эхогенность нечеткая и неровная граница М-эха наличие гипо- и анэхогенных включе- ний различной формы и величины жидкость в полости матки гиперваскуляризация с ИР < 0.43 увеличение М-эха при ДИ отсутствие изменчивости при ФФДП
Инфильтративная форма рака эндометрия
интрамуральные миомы НМЦ (спастические сокращения миометрия) диффузные мышечные изменения аденомиоз артерио – венозные аномалии саркомы
форма правильная округлая контуры ровные имеется псевдокапсула (дает акустические феномены) изоэхогенны рядом расположенному миометрию соотношения паренхимы к строме 2:1, из-за повышенной активности ферментов имеется тенденция к быстрому росту опухоли имеется питающий сосуд с высоким уровнем кровотока по периферии (артерия), в средней трети узла – дилятированная вена отмечается незначительное изменение формы узла при ДН, фазе МЦ
МРТ, Т2 ВИ: лейомиома дает неоднородный гипоинтенсивный сигнал, хорошо видна псевдокапсула МСКТ: гиподенсный МУ на фоне контрастированного миометрия УЗИ: правильная округлая форма, ровные конуры, чаще гипоэхогенная однородная структура, наличие псевдокапсулы и питающих сосудов по периферии, изменение размеров и формы лейомиомы в разные фазы МЦ, при ДН и ФФДП
УЗИ: диффузный аденомиоз, М-эхо смещено кпереди по дуге большого радиуса; выраженные неравномерные (широкие и узкие) ан- и гиперэхогенные полосы (16-24), веерообразно расходящиеся по задней стенке матки Признак n % Увеличение толщины одной из стенок матки, чаще задней 51 100 Деформация М – эхо по дуге большого радиуса 50 98 Убывание процесса от центра к периферии 51 100 Зона повышенной эхогенности с нечеткими границами (нет псевдокапсулы) 49 96 Участки повышенной эхогенности округлой формы с нечеткими контурами 48 94 Кистовидные включения в базальном слое эндометрия 29 57 Ан- и гиперэхогенные полосы, начинающиеся от базального слоя эндометрия 51 100
у величением передне-заднего размера М (шаровидная форма) увеличения толщины одной из стенок М, чаще задней отношение толщины миометрия передней и задней стенки < 1.4 участки повышенной эхогенности округлой формы с нечеткими контурами (нет псевдокапсулы) округлой формы кистозные включений до 6 мм в диаметре кистозные полости 6 – 10 мм (реже до 30 мм), перед менструацией содержат мелкодисперстную взвесь в очаге – близкорасположенные полосы низкой эхогенности, ориентированные перпендикулярно к плоскости сканирования нет сосудов внутри аденомиозного очага при ЦДК более выраженное выявление всех вышеописанных признаков при проведении ФФДП
Задняя стенка толще, чем передняя – 100% Полость матки выгнута в сторону передней стенки по дуге небольшого радиуса – 100% Не визуализируется «соединительная зона» в миометрии задней стенки матки, в передней стенке – сохранена – 80% Эндометриодные гетеротопии располагаются перпендикулярно полости матки, имеют веретеновидную форму, постепенно уменьшаются, дистальная часть теряется в толще прилежащих отделов миометрия – 100% Количество очагов и их диаметр уменьшается от центра матки к периферии - 100% Высокая интенсивность сигнала от гетеротопий на Т2 ВИ и STIR ИП, изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ – 100% Вокруг гетеротопий - очаги фиброза – 100% Вены вокруг шейки матки и в параметрии не изменены – 80% ГС: точечные отверстия эндометриоидных ходов
Увеличение передне - заднего размера матки от 35 до 65 мм Увеличения толщины обеих стенок, передней чуть больше, чем задней М – эхо матки располагается почти центрально Наличие «образования» в миометрии без четких контуров и псевдокапсулы Отсутствие питающей артерии по контуру «образования» при ЦДК Дилатированные, местами четкообразно расширенные вены во всех отделах матки, включая базальный слой эндометрия с разнонаправленным кровотоком Уменьшение выраженности процесса от периферии к центру Умеренная изменчивость формы и расположения ДМИ в миометрии в зоне нарушенного кровообращения при ДН и ФФДП Выраженное ВРВ области шейки матки и параметрия УЗИ: М - эхо располагается центрально, видны равномерные, (24 - 48) широкие и узкие вертикальные ан- и гиперэхогенные полосы, начинающиеся от наружных отделов М, причем полосы от передней стенки накладываются на полосы от задней стенки
