Подготовила Фандо И.С.
Среди вирусных инфекций герпес занимает одно из ведущих мест в силу повсеместного распространения вирусов, многообразия проявлений, хронического течения, а также различных путей передачи вирусов. Герпес входит в число наиболее распространенных и плохо контролируемых инфекций человека. Название семейства вирусов герпеса происходит от греческого слова «herpein» — ползти, расползаться.
В настоящее время в семействе Herpesviridae сформированы 3 подсемейства: Alphaherpesvirinae, Bethaherpesvirinae, Gammaherpesvirinae. Вирусы подсемейства Alphaherpesvirinae характеризуются коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур. К ним относятся: Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ- I) ; Вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ- II) ; Вирус герпеса 3 типа — вирус varicella zoster.
Герпесвирусы имеют ряд общих признаков, главными из которых являются строение вириона (структурно зрелой вирусной частицы в окружающей среде), структура молекулы ДНК. Вирионы герпесвирусов представляют собой довольно крупные (для вирусов) частицы (150-200 нм в диаметре) и состоят из нуклеокапсида и наружной оболочки (суперкапсида). Нуклеокапсид (или сердцевина) герпесвирусов организован по типу кубической симметрии и всегда состоит из 162 «кирпичиков» — капсомеров. Суперкапсид пронизывают гликопротеиновые шипы, образованные белками ядерной мембраны и необходимые для прикрепления и проникновения вирусов в клетку хозяина. Между нуклеокапсидом (сердцевиной) и суперкапсидом (внешней оболочкой) расположен покровный слой-тегмент, содержащий белки, необходимые для начала воспроизводства новых вирусов. Геном представлен двухнитевой молекулой ДНК, содержащей короткий (18%) и длинный (82%) компоненты.
Вирус простого герпеса первого типа ( Herpes simplex virus-1, HSV - 1) Вызывает чаще поражение кожи, слизистых оболочек, глаз и нервной системы. Вирус простого герпеса второго типа( Herpes simplex virus-2, HSV-2) Вызывает поражение половых органов.
Типоспецифические антигены представлены гликопротеинами капсида, на основе которых и выделяют два типа вирусов: HSV-1 и HSV-2. Группоспецифические антигены представлены нуклеопротеидами.
Основной чертой вирусов является то, что они могут размножаться, только паразитируя в клетках зараженного организма. Все вирусы, и герпесвирусы в том числе, не обладают собственным аппаратом для синтеза органических молекул, поэтому для самовоспроизведения они используют ресурсы клетки хозяина. Проникновение вируса герпеса в клетку, происходит путем взаимодействия вируса с рецепторами на мембране клетки.Соединяясь с рецептором, вирус герпеса теряет часть своих оболочек и уже в таком виде двигается в клетке, цель его передвижения — ядро клетки. На мембране ядра герпесвирус полностью «раздевается», оставляя снаружи ядра еще одну оболочку. В ядре происходит собственно размножение вируса — репликация ДНК. Вирус как бы заставляет клетку хозяина работать на себя, т.е. участвовать в образовании новых вирусов. Одна клетка дает несколько миллионов вирусов. После сборки новых ДНК происходит синтез оболочек вируса — тегмента и суперкапсида. Для их построения вирус использует мембрану ядра пораженной клетки, нарушая ее целостность. Из — за повреждений клетка наполняется жидкостью и вскоре гибнет.
Культивирование. Вирус простого герпеса (ВПГ) культивируют в куриных эмбрионах,культурах клеток и организме лабораторных животных. На хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов вирус образует мелкие белые плотные узелки-бляшки; в зараженных культурах.Вызывает цитопатический эффект: образование гигантских многоядерных клеток с внутриядерными включениями. Резистентность. Вирус может выживать на поверхности предметов при комнатной температуре в течение нескольких часов, чувствителен к УФ-лучам, обычным дезинфицирующим средствам,жирорастворителям, термолабилен.
