Пульпа зуба обильно васкуляризированная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке зуба пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности и режущего края - рога пульпы.
В состав аморфного вещества пульпы входит большое количество глюкозоаминогликанов, среди которых следует выделить гиалуроновую и хондроэтинсерную кислоты. С их наличием связаны все основные свойства аморфного вещества, в частности, его вязкость и проницаемость. Волокнистые структуры : коллагеновые и ретикулиновые волокна. Эластические волокна имеются в стенках сосудов.
Корневая пульпа отличается от коронковой большим содержанием и более плотным расположением коллагеновых волокон, собирающихся здесь в пучки.
В наружном слое пульпы, который прилегает к дентину, располагаются клетки вытянутой формы с резко базофильной цитоплазмой - одонтобласты. Они лежат в несколько рядов. Имеют отросток: периферический, проникающий в дентинные канальцы; соседние одонтобласты связаны межклеточными соединениями (щелевыми, плотными и десмосомами).
В корневой пульпе плотность расположения одонтобластов ниже; причем вблизи коронки они имеют веретенообразную форму и по мере удаления от нее - кубическую или уплощенную. В одонтобластах обнаружена высокая активность окислительно-восстановительных ферментных систем (сукцинат, лактат и изоцитратдегидрогеназа и др.). Активность ферментов особенно высока в период дентиногенеза. В цитоплазме выявлена щелочная фосфатаза, установлено наличие кальция, фосфора и калия.
Фибробласты являются наиболее многочисленными клетками пульпы. Они имеют отростчатую форму. Функция их состоит в выработке и поддержании необходимого состава межклеточного вещества соединительной ткани пульпы.
Ультраструктурные признаки высокой синтетической активности клеток свойственны фибробластам зубов молодых людей. С возрастом увеличивается доля клеток с низкой синтетической активностью.
Макрофаги пульпы крупные овальные, веретеновидные или отростчатые клетки. обеспечивают обновление пульпы, участвуя в захвате и переваривании погибших клеток и компонентов межклеточного вещества. при воспалении фагоцируют микроорганизмы и взаимодействуют с клетками других типов, участвуя в развитии иммунных реакций. макрофаги особенно многочисленны в пульпе зубов молодых людей. располагаются преимущественно в центральных участках пульпы.
Дендритные клетки различной формы с большим количеством отростков являются антиген-представляющими клетками, и их функция заключается в поглощении различных антигенов преобладают в периферических отделах пульпы, располагаясь вдоль сосудов, около одонтобластов и субодонтобластическом слое. в наибольшем количестве они сосредоточены в коронке в рогах пульпы. по способности индуцировать пролиферацию Т-лимфоцитов они намного превосходят макрофаги их содержание невелико после рождения и увеличивается по мере созревания пульпы
Лимфоциты присутствуют в нормальной пульпе в небольшом количестве, преимущественно в периферических участках, но их содержание резко возрастает при воспалении. Тучные клетки располагаются периваскулярно, преимущественно в коронковой пульпе и характеризуются присутствием в цитоплазме гранул гепарина, гистамина, эозинофильного хемотаксического фактора и лейкотриена С. На внешней мембране клеток находятся рецепторы IgE. Вопрос о присутствии тучных клеток в интактной пульпе зуба взрослого человека является предметом дискуссии.
Малодифференцированные клетки расположены преимущественно в субодонтобластическом слое, характеризуются базофильной отростчатой цитоплазмой. могут давать начало одонтобластам. содержание этих клеток с возрастом падает, что, вероятно, обуславливает снижение способности пульпы к регенерации.