ГС: ВРВ в базальном слое эндометрия УЗИ: М шаровидной формы, ПЗ размер 49 мм, М - эхо располагается практически центрально, хорошо видны равномерные, (24 - 48) широкие и узкие вертикальные ан- и гиперэхогенные полосы, начинающиеся от наружных отделов М, причем полосы от передней стенки накладываются на полосы от задней стенки УЗИ: в базальном слое эндометрия выявляются ВРВ
УЗИ: (допплерография) – матка шаровидной формы (ПЗ размер 42 мм), М - эхо расположено почти центрально; дилатированные, местами четкообразно - расширенные сосуды с разнонаправленным кровотоком, вследствие формирования шунтов; ЦДК – кровоток в шунтирующих венах аркуатного сплетения
МРТ: STIR ИП – во все отделах матки включая базальный слой Э, выявляются ВРВ с гиперинтенсивным сигналом, часть - умеренно гипоинтенсивна, из-за различных скоростей кровотока (100%); ВРВ в параметрии и вокруг ШМ в виде гроздьев (99,98%)
УЗИ: передняя стенка больше задней, структура ее неоднородная, удовлетворительно видны неравномерные ан- и гиперэхогенные полосы (24 - 48), начинающиеся от наружных отделов М, причем полосы от передней стенки накладываются на заднюю стенку М МРТ: Т2 ВИ - зоны локального фиброза, слегка деформируют ПМ, дают неоднородный по интенсивности сигнал, по периферии – вены с высокой интенсивностью сигнала
УЗИ: М - шаровидной формы, передне - задний размер равен 69 мм, М – эхо располагается практически центрально, задняя стенка чуть толще, чем передняя, структура – неоднородная за счет ДМИ МРТ: STIR ИП – задняя стенка М, чуть более толстая, чем передняя; ПМ практически не деформирована; выраженные ДМИ, формирующие зоны фиброза, неоднородной структуры, без четких контуров (нет псевдокапсулы); дают сигнал средней интенсивности Чувствительность 98%; специфичность 96%; совпадение диагнозов 93%
МСКТ с в/в контрастированием: Выраженные ДМИ в миометрии. Зона диффузной неоднородности в миометрии, напоминающая МУ, но без псевдокапсулы МРТ, Т2 ВИ: 1 – ПМ, 2 - зона выраженных ДМИ, смещающая ПМ в сторону задней стенки; визуализируются единичные сосуды с высокой интенсивностью сигнала; варикозно-расширенные вены в параметрии УЗИ : М – эхо М умеренно деформировано, смещено в сторону задней стенки; передняя и задняя стенки матки со слабо выраженными многочисленными вертикальными широкими и узкими ан- и гипоэхогенными равномерными полосами, начинающимися от наружных отделов стенки матки
Увеличение размеров матки в основном за счет переднее – заднего (шаровидная форма) – 100% Умеренная асимметрия толщины передней и задней стенок матки, причем передняя стенка чаще толще, чем задняя – 100% Полость матки деформирована, смещена к задней стенке по дуге небольшого радиуса – 1 3,3% В толще передней стенки визуализируется гиподенсная зона неправильной округлой формы с умеренно нечеткими контурами, без псевдокапсулы – 1 3/3 % На фоне контрастированной паренхимы – гиподенсные участки (0,5см), сопоставимые по денситометрическим показателям с эндометрием – 13,3% Определяются расширенные извитые вены в параметрии – 100% В венах параметрия выявляются флеболиты – 57,8% Чувствительность 72%; специфичность - 53%; совпадение диагнозов – 47 %
УЗИ: ДМИ в миометрии; создается впечатление, деформации Э растущим МУ УЗИ: (ФФДП) изменение формы и размеров « миоматозного узла » Признак n % «Образование» в миометрии 504 100 Отсутствие псевдокапсулы 504 100 Гиперэхогенно (изоэхогенно)к рядом расположенному миометрию 504 100 Отсутствие изменений в кровоснабжении при ЦДК и ЭД 501 99 Изменение формы, величины и положения «образования» при ФФДП 504 100 Проявления признаков НМЦ в эндометрии и яичниках 504 100