Эпидемиология. Источником герпетической инфекции являются люди, инфицированные ВПГ как при манифестной, так и при латентной инфекции (вирусоносители). При манифестной форме вирус обнаруживается в биологических жидкостях в период вирусемии. При латентной форме ВПГ также может присутствовать в биологических материалах, но в меньшем количестве. Механизм передачи герпетической инфекции: перкутанный, вертикальный (от матери к плоду), аэрозольный, половой, трансплантационный, трансфузионный.
Герпес негативно влияет на иммунитет и становится одним из активаторов вируса иммунодефицита. В то же время, ослабление иммунитета, связанное с заболеванием ВИЧ-инфекцией, влечёт за собой острое проявление герпеса. Образуется порочный круг. На фоне иммунодефицита рецидивы герпеса становятся чаще и тяжелее
Различают первичный и рецидивирующий простой герпес. Первичная инфекция. Везикула —проявление простого герпеса с дегенерацией эпителиальных клеток. Основу везикулы составляют многоядерные клетки. Пораженные ядра клеток содержат эозинофильные включения. Верхушка везикулы через некоторое время вскрывается, и формируется язвочка, которая вскоре покрывается струпом с образованием корочки с последующим заживлением. Минуя входные ворота эпителия, вирусы проходят через чувствительные нервные окончания с дальнейшим передвижением нуклеокапсидов вдоль аксона к телу нейрона в чувствительных ганглиях. Репродукция вируса в нейроне заканчивается его гибелью. Некоторые вирусы герпеса, достигая ганглионарных клеток, способны приводить к развитию латентной инфекции, при которой нейроны не гибнут, но содержат в себе вирусный геном. Большинство людей (70-90 %) являются пожизненными носителями вируса, который сохраняется в ганглиях, вызывая в нейронах латентную персистирующую инфекцию. Латентная инфекция чувствительных нейронов является характерной особенностью нейротропных герпесвирусов ВПГ. В латентно инфицированных нейронах около 1 % клеток в пораженном ганглии несет вирусный геном.
Обычно появлению герпетических высыпаний предшествуют продромальные симптомы (жжение, зуд, покалывание и другие ощущения в области пораженного участка), затем на губах или половых органах появляются высыпания, которые быстро проходят следующие стадии развития: папула → пузырек → язва → корочка. Высыпания у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции характеризуются более тяжелым течением, у них выше риск диссеминации вируса, чаще наблюдается рефрактерность к терапии и чаще встречается резистентность вируса к ацикловиру. При герпесе полости рта затрудняется прием пищи. Повышается температура тела, появляется недомогание. В случае генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных поражения могут быть распространенными и локализоваться не только в области половые органы, но и область прямой кишки. Помимо зуда и боли, генитальный герпес может сопровождаться лихорадкой, увеличением лимфатических узлов в паху и появлением симптомов крестцовой нейропатии (поражения нервов). При СПИДе на месте везикул (пузырьковых высыпаний) образуются язвочки больших размеров. Заживление таких поражений проходит медленно и болезненно.
Особенную опасность представляет тяжело протекающий генерализированный простой герпес. Часто он поражает внутренние органы и системы (надпочечники, печень, центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт). В качестве внешних проявлений – хаотично располагающиеся везикулы, на местах которых появляются большие, плохо заживающие язвы. Особенно часто подобные поражения можно наблюдать на лице больного. Выделяют висцеральную и диссеминированную формы генерализованного ПГ. При висцеральной форме имеет место поражение одного органа или системы. Возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, гепатит, пневмония и т.п. Описана возможность проникновения ВПГ в мозг гематогенным или ретроаксональным, из ганглиев нервов, путями. Не исключается первичное размножение вирусов в ганглиях с последующим распространением в мозг, или непосредственно в клетках мозговой ткани (глиальных, нейрональных). Диссеминированная форма ПГ, встречающаяся только у лиц с тяжелой иммуносупрессией.Относится к СПИД-индикаторным болезням. Течение ее укладывается в клинику вирусного сепсиса — поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Развиваются тяжелый гепатит, тяжелый диффузный менингоэнцефалит, бронхопневмония, кератоконъюнктивит, синдром ДВС. Во всех пораженных органах -обширные некрозы, геморрагические поражения. Летальность составляет 80%.