Пульпа имеет три нерезко разграниченных слоя: 1)периферический слой 2)промежуточный слой (субодонтобластический) 3) центральный слой
1) периферический слой образован одонтобластами в 1-8 рядов клеток, прилежащих к предентину. Они связаны межклеточными соединениями, между ними проникают петли капилляров. Нервные волокна вместе с отростками одонтобластов направляются в дентинные трубочки;
2)промежуточный слой (субодонтобластический) развит только в коронковой пульпе. Различают: а) наружную зону и б) внутреннюю зону;
Наружная зона содержит многочисленные отростки клеток, тела которых располагаются во внутренней зоне. Здесь имеется сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) и капилляры. Традиционно именуется бесклеточной; Внутренняя (клеточная) зона содержит фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, преодонтобласты, капилляры, миелиновые, безмиелиновые волокна.
3) центральный слой представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.
Сосуды и нервы пульпы. В апикальное отверстие входят 2-3 артериолы Д=50-150 мкм. В 50% зубов имеются также 1-2, реже 3-4 дополнительные мелкие артериолы, проникающие через добавочные отверстия. В корневом канале артериолы дают ветви к слою одонтобластов. Капилляры Д=8-12 мкм выявляются во слоях пульпы (субодонтобластичсское капиллярное сплетение), откуда каппилярные петли проникают в слой одонтобластов. Кровь из пульпарного капиллярного сплетения через посткапилляры оттекает в венулы, следующие по ходу артерий. В пульпе имеются артериоло-венулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока.
Лимфатические капилляры начинаются в периферическом и промежуточном слоях. Из них лимфа оттекает в мелкие лимфатические сосуды, сообщающиеся друг с другом. В апикальное отверстие корня входят пучки нервных волокон - миелиновых и безмиелиновых, вместе с сосудами, образуя сосудисто-нервный пучок.
Принципы эндодонтического лечения.
Эндодонтическое лечение - механическая обработка и придание определенной формы корневым каналам с помощью специальных эндодонтических инструментов, медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов пломбировочными материалами. Цель эндодонтического лечения - обтурация корневого канала, предотвращающая инфицирование и возникновение патологии в тканях пародонта.
Для определения длины корневого канала по рентгенограмме очень важно знать анатомическое строение верхушки корня. На расстоянии 0.5-1 мм от сужения корневого канала и таком же расстоянии от рентгенологической верхушки обычно открывается верхушечное отверстие корневого канала. Апикальная часть корневого канала, как правило, располагается под некоторым углом к магистральному каналу.
Существуют разные варианты строения корневых каналов. Выделяют 4 типа каналов в однокорневых зубах: к I типу относятся зубы, которые имеют один корневой канал на всем протяжении до верхушки корня; ко II типу относятся зубы, имеющие два корневых канала, которые в области верхушки корня соединяются и заканчиваются одним корневым каналом;
к III типу относятся зубы, которые имеют два корневых канала на всем его протяжении и открываются двумя отдельными верхушечными отверстиями; к IV типу относятся зубы, которые имеют один корневой канал, заканчивающийся в апикальной части корня двумя самостоятельными каналами (с двумя апикальными отверстиями).
Эндодонтический инструментарий. Основой успеха эндодонтического лечения является: удаление инфицированных тканей, создание благоприятной формы корневого канала и последующая его обтурация до уровня физиологического апекса. В связи с этим большое значение приобретают эндодонтические инструменты, хорошее качество которых и знание методики их применения гарантируют успех эндодонтических манипуляций.
В настоящее время используется особая SCS или "порошковая" хромо-никелевая сталь, изготовленная по технологии мелкодисперсного распыления в глубоком вакууме. Подобная обработка придает SCS стали гомогенную структуру, свободную от включений микропузырьков воздуха. Такой сплав имеет высокую прочность на излом и высокую гибкость, что имеет первостепенное значение для качественной обработки корневого канала.
Современные эндодонтические инструменты по назначению можно раз делить следующим образом: 1. Для расширения устьев каналов. 2. Для прохождения корневого канала 3. Для расширения корневого канала. 4. Для определения размера канала. 5. Для пломбирования корневого канала. 6. Для удаления пульпы и путридных масс.
1. К инструментам для расширения устьевой части канала относят дриль " Gates Glidden", дриль " Largo", дриль " Orfice Opener", дриль " Beutelrock drill reamer B 1 ".