Заболевания УЗ – признаки Интрамуральная лейомиома матки (МУ) Аденомиоз ВРВ миометрия «кистовидные» образования в матке питающие сосуды лейомиомы гетеротопии маточные вены локализация «кистовидных» структур по периферии миоматозного узла в базальном слое эндометрия в наружных отделах стенки матки изменение количества «кистовидных» структур уменьшается от периферии к центру МУ уменьшается от центра к периферии уменьшается от периферии к полости матки форма «кистовидных» структур округлая, удлиненная округлая, овальная округлая, удлиненная число «кистовидных» структур немного 4 - 6 много 8 - 12 очень много 12 - 24 кровоток в «кистовидн.» структурах при ЦДК выражен умеренно не определяется ярко выражен расположение М – эха матки обычное смещено к передней стенке матки центральное количество верт.полос немного (8 - 12) много (16 - 24) очень много (24 - 48) характеристика вертикальных полос широкие равномерные широкие и узкие неравномерные широкие и узкие равномерные «веерообразное» наложение полос на весь миоматозный узел на заднюю стенку матки на переднюю и заднюю стенку М УЗ - изображение полос выражено выражено слабо выражено
неправильная форма образования большие размеры образования неоднородная структура образования за счет крупных сосудов (в В-режиме) выраженная васкуляризация образования при ЦДК и ЭД (ИР>0,43) быстрый рост образования при ДИ изменение формы образования при ФФДП отсутствие свободной жидкости в малом тазу
многокамерное образование в миометрии четкие контуры нет псевдокапсулы деформирует полость матки нет питающего сосуда по периферии турбулентный характер кровотока при ЦДК и ЭД нет роста образования при ДИ нет динамики при ФФДП
дольчатое строения миометрия отсутствие псевдокапсулы повышеная эхогенность ткани образования неоднородная структура образования с участками кистозной дегенерации отсутствует изображение полости матки и эндометрия выявляются зоны неоваскуляризации в узле, с низкорезистентным кровотоком в опухолевых артериях при ЦДК (ИР<4,3) быстрый рост образования при ДИ нет динамики при ФФДП
субсерозные миомы эндометриоидные кисты межсвязочные фибромы быстрорастущие миомы позадишеечный эндометриоз
форма правильная округлая расположены на широком основании или узкой ножке (могут находиться на расстоянии от ребра матки, однако сохраняют округлую форму) контуры ровные имеется псевдокапсула (дает выраженные акустические феномены) имеется питающий сосуд с низким уровнем кровотока по периферии узла структура неоднородная, особенно в больших ( или «старых») узлах в центре образования м.б. участки дегенерации, гиалиноза, обызвествления (дают акустические феномены) соотношение паренхимы к строме 1:3 (преобладает соединительная ткань) в связи с чем отмечается медленный рост опухоли отмечается незначительное изменение формы узла при ДН, фазе МЦ
располагаются на расстоянии от матки неправильная форма образования мультицентричность строения васкуляризация в центре образования при ЦДК и ЭД нет быстрого роста образования при ДИ нет измененией формы образования при ДИ изменение формы образования при ФФДП
располагается в проекции перешейка по задней стенке четкие контуры неправильная форма образования отсутствие капсулы неоднородная преимущественно гипоэхогенная структура во П фазе МЦ содержат гиперэхогенную взвесь перед менструацией отсутствует кровоток в образовании при ЦД и ЭД не меняет свою формы при ДИ и ФФДП
функциональные кисты воспалительные процессы доброкачественные опухоли эндометриоз злокачественные опухоли прочие заболевания
интимно связаны с маткой ( спайки) имеют капсулу имеют умеренно гипоэхогенную структуру во П фазе МЦ могут содержать гиперэхогенную взвесь перед менструацией может определяться эффект дистального усиления отсутсвие кровотока внутри образования при ЦДК и ЭД с наличием его по периферии образования стабильность формы и размеров при проведении ДИ и ФФДП
Bene diagnoscitur - Bene curatur