Видны поверхностные язвы с четкими контурами и белые вдавленные рубцы. Заболевание вызвано устойчивым к ацикловиру штаммом вируса простого герпеса типа I. Герпес на фоне иммунодефицита: генерализованный герпес. У больного — лимфосаркома. Все тело усеяно эрозиями, язвами и везикулами. Элементы сыпи некротизированы и покрыты кровянистыми корками. Подобные высыпания обычно сочетаются с герпетической пневмонией, гепатитом или энцефалитом.
Следует отметить, что выраженность клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных зависит от величины снижения числа CD4 — лимфоцитов. То есть эрозивноязвенные дефекты, сопровождающиеся болезненностью, поражение сразу нескольких анатомических зон, частота рецидивов от 7 до 12 раз в год — при постом герпесе, множественные пузыри на фоне выраженной отечности наблюдались у больных с количеством CD4 — лимфоцитов менее 0,500х109/л.
Диагноз устанавливается на основании типичного внешнего вида высыпаний. При атипичных высыпаниях или высыпаниях, плохо поддающихся терапии, диагноз следует подтвердить с помощью исследования содержимого пузырьков или отделяемого язв: из полученного материала выделяют культуру вируса, проводят анализ на антиген вируса простого герпеса и/или готовят мазки по Тцанку. Чувствительность исследования по Тцанку составляет 60–80%; посевы, метод прямой флюоресценции и ПЦР на вирус простого герпеса более чувствительны. Для выявления резистентности к ацикловиру необходимо выделить культуру вируса и исследовать вирус на чувствительность к препаратам.
Ацикловир Острый (первич- ный) 400 мг 3 раза в сутки в течение 7– 10 дней Рецидив 400 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней Супрессивная терапия 400–800 мг 2 раза в сутки Фамцикловир Острый(первичный) 250 мг 3 раза в сутки в течение 7– 10 дней Рецидив 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней Супрессивная терапия 500 мг 2 раза в сутки Валацикловир Острый(первичный) 1 г 2 раза в сутки в течение 7–10 дней Рецидив 1 г 2 раза в сутки в течение 5–10 дней Супрессивная терапия 500 мг 2 раза в сутки
Тяжелое течение: ацикловир 5 мг/кг в/в каждые 8 часов до начала заживления, затем применять ацикловир внутрь (в режиме приема,указанном выше) до полного заживления высыпаний. Инфекция ВПГ, резистентным к ацикловиру: фоскарнет 40 мг/кг каждые 8 часов до заживления высыпаний или аппликации 1% геля цидофовира 1 раз в сутки в течение 5 дней (препарат готовится в аптеке). Тяжелая герпетическая инфекция с развитием пневмонита, эзофагита, гепатита или диссеминированная форма: ацикловир 5–10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2–7 дней или до улучшения состояния,далее переходят на прием валацикловира в дозе 1 г внутрь 2 раза в сутки; общая длительность курса лечения — не менее 10 дней, затем пероральный прием фамцикловира, ацикловира или валацикловира. Энцефалит: ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 14–21 дня. Герпетический кератит: трифлуридин по 1 капле каждые 2 часа до 9 раз в сутки не более 21 дня.
СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ Показания: 6 и более рецидивов в течение года; Альтернативная тактика — лечить каждый эпизод. Схемы супрессивной терапии : ацикловир 800 мг 2 раза в сутки; фамцикловир 500 мг 2 раза в сутки; валацикловир 1,0 г 1 раз в сутки.
ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Раннее начало лечения уменьшает продолжительность периода высыпаний на коже и слизистых, снижает выраженность общих симптомов и уменьшает выделение вируса ; лечение не снижает вероятность рецидивов. В случае устойчивой к лечению герпетической инфекции у ВИЧ- инфицированного пациента следует заподозрить резистентность к ацикловиру. Штаммы, резистентные к ацикловиру, устойчивы также к фамцикловиру, валацикловиру и, как правило, к ганцикловиру. В этом случае назначают цидофовир местно, или фоскарнет в/в, или трифлуридин (Вироптик, 1% раствор) местно. Сообщалось о случаях появления герпетических эрозивных высыпаний в области половых органов на фоне восстановления иммунитета.
Благодарю за внимание!