2. Инструменты для прохождения корневого канала - дрили ("reamer"). Для них характерным является гибкость и высокая режущая способность граней инструмента. Это в значительной степени обусловлено удлиненным шагом режущих граней.
для изготовления всех размеров этого типа инструмента применяется SGS порошковая сталь с треугольным поперечным сечением.
K-Flexoreamer обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением шага спирали К-Reamer forside применяется для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта.
3. Инструменты для расширения корневого канала. K-file-бурав Керра.
для изготовления K-file от 06 до 25 размеров используют гибкую SCS сталь, полученную по аэрокосмической технологии. для повышения устойчивости к переломам используют сталь квадратного сечения. такой профиль обеспечивает повышенную, по сравнению с треугольным сечением, прочность, что обеспечивает оптимальную устойчивость к переломам при максимальной гибкости. распределение рабочей нагрузки на 4 грани сокращает опасность "раскручивания". конусообразная нережущая вершина инструмента размера с 06 до 60 скользит вдоль всех изгибов каналов, сокращая опасность перфорации.
K-FlexoFile и Flexicut file гибкий каналорасширитель применяется для расширения тонких и сильно искривленных каналов.
Headstrem-file - бурав Хедстрема предназначен для выравнивания стенок корневого канала
Для изготовления H-file применяется сталь круглого сечения, на которую наносится винтообразная нарезка. Тонкие инструменты должны иметь повышенную механическую прочность и легко проникать в узкие и сильно изогнутые корневые каналы. Поэтому бурав типа Headstrem file от 08 до 15 размеров производится из гибкой SCS стали. Режущие грани вдоль всей поверхности инструмента уплощены, по сравнению с инструментами больших размеров, для сокращения нагрузки на стержень инструмента, что повышает его устойчивость на излом. Ближе к вершине инструмента нарезка становится более частой.
4. Инструменты для определения размера канала. • глубиномер круглый. • корневая игла для ватных турунд. • корневая игла Миллера.
5. Инструменты для пломбирования канала. Каналонаполнителъ "Lentulo " применяется для обтурации корневых каналов пастами и цементами. Для изготовления каналонаполнителей применяется нержавеющая пружинная сталь круглого сечения. Спредер - инструмент для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Плаггер - ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах. Используется также для обеспечения полной адаптации основного гуттаперчевого штифта при латеральной конденсации.
Методики механической обработки и пломбирования корневых каналов зубов. 1. Step-Back, снизу вверх, от меньшего размера к большему, апикально- корональный. 2. Crown-Down, от устья канала до верхушки, от большего размера к меньшему, от устья канала до верхушки, коронально-апикальный.
1. Step-Back
2.Crown-Down
Пломбирование корневого канала. Для пломбирования корневых каналов в настоящее время имеется широкий выбор материалов. Отдается предпочтение материалам, содержащим гидроксид кальция как при лечении зубов по поводу пульпита, так и периодонтита. Это материалы различных фирм: Эвгедент (Россия), Сиалапекс (KERR), Каласепт (Скания дентал), Кальцикур (VOCO). В настоящее время еще используются в практике эвгенаты с дексаметазоном и параформальдегидом. Это Эндометазон (Септодонт), Канасон (VOCO). Материалы на основе эпоксидной смолы используются, в основном, как вспомогательные при пломбировании гуттаперчевыми штифтами или с Термафилами. Это такие материалы, как Термафил, АН-26 Дентсплай, АН+ Дентсплай. В некоторых случаях, когда, несмотря на все старания врача, не удается полностью удалить корневую пульпу (только при пульпите и фиброзном периодонтите) могут использоваться корневые материалы, специально пред-назначенные для пломбирования каналов в этом случае. Это Мумифинт ("РД") Паста, Эстезон, Форфенан, Крезо-паста (Септодонт). Они содержат мумификатор и стероидный противовоспалительный препарат.
